Abstract

Objectivo

Para comparar os planos de uso de terapia de arco modulada-volumétrico (VMAT) com convencional janela deslizante radioterapia de intensidade modulada (IMRT c-) para tratar câncer de esôfago torácico superior ( CE).

Métodos

foram identificados conjuntos de dados de TC de 11 pacientes com superior torácica CE. Quatro plantas foram gerados para cada paciente: C-IMRT com 5 campos (5f) e VMAT com um único arco (1A), dois arcos (2a), ou três arcos (3A). As doses prescritas foram 64 Gy /32 F para o tumor primário (PTV64). Os dados do histograma dose-volume, o número de unidades de monitorização (MUs) eo tempo de tratamento (TT) para os diferentes planos foram comparados.

Resultados

Todos os planos gerado distribuições de dose semelhantes para PTVs e órgãos de risco (remos), exceto que os planos 2A- e 3A-VMAT produziu um índice de conformidade significativamente mais elevada (CI) do que o plano c-IMRT. O CI da PTV64 foi melhorada através do aumento do número de arcos nos planos VMAT. A dose da medula espinhal máximo e o volume de riscos planejamento da dose da medula espinhal para as duas técnicas foram semelhantes. Os planos 2A- e 3A-VMAT rendeu significa menor doses de pulmão e coração V

50 valores que o c-IMRT. O V

20 e V

30 para os pulmões em todos os planos de VMAT foram menores do que aqueles no plano C-IMRT, à custa do aumento da v

5, V

10 e V

13. O plano VMAT resultou em reduções significativas em Mus e TT.

Conclusão

O plano 2A-VMAT apareceu para poupar os pulmões de irradiação em dose moderada de forma mais eficaz de todos os planos, em detrimento da o aumento do volume de irradiação de baixa dose, e também reduziu significativamente o número de UMs necessário e o TT. O CI da PTVs e os remos foi melhorada através do aumento do arco-número de 1 a 2; No entanto, nenhuma melhoria significativa foi observada usando a 3A-VMAT, excepto para um aumento na TT

citação:. Zhang W-Z, Zhai T-T, Lu J-Y, Chen J-Z, Chen Z-J, Li D-R, et al. (2015) Volumétrica Modulada Arc Terapia vs. c-IMRT para o Tratamento de Alta Thoracic câncer de esôfago. PLoS ONE 10 (3): e0121385. doi: 10.1371 /journal.pone.0121385

Recebido: 03 de novembro de 2014; Aceito: 31 de janeiro de 2015; Publicação: 27 de março de 2015

Direitos de autor: © 2015 Zhang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento: o apoio foi prestado pelo Projeto Ciência e Tecnologia Planejamento de Shantou:. 2012-165-131, por CZC; Shantou University Medical College Clinical Research Enhancement Initivitate: 201.424, para CZC. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer de esôfago (CE) é uma das doenças malignas mais comuns na China, com uma incidência bruta e mortalidade de 19,24 e 15,39 por 100.000 habitantes, respectivamente. As opções de tratamento para pacientes com câncer do esôfago torácico metastático não-distal incluem fracionada radioterapia externa feixe (EBRT) ou cirurgia (por si só ou combinado com radioterapia), com ou sem quimioterapia. Mais de 60% dos pacientes são diagnosticados em fases localmente avançados que não podem ser totalmente ressecados. Assim, a radioterapia (RT) tornou-se o método de tratamento importante, especialmente para torácica superior CE. No entanto, o planeamento do tratamento de RT do CE torácica superior é relativamente difícil, porque estes tumores são muitas vezes localizado profundamente dentro do tórax, a qual é adjacente a vários órgãos críticos incluindo a medula espinhal, os pulmões e a traqueia. dosagem inadequado pode resultar em qualquer recorrência da doença ou toxicidade grave. Assim, é importante para investigar novas técnicas de aplicação de radiação para melhorar a cobertura da dose deste tumor e tecidos normais de reposição.

convencional a terapia de radiação de intensidade modulada (IMRT-c) pode ser utilizado para fornecer uma cobertura superior do volume alvo planeamento (VPT) em comparação com a terapia tridimensional conformada radiação (3DCRT) [1-3]. Muitos estudos clínicos têm rendido bons resultados de dosimetria e os resultados do tratamento de pacientes, utilizando IMRT. VMAT é uma nova forma de IMRT em que o tratamento de radiação é entregue durante a rotação pórtico com movimento dinâmico multi-folha colimador (MLC), taxas variáveis ​​de dose (DR) e modulação de velocidade pórtico. Muitos estudos têm mostrado que VMAT pode produzir planos dosimetrically equivalentes a IMRT para cânceres localizados centralmente, como câncer de próstata, câncer de colo uterino e câncer de cabeça e pescoço [4-6] .VMAT também requer um tempo mais curto de tratamento (TT) e menos unidades de monitoramento (MUs) do que IMRT, ultrapassando assim os inconvenientes principais de IMRT. Um tempo de tratamento mais curto pode tornar o paciente se sente mais confortável e reduzir os erros de movimento durante o parto tratamento. Diminuindo a quantidade de MUs usado poderia reduzir a irradiação indesejável de tecido normal e minimizar o risco de cancro secundário.

Em um estudo realizado por Benthuysen, o uso de VMAT rendeu cobertura tumor equivalente e proteção para órgãos de risco (remos) e PTV como a utilização de IMRT, reduzindo o MUs e TTs exigida em câncer de esôfago distal [7]. No entanto, nenhum dos relatórios publicados anteriormente, exceto o estudo citado pelo Liyin [8], têm abordado estas questões para superior torácica CE.

O objetivo deste estudo piloto foi avaliar a viabilidade do uso VMAT para torácica CE e formular um projeto de plano ideal para esta técnica comparando a cobertura do tumor, poupando OAR, MUs e TTs para VMAT e planos c-IMRT. O efeito do número de arco sobre a distribuição de dose nos planos VMAT também foi analisada.

Materiais e Métodos

Pacientes

conjuntos de dados CT foram identificados por 11 pacientes (8 homens e 3 fêmeas), que haviam confirmado patologicamente carcinomas de células escamosas do esôfago torácico superior e submetidos à radioterapia radical no Hospital do Câncer da Universidade de Shantou, em 2008. Este estudo retrospectivo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Tumor Universidade Shantou Medical College. Todos os participantes fornecer seu consentimento informado por escrito para participar neste estudo. Os comprimentos das lesões tumorais variaram de 4,5 a 10,5 cm, com uma mediana de 6,0 cm e uma média de 6,3 cm. Os volumes dos tumores de esôfago foram 5,9-50,95 cm

3, com uma média de 21.0 cm

3 e uma média de 25.1 cm

3. As características do tumor estão resumidos na Tabela 1.

Simulação

Todos os pacientes foram imobilizados com uma cabeça e uma máscara termoplástica torácica superior em decúbito dorsal, com os braços ao lado de seus corpos. Todos os conjuntos de dados de CT foram adquiridos usando um scanner de tomografia computadorizada helicoidal (Oncology Configuração Philips Brilliance CT Big Bore, Cleveland, OH, EUA). As imagens de TC foram tiradas com uma espessura de 5 mm ao longo de todo o tórax e pescoço que se estende até 10 cm para além das fronteiras do tumor. Os dados foram transferidos para o sistema Eclipse 10,0 planejamento do tratamento (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, EUA), de acordo com o protocolo DICOM 3.0.

Delimitação das volumes alvos e órgãos de risco

o volume total do tumor (GTV) e volumes de destino clínicos (CTV) foram contornadas por médicos seniores. A GTV, incluindo o câncer de esôfago e gânglios linfáticos regionais positivos envolvidos, foi definida usando imagens de tomografia, de bário engolir fluoroscopia e endoscopia. Dois CTV foram contornada para cobrir doenças microscópicas potenciais. O CTV

64 foi delineada com 5-10 mm radial e 20 mm margens longitudinais com respeito à GVT. A CTV

54 foi derivado do CTV

64 mais o linfonodo área de drenagem no mediastino superior e região supraclavicular bilateral. irrelevante estrutura óssea e tecido pulmonar foram excluídos do CTV. O PTV foi criado pela adição de uma margem de 5 mm ao CTV relativa. Foram considerados os seguintes remos: os pulmões, coração e medula espinhal com o seu volume de riscos de planejamento (PRV-espinal medula, medula espinhal mais uma margem de 5 mm)

técnicas e objetivos de planejamento

Todos os planos de tratamento foram gerados para entregar 64 Gy e 54 Gy ao PTV

64 e PTV

54, respectivamente, em 32 fracções usando o sistema de planejamento de 10,0 tratamento Eclipse (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, EUA) com um feixe de fotões 6-MT a partir de um acelerador Varian TrueBeam linear (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, EUA), que foi equipado com um MLC com 120 folhas (com uma resolução espacial de 5 mm na isocentro para as centrais 20 cm e 10 mm para os 20 exteriores cm). Ambos os planos foram optimizada a uma DR máximo de 600 MU /min. movimento contínuo pórtico, a variação da taxa de dose e MLC movimento foram aproximados por meio da otimização feixes individuais em incrementos de 2 ° de ângulo de pórtico. O cálculo da dose foi realizada utilizando o processo analítico anisotrópica (AAA, versão 8.6.02) utilizando uma grelha de 2,5 mm. O objectivo para o planeamento PTV

64 era pelo menos 95% do volume PTV que recebeu 100% da dose prescrita, com Dmin 60 Gy, Dmax 70 Gy e V

105% 5%. As seguintes restrições de dose foram definidos para os remos: medula espinhal, D

max 40 Gy; PRV-espinal medula, D

max 45 Gy; coração, V

30 30%; e pulmão, V

20 25% e V

30 20%. Cumprindo os objectivos para o PTV foi uma prioridade maior do que cumprir os do OARs.To cumprir o prescrito e as metas de planejamento,, restrições de dose e volume limitado OAR como volume e peso foram aperfeiçoá-lo para todos os planos durante inversa planejamento através do método directo otimização de parâmetros máquina. Para assegurar a coerência das técnicas de planejamento, todos os planos de tratamento foram concebidos por físicos com mais de 8 anos de experiência clínica em IMRT, e ao longo de 3 anos na exigência de planejamento VMAT planning.The e técnicas para planejadores também foram alinhadas por uma formação com a norma protocolos e procedimentos no departamento

c-IMRT planeja

os planos de c-IMRT foram criados usando cinco campos coplanares (5F; ângulos de pórtico:. 0 °, 72 °, 144 °, 216 ° e 288 °). As sequências folha MLC dos planos foram gerados usando um campo fixo dinâmica técnica janela de entrega IMRT deslizante.

VMAT planeja

arcos Coplanares com rotação canteiro e rotação oposta (sentido horário ou anti-horário) foram utilizados para cada plano e foram optimizadas simultaneamente: um único arco para 1A, dois arcos para 2A e três arcos para 3A (no sentido horário, anti-horário ou horário, respectivamente). O tamanho do campo ea rotação do colimador foram determinadas usando uma ferramenta automática de Eclipse para abranger a PTV. Cada arco indivíduo foi limitado a uma sequência de 177 pontos de controle; portanto, duas e três arcos coplanares foram usadas para aumentar o factor de modulação durante a optimização de alcançar, simultaneamente, aumentar a homogeneidade e reduzir o alvo envolvimento dos remos.

Depois de o planeamento de tratamento foi completado, o plano foi normalizada para cobrir 95 % do PTV com 100% da dose prescrita. No presente estudo, os constrangimentos e factores prioritários nos planos de c-IMRT e VMAT foram modificados para otimizar os resultados ajustando os parâmetros em função do histograma de dose-volume de dados (DVH) para cada paciente.

ferramentas de avaliação

as lans pwere avaliadas usando os dados DVH. D

X foi a dose específica que foi calculado para uma fracção de um alvo ou um volume do órgão, e V

X era o volume que foi irradiada acima uma dose designado. Foram analisadas a dose média (D

média) e a dose máxima (D

max) para a PTV, onde a CI de PTV

64 foi definido como (1)

(1)

o índice de homogeneidade (HI) de PTV foi calculado como em (2) 🙁 2) (iethe diferença entre a dose de cobertura 5% e 95% do PTV). Os parâmetros DVH para os remos (a medula espinhal, a medula PRV-espinhal, o coração e os pulmões) foram calculados e comparados usando um

t

-teste.

Análise estatística

O programa Statistical Package for social Science (SPSS, versão 19.0, Chicago, IL, EUA) foi utilizado para realizar as análises estatísticas. Um teste de distribuição normal mostraram que todos os dados foram distribuídos normalmente. Os dados para os diferentes planos foram relatados como a média ± desvio padrão (X ± S) e comparados utilizando um teste t de duas caudas emparelhado. Diferenças entre os dados foram considerados estatisticamente significativa para

P Art 0,05.

Resultados

cobertura Target, conformidade e dose homogeneidade

Todo o VMAT e planos c-IMRT foram clinicamente aceitável. Os resultados VMAT e C-IMRT estão listados na Tabela 2. O DVH da PTV para um paciente é mostrada na Fig. 1. A 2A e 3A planos VMAT gerou um significativamente melhor CI para PTV

54 do que o plano c-IMRT. Não houve diferença significativa entre os planos 2A e 3A, excepto que a V

105 foi mais baixa para o plano de 3A (P 0,05), favorecendo assim o plano de 3A. Além disso, o plano de 3A teve um melhor HI para PTV

64 do que o plano c-IMRT (

P

0,05), enquanto os valores HI semelhantes foram obtidos para a 2A e planos c-IMRT. O valor HI para o plano 1A foi ligeiramente inferior à do plano C-IMRT (

P 0,05

). Houve menor, mas estatisticamente significativo, as diferenças no V

93, V

95 e V

105 valores de PTV

54 entre o VMAT e planos c-IMRT. Foram utilizados os termos e homogeneidade dos planos VMAT melhoraram à medida que mais arcos.

remos

Os resultados de dosimetria para a medula espinhal, PRV-medular, coração e pulmões encontram-se resumidos na Tabela 3. o DVH para o OAR em um paciente é mostrada na Fig. 1. O

max valores D para a medula espinhal e o cabo de PRV-espinhal foram semelhantes para o 2A e planos c-IMRT, enquanto que o plano 3A mostrou uma tendência de ligeiro e significativo em direção a melhores resultados do que o plano de c-IMRT ( P 0,05). Apenas o plano 1A alcançou um D superior

max do que o plano c-IMRT (

P

0,05). O plano de VMAT gerado um significativamente menor V

20 V e

30 para os pulmões do que o plano C-IMRT (

P 0,05

) como V

5, V

10 e V

13 foram incrementalmente aumentados. Da mesma forma, o D

significativo dos pulmões e o coração V

50 foi menor para o plano 2A e 3A do que para o 1A ou planos c-IMRT. Não houve diferença significativa entre os planos 2A e 3A ou os planos 1A e c-IMRT.

MUs e TTs

A eficiência de entrega (em termos de número de MUs e o TT) é mostrada na Tabela 4.

o número de UMs para a 1A (331 ± 18), 2A (345 ± 16) e 3A (347 ± 14) planos foram reduzidos em 50% , 48% e 48%, respectivamente, em relação ao do plano C-IMRT (663 ± 71). Calculou-TT, e o resultado foi IMRT (183 ± 12 seg), 1A (68 ± 4 segundos), 2A (137 ± 7 segundos) e 3A (222 ± 15 segundos). Todos os planos também foram realizadas no modo de controle de qualidade para gravar o TTS. Comparado com o plano de c-IMRT, houve reduções substanciais de 67% e 21% nos TTs para os planos 1A e 2A (62 ± 1 segundo e 149 ± 1 seg vs. 189 ± 15 segundos), enquanto o TT do plano de 3A aumentou 26% (239 ± 1 seg) .Plans 1A e 2A teve um parto mais rápido do que c-IMRT.

Discussão

Brahme et al. desenvolveram um novo método em que a ordem de planeamento do tratamento convencional foi revertido: as distribuições óptimas Dose de feixe incidente foi determinado a partir da distribuição da dose desejada no volume alvo em 1988 [9]. Desde então, c-IMRT tornou-se progressivamente o método de planejamento preferencial para muitos tipos de câncer. Um estudo mostrou que a cobertura PTV para um plano de c-IMRT com 5F foi comparáveis ​​com as de 7F ou 9F planos c-IMRT para superior torácica CE. Fu et al. [10] descobriu que a conformidade dos planos de c-IMRT não melhorar ainda mais, aumentando o número de campos para além de cinco anos. Wang et al. [11] relatou que ambos os 5 e 7F c-IMRT planos eram métodos ideais para superior torácica CE. Portanto, desenhou a C-IMRT planos com cinco campos neste estudo.

Ao longo dos últimos anos, tem sido demonstrado que VMAT, uma nova forma de IMRT, é dosimetrically superior ao C-IMRT [5 , 12-13]. O número mais adequado de arcos utilizados nos planos com relação a diferentes locais da doença continua a ser um assunto de debate. No entanto, usando mais arcos em VMAT permite a modulação superior de factores durante a optimização, tirando partido da optimização independente, a sequência não relacionada de forma a MLC, a velocidade de pórtico e as combinações de razão de dose. Assim, o aumento do número de arcos em um plano de VMAT otimiza ainda mais a distribuição de dose em PTV em termos de conformidade e homogeneidade. No entanto, VMATs com maior número de arcos geralmente requerem mais tempo para a entrega de tratamento e garantia de qualidade. Portanto, o número apropriado de arco VMATs permanece a ser determinada.

A conformidade e a homogeneidade da distribuição da dose na PTV são determinados pelos volumes de destino, o equipamento de fornecimento e a tecnologia de radioterapia. Vários estudos têm mostrado que um plano 1A VMAT pode ser dosimetrically menos favorável do que um plano de IMRT feixe fixo [14-16].

Nossos resultados mostraram que os planos 2A e 3A gerou um CI superior para o PTV ao C-IMRT plano (0,88 e 0,89 vs. 0,86, P = 0.046,0.008), ao passo que não houve diferença significativa entre o VMAT 1A e planos c-IMRT, excepto que o plano C-IMRT teve um melhor do que o HI 1A VMAT plano. Uma análise posterior indicou que o aumento do número de arco do plano de VMAT melhorou o CI (0,88 e 0,89 para os planos 2A e 3A vs 0,85 no plano 1A) e HI (1,07 e 1,06 nos planos 2A e 3A vs 1,08 em o plano 1A) de PTV. No entanto, não houve diferença significativa entre os planos 2A e 3A.

avanços significativos foram feitos em técnicas de entrega de radioterapia durante as últimas décadas. Estes desenvolvimentos têm sido provocado principalmente pela necessidade de reduzir a dose de radiação e o volume de tecidos e órgãos normais, minimizando assim os riscos de toxicidade e morbidade. Estudos têm demonstrado que VMAT pode entregar o tratamento de radiação com preservação OAR equivalente ou melhor do que IMRT [8,17].

A medula espinhal foi dada a máxima prioridade por ter poupado entre os remos, eo D

max da medula espinhal tem sido normalmente limitada a 45 Gy por diretrizes NCCN. No entanto, os relatórios publicados recentemente têm sugerido uma D

max para a medula espinhal, que é 40 Gy quando RT é combinado com quimioterapia [18-19]. Este objectivo foi atingido pela 2A, 3A e planos c-IMRT, ao passo que a D

max da medula espinal no plano 1A VMAT era ligeiramente mais elevado do que 40 Gy: assim, o plano 1A VMAT pode não ser adequado para radioquimioterapia da CE em termos de protecção da medula espinhal.

o pulmão é outro OAR importante que deve ser considerado durante o planejamento do tratamento. Os nossos dados mostraram que as restrições de dose dos pulmões foram satisfeito por todos os quatro planos. Além disso, em comparação com o plano C-IMRT, 2A e 3A VMAT planos reduziu significativamente o volume do pulmão que foi irradiado com uma dose moderada. Assim, os planos de VMAT 2A e 3A tem o potencial de reduzir a incidência de pneumonite por radiação. No entanto, embora o volume dos pulmões que foi irradiado com uma dose moderada (20 Gy ou 30 Gy) foi reduzido utilizando VMAT, um volume maior de pulmão recebeu uma dose baixa (≤13 Gy) a irradiação, o que poderia comprometer a vantagem anterior. Não está claro até que ponto esta consideração pode afetar a incidência global de pneumonite por radiação. Um estudo realizado por Wang et al. [20-21] descobriu que V

5 foi o único fator fortemente associado com pneumonia relacionada com o tratamento. Um estudo recente conduzido pelo MD Anderson mostrou que, quando o V

5 dos pulmões foi limitado a 65%, o risco de pneumonite por radiação foi de 24% para o grau 2 e 12% para o grau 3, ea taxa de mortalidade relacionada foi de 1%. Assim, foi recomendado que V

5 ser limitados para dentro de 65% [22]. No estudo atual, nós observada apenas ligeiros aumentos no V

5 (1A 48,0, 2A 48,1, 3A 48,1 e 5F 47,3), V

10 (1A 41,5, 2A 41,4, 3A 41,5 e 5F 39,6) e V

13 (1A 35,9, 35,3 2A, 3A 35,5 e 32,8 5F), utilizando os planos VMAT. Mais importante ainda, V

5 em todos os planos estava muito abaixo de 65%. Assim, o aumento de irradiação de baixa dose dos pulmões utilizando VMAT não deve comprometer a vantagem deste plano oferece ao poupar remos. Para o coração, a tendência de redução dos parâmetros cardíacos (V

30, V

40 e V

50) foi semelhante entre 2A-VMAT e c-IMRT, e nenhuma diferença em D

significa ou v

20 foi encontrada entre VMAT e c-IMRT.

Nossos resultados também mostraram que o número de MUs necessário utilizando as 1A (331 ± 18), 2A (345 ± 16) e 3A (347 ± 14) os planos foram reduzidos em 50%, 48% e 48% em comparação com o número de UMs necessário para o plano C-IMRT (663 ± 71), o que foi consistente com os resultados de um estudo por Clivio [20]. O aumento significativo no número de UMs exigências do plano de IMRT tornou-se uma preocupação crescente. Um aumento no número de UMs pode aumentar irradiação indesejável dos tecidos normais via a dose dispersa, levando a um risco elevado de cancros secundários após o tratamento [21]. Em contraste, o plano de VMAT requer muito menos UMs porque este plano é realizada simultaneamente com a rotação do pórtico e uma adaptação dinâmica MLC para o volume de destino, em vez da técnica de janela deslizante, que é utilizado em C-IMRT. Assim, a aplicação de VMAT pode potencialmente reduzir o cancro secundário, após tratamento com radiação.

Finalmente, VMAT também tem uma distribuição mais rápida do que o C-IMRT. Em nosso estudo, os TTs para a 1A (62 ± 1 seg) e 2A (149 ± 1 seg) planos foram reduzidos em 67% e 21%, respectivamente, em comparação com o plano de c-IMRT (189 ± 15 s), embora o TT de 3A plano (239 ± 1 seg) foi aumentada em 26%. Estes resultados foram consistentes com aqueles de um estudo sobre a irradiação fraccionada de glioma maligno, em que o VMAT era 3,3 vezes mais rápido que IMRT [23]. Assim, o tempo de tratamento mais curtos e menos UMs que são necessários para o plano de VMAT em comparação com o plano C-IMRT poderia resultar no plano de VMAT tornando-se uma ferramenta importante na imagem guiada radioterapia e radioterapia acelerada-hiper fraccionado [24].

Um estudo recente [25] demonstra que, usando o VMAT (dois arcos) para pacientes com carcinoma esofágico superior, reduz significativamente o tempo de entrega e a dose para os pulmões em comparação com IMRT. A conclusão de nosso estudo sobre este ponto é similar. Além disso, em comparação VMAT planos com diferente número de arcos, e descobriu que VMAT com dois arcos é uma boa escolha de técnicas de radioterapia para carcinoma esofágico superior.

Em conclusão, o plano 2A-VMAT apareceu para poupar os pulmões de irradiação de dose moderada mais do que qualquer um dos outros planos, à custa de aumentar o volume de irradiação de baixa dose, e também reduziu significativamente o número de UMs necessário e o TT sobre as do plano C-IMRT. A conformidade dose do PTVs e remos foram melhoradas quando o número de arco do plano de VMAT foi aumentada de um a dois; no entanto, a melhoria não mais significativa foi observada usando o plano de 3A-VMAT, com exceção de um aumento da TT.