Abstract

Introdução

Diretrizes para tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) altamente recomendável

EGFR

testes de mutação. Estas recomendações são particularmente relevantes em asiáticos que têm maior

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prevalência de mutação. Este estudo tem como objetivo explorar as práticas atuais de testes, logística de testes, tipos de

EGFR

mutação, e prevalência de

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mutações em pacientes com NSCLC avançado em um grande centro de câncer abrangente na Coréia.

Métodos

a nossa coorte retrospectivo incluiu 1.503 pacientes com NSCLC com idade ≥ 18 anos, com estágio IIIB /IV doença, que participou do Centro Médico Samsung em Seul, Coreia do Sul, a partir de janeiro de 2007 a julho de 2010. treinado enfermeiros oncológicos revistos e os dados de prontuários médicos eletrônicos.

resultados

Esta coorte tinha uma média de idade (DP) de 59,6 (11,1) anos, 62,7% eram do sexo masculino, e 52,9% nunca- fumadores. Os tipos histológicos NSCLC mais comuns foram adenocarcinoma (70,5%) e carcinoma de células escamosas (18,0%). No geral, 39,5% dos pacientes foram testados para a

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mutações. A proporção de pacientes submetidos a teste EGFR durante janeiro de 2007 a julho de 2008, agosto de 2008 a setembro de 2009 e outubro de 2009 a julho de 2010 foram 23,3%, 38,3% e 63,5%, respectivamente (P 0,001). O tempo médio decorrido entre diagnósticos de câncer e que receberam

EGFR

resultados dos testes foi de 21 dias.

EGFR

teste foi mais frequentemente ordenados por oncologistas (57,7%), pneumologistas (31,9%) e cirurgiões torácicos (6,6%).

EGFR

teste foi mais comumente solicitada para mulheres, pacientes mais jovens, a doença em estágio IV, não-fumantes, e histologia de adenocarcinoma. De 586 casos testado com sucesso para

EGFR

mutações, 209 (35,7%) foram positivos, incluindo 118 casos com exão 19 supressões e 62 com mutações L858R.

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mutação pacientes positivos eram mais propensos a ser do sexo feminino, que nunca fumaram, não-bebedores e ter adenocarcinoma.

Conclusões

Em um grande centro de câncer na Coréia, a proporção de

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testes aumentou de 2007 a 2010. a alta frequência de

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mutação casos positivos justifica a necessidade de testes generalizada em pacientes com NSCLC asiática

Citation.: Choi YL, Sun JM, Cho J, Rampal S, Han J, Parasuraman B, et al. (2013)

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Teste de Mutação em doentes com doença avançada Non-Small Cell Lung Cancer: uma avaliação abrangente do mundo real prática em um Hospital Terciário do Leste Asiático. PLoS ONE 8 (2): e56011. doi: 10.1371 /journal.pone.0056011

editor: Balraj Mittal, Sanjay Gandhi Medical Institute, Índia |

Recebido: 28 de setembro de 2012; Aceito: 04 de janeiro de 2013; Publicação: 28 de fevereiro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Choi et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi financiado em parte pela AstraZeneca. AstraZeneca forneceu orientação e apoio no desenvolvimento do protocolo de pesquisa, análise de dados e interpretação dos resultados. Nenhum financiamento externo adicional foi recebida para este estudo

Conflito de interesses:. Bhash Parasuraman é um funcionário da Astra Zeneca e possui ações da AstraZeneca. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

No câncer de pulmão não-pequenas células (NSCLC), o aumento da capacidade de resposta da epiderme factor de crescimento do receptor (EGFR) mutação casos positivos para inibidores de cinase de EGFR-tirosina, tais como gefitinib ou erlotinib, representa um marco para o cuidado encontrar o cancro do pulmão personalizado [1] – [6]. De fato, desde o início de 2011, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam

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testes de mutação para pacientes com NSCLC avançado não-escamosas [7], [8].

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mutação casos positivos NSCLC são mais comuns em asiáticos em comparação com pacientes ocidentais, aumentando a necessidade de testar todos os pacientes com NSCLC.

Na prática clínica de rotina, no entanto,

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teste de mutação requer recursos substanciais e esforço, incluindo a disponibilidade de patologistas qualificados e biólogos moleculares, a coordenação clínica eficaz, médico e tempo do paciente e custos associados. Além disso, amostras de tecido pode não estar disponível ou insuficiente para testar [9], e pode haver barreiras organizacionais adicionais para implementação generalizada de

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testes. Embora

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teste está se tornando mais comum, tem havido poucas avaliações sistemáticas das práticas de

desempenho EGFR

testes de mutação em ambientes clínicos reais. O objetivo deste estudo foi explorar as práticas atuais de testes e prevalência de

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em pacientes com NSCLC avançado em um grande centro de câncer abrangente na Coréia, e descrever os tipos e logística para

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teste de mutação, incluindo onde os testes foram realizados e o atraso entre a requerente e relatar os resultados do teste.

Métodos

desenho do estudo e pacientes

foi realizado um estudo de coorte retrospectivo de todos estágio IIIB e IV NSCLC pacientes com histológico confirmado ou diagnóstico patológico admitido no Samsung Medical Center (Seoul, Korea) de janeiro de 2007 até julho de 2010 para o diagnóstico ou tratamento de NSCLC (N = 1.503). O estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board do Centro Médico Samsung. A exigência de consentimento livre e esclarecido foi dispensada, como o estudo foi baseado em dados administrativos e clínicos existentes.

Coleta de Dados

Os dados do estudo foram extraídos, usando gráficos intra-hospitalares e registros médicos eletrônicos, por treinados enfermeiros experientes dos departamentos de Oncologia médica, Oncologia cirúrgica, Medicina laboratorial, Patologia, e Enfermagem no Centro Médico Samsung. características clínicas basais incluíram sexo, idade no momento do diagnóstico, história de tabagismo, status de consumo de álcool, data do diagnóstico do câncer avançado de pulmão, histologia do tumor, estágio do tumor e status ambulatorial de diagnóstico trabalho-up. estágio do tumor foi definida de acordo com a sexta edição do Comitê Americano conjunta sobre Câncer (AJCC). Em relação às práticas de desempenho para

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ensaio de mutação, obtivemos a história do pedido e a data, data do relatório, e os resultados dos testes, incluindo o tipo de

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mutação.

A história do tabagismo e do álcool estado de consumo foram baseados em questionários de auto-relato. Nunca fumantes foram definidos como pacientes que fumaram 100 cigarros ao longo do seu tempo de vida. Ex-fumantes eram pacientes que fumaram cigarros ≥100 em sua vida, mas tinha parado de fumar há pelo menos 1 ano antes do diagnóstico de câncer de pulmão. Nunca bebedores eram pacientes que nunca haviam consumido qualquer tipo de álcool em sua vida.

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Teste de Mutação

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testes de mutação foi realizada pela ISU ABXIS Co . (Seul, Coreia), um laboratório comercial independente, antes de Agosto de 2008, e pelo Departamento de Patologia da Samsung Medical Center depois. As análises mutacionais de

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(exons 18-21) foram realizadas por sequenciação direcional da reação em cadeia da polimerase (PCR) de fragmentos amplificados com o ADN genómico a partir de tecido embebido em parafina. A PCR foi realizada num volume de 20 ul contendo 100 ng de ADN molde, 10 x tampão de PCR; dNTP 0,25 mM, 10 pmol de iniciadores e 1,25 U de Taq DNA polimerase (Intron, Coreia). Os produtos de PCR foram sujeitos a electroforese em géis de agarose a 2% e foram purificados com o kit de purificação PCR QIAquick (Qiagen, Hilden, Alemanha). sequenciamento bidirecional foi realizada utilizando o Big Dye Terminator v 1.1 kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, EUA) em um analisador genético ABI 3130XL (Applied Biosystems, Foster City, CA, EUA).

Análises Estatísticas

Nós usamos médias e desvios padrão (SD) para resumir variáveis ​​simetricamente distribuídos, medianas e intervalos interquartis para resumir variáveis ​​distorcidas, e as contagens e percentagens para resumir as variáveis ​​categóricas. Diferenças nas proporções e medianas foram estatisticamente testadas utilizando χ

2 quadrado e de Kruskal Wallis, respectivamente. Os determinantes da solicitação

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testes de mutação na população total de doentes, e os determinantes de um teste positivo entre os pacientes que foram testados, foram avaliadas por meio de regressão de Poisson com erros padrão robustos. As razões de prevalência para solicitar testes de mutação EGFR foram ajustados para sexo, idade no momento do diagnóstico (classificado como 65 e 65 anos ou mais), tabagismo (classificado como corrente, anterior, e nunca fumantes), a mobilidade na admissão (categorizados como cadeira de rodas /cama e ambulatorial), estágio da doença (classificado como estágio IIIB e IV), histologia do tumor, (classificado como carcinoma de células escamosas, o adenocarcinoma, e outros histologia) e período de admissão (classificado como 2007 /01-2008 /07, 2008/08 -2009/09, e 2009 /10-2010 /07). As razões de prevalência de estado da mutação EGFR positivo foram ajustados para sexo, idade no momento do diagnóstico, tabagismo, e histologia tumor. As análises estatísticas foram realizadas utilizando a versão do software estatístico Stata 12. frente e verso valores de p . 0,05 foram considerados estatisticamente significativos

Resultados

População de pacientes

A idade média (SD) dos 1.503 pacientes foi de 59,6 (11,1) anos, 62,7% eram do sexo masculino ea maioria era de etnia coreana (99,3%) (Tabela 1). No momento da admissão para diagnóstico trabalho-up, 36,6% dos pacientes eram fumantes e 81,1% foram capazes de caminhar em. A maioria dos pacientes (70,9%) tiveram estágio IV NSCLC com 651 (43,3%) pacientes com metástases para vários sites. metastáticas locais foram comuns osso (43,3%), do pulmão (39,1%), cérebro (25,1%), e do fígado (10,8%). A histologia mais comum era o adenocarcinoma (70,5%), seguido pelo carcinoma de células escamosas (18,0%). métodos de diagnóstico incluiu radiografia de tórax (100%), tomografia computadorizada de tórax (100%), PET (82,0%), ressonância magnética (81,0%), broncoscopia (62,5%) e cintilografia óssea (20,2%).

Desempenho da

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teste de mutação

Um total de 593 (39,5%) pacientes foram encaminhados para

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ensaio de mutação. As mutações nos exões 18 e 21 não podia ser testada em sete casos, o que resulta em 586 doentes (39,0%) testados com êxito. Um 11 pacientes adicionais, não testada para ambos exão 19 e 21 mutações, foram classificados como

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mutação desconhecida. Isto é porque duas mutações de activação típicos (deleção em enquadramento de mutação e L858R) estão localizados em exões 19 e 21, respectivamente.

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estado de mutação estava disponível para 575 (38,3%) pacientes. O tempo médio decorrido entre o diagnóstico histológico de CPNPC e ordenação

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testes de mutação foi de 21 dias (intervalo interquartil [IQR], 12-56 dias).

Mulheres, ex-fumantes, aqueles com melhor mobilidade quando admitidas para avaliação diagnóstica, e aqueles com doença em estágio IV ou histologia de adenocarcinoma foram significativamente mais propensos a ter

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testes de mutação solicitado (Tabela 2). Para avaliar as tendências temporais em

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testes de mutação, dividimos o estudo em 3 períodos: a partir de janeiro de 2007 a julho de 2008 (

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teste foi solicitado a um laboratório externo durante este período), a partir de agosto 2008 até setembro de 2009 (publicação do estudo IPASS [2]), e de outubro de 2009 a julho de 2010. as proporções de pacientes encaminhados para

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testes de mutação em cada um destes períodos foram 23,3%, 38,3% , e 63,5%, respectivamente (P 0,001).

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teste foi mais comumente ordenados por oncologistas (57,7%) e pneumologistas (31,9%), seguido por cirurgiões torácicos (6,6%).

Entre os pacientes encaminhados para

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testes de mutação antes de Agosto de 2008, entre agosto de 2008 e setembro de 2009, e depois de Setembro de 2009, os tempos médios (IQR) do diagnóstico ao

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pedido de teste foram 31 (16-374), 23 (14-117) e 16 dias (9-29,5), respectivamente (P 0,001), e os tempos médios de diagnóstico de câncer de pulmão a

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relatório mutação foram 49 (30-416), 35 (23 -131), e 32 dias (23-49), respectivamente (p 0,001). Entre os adenocarcinomas, a prevalência de

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tumores positivos em cada período foi de 45,5% (N = 51), 38,2% (N = 66) e 41.1% (N = 83), respectivamente (P = 0,47).

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Tipos de mutação

Entre 575 pacientes com disponível

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estado de mutação, 209 (36,3%) estavam mutação positiva (Tabela 3). Catorze pacientes tinham mutações duplas, simultânea ou posteriormente, no mesmo (n = 5) ou em diferentes exões (n = 9). Todas as mutações no exão 18 (N = 15) eram do tipo missense, principalmente composto por G719A (S ou C) e S720F (P). Entre as mutações no exon 19 (N = 123), 120 eram típicos em-frame eliminações em torno c.2230-2250, e dois e um eram de inserção e missense tipos, respectivamente. Entre as mutações no exão 20 (n = 18), 8 eram do tipo missense, 4 eram do tipo inserção, 3 eram do tipo duplicação, e dois eram mutações duplas. Todas as mutações no exon 21 (N = 62) foram os tipos de sentido trocado (61 L858R e um L861Q).

Relação entre

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Mutation status e as características clínicas

os pacientes com adenocarcinoma (41,1%) tinham proporções significativamente mais elevados de positivo

EGFR

testes de mutação em comparação com aqueles com carcinoma de células escamosas (11,1%) (P 0,001). Em bruto analisa, mulheres, pacientes que eram mais jovens, que nunca fumaram, e aqueles com histologia de adenocarcinoma foram significativamente mais propensos a testar positivo para

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mutações (Tabela 4). Após o ajuste, no entanto, só histologia de adenocarcinoma foi significativamente associada com positiva

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mutação (razão de prevalência ajustada = 2,91; IC 95% 1,34-6,32; P = 0,007).

Entre 54 pacientes com carcinoma de células escamosas e disponível

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dados de mutação, 43 pacientes eram do sexo masculino, 14 eram não fumantes e 6 testou positivo para

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mutações (uma mutação dupla [G719A e S720P] e F723L no exão 18, quatro eliminações típica em-frame no exão 19, e uma mutação V786M no exão 20). Três dos seis pacientes com

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mutação carcinoma de células escamosas positivo nunca foram fumantes e todos eles tiveram exclusões típicos em-frame no exão 19. A proporção de positivo

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mutações entre nunca- tabagistas com carcinoma de células escamosas foi de 16,7% (2/12),

Discussão

neste grande coorte do mundo real do NSCLC fase avançada de um hospital terciário na Coréia, 39,5% dos pacientes eram testado para

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mutação. A frequência dos ensaios aumentou ao longo do tempo, de modo que entre outubro de 2009 e julho de 2010, a proporção de pacientes encaminhados para os testes foi de 63,5%. Uma vez que a maioria dos diagnósticos histológicos foram baseados em uma pequena quantidade de material obtido a partir de broncoscopia, a biopsia de agulha, e a aspiração, a taxa de testes durante esse período pode ser considerada alta. Com efeito, Lynch et ai. concluiu em 2010 que o

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testes de mutação foi vastamente subutilizada em pacientes com NSCLC americana [10].

No nosso centro,

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testes de mutação foi solicitado mais frequentemente e mais rapidamente ao longo dos anos. Dois fatores podem ter influenciado estas tendências temporais. Em primeiro lugar, o nosso centro desenvolveu as capacidades logísticas para a realização de ambos histologia e

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testes no mesmo laboratório de patologia, reduzindo assim a solicitação complexidade e os tempos de turn-around. Em segundo lugar, de acordo com a publicação de estudos de referência e diretrizes nacionais de prática, diferentes membros das equipas de NSCLC multidisciplinares no nosso centro, incluindo médicos oncologistas, pneumologistas, cirurgiões torácicos e patologistas, concordaram com a importância de melhorar o desempenho clínico de

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testes de mutação.

Nós também descobriram que as taxas de solicitação para

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testes de mutação foram associados com um número de características clínicas dos pacientes do estudo. solicitações de teste eram mais prováveis ​​em pacientes com adenocarcinoma, e naqueles que eram mais jovens, do sexo feminino, nunca /ex-fumantes, ou que foram ambulatorial na admissão. A associação entre as taxas de solicitação com status de idade ou desempenho foi provavelmente devido a preocupações sobre os efeitos colaterais e complicações associadas a procedimentos de biópsia mais agressivos necessários para obter espécimes para

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mutação testes em pacientes com status de pior desempenho.

As orientações NCCN não recomendo

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testes de mutação em carcinoma de células escamosas [8]. Um estudo anterior realizado na Itália encontrou nenhuma

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mutações entre 454 pacientes com carcinoma epidermóide [11]. Em contraste, o nosso estudo constatou que 6 dos 54 pacientes (11,1%) com carcinoma epidermóide tinha

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mutações, com prevalência ainda maior no subgrupo de nunca pacientes tabagistas com carcinoma espinocelular (2 de 12, ou 16,7%). Recentemente, Tanaka et ai. [12] relataram um caso em que um fumante atual do sexo masculino com uma mutação EGFR carcinoma de células escamosas positivo e performance status 4 mostraram uma resposta acentuada à terapia gefitinib de primeira linha. Nossos resultados sugerem que

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testes de mutação deve ser considerada, mesmo para pacientes com carcinoma de células escamosas em populações da Ásia Oriental, embora mais estudos precisam para melhor caracterizar a prevalência de

EGFR

testes de mutação em pacientes do Leste Asiático com carcinoma do pulmão de células escamosas.

Embora nossos dados mostraram que

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testes de mutação foi rapidamente se tornando uma parte padrão da gestão de rotina em pacientes com NSCLC em nosso centro em 2010, várias barreiras para melhorar a qualidade de cuidar permaneceu. Em primeiro lugar, são necessários esforços de coordenação e logísticos adicionais para diminuir o tempo de turn-around de diagnóstico de NSCLC avançado para

EGFR relatórios de teste

mutação, a fim de maximizar a sua utilidade clínica. Em segundo lugar, mesmo que

EGFR

testes de mutação fornece informações importantes para a tomada de decisão no tratamento de pacientes com NSCLC, o teste não é reembolsado na Coreia, um país em que os cuidados de saúde é em grande parte coberto por um sistema de pagamento único seguro público, embora disposição dos cuidados são prestados em centros privados. Com um custo aproximado de US $ 200, o encargo económico podem desencorajar um número de pacientes com NSCLC de entrar

EGFR

testes. Reembolso de

EGFR

testes por seguro é importante para ampliar ainda mais testes, particularmente desde análises moleculares mais activas, que busca de biomarcadores preditivos adicionais, tais como translocações EML4-ALK [13], [14], estão tornando-se clinicamente disponíveis .

Nosso estudo foi limitado a um único hospital terciário, em Seul, com um grande volume de pacientes internados e ambulatoriais consultas. Nossos resultados não podem ser generalizados para países fora da Ásia Oriental ou para centros de menor volume. No entanto, as principais conclusões do nosso estudo, incluindo a prevalência de

EGFR

mutações e as características clínicas dos pacientes positivos de mutação, são esperados para ser semelhante a outras grandes instalações médicas do Leste Asiático. A natureza retrospectiva do nosso estudo é também uma limitação potencial. Vários pontos fortes, no entanto, incluindo o grande número de pacientes, a avaliação de pacientes consecutivos em um ambiente prática do mundo real, bem como a disponibilidade e extração de notas clínicas pormenorizadas sobre os procedimentos de teste, adicione a relevância de nossos achados.

recentemente, Sun et al. [15] relataram que a frequência da mutação do gene EGFR é bastante alta entre os pacientes coreanos com adenocarcinoma (até 68,5% em mulheres não-fuma com adenocarcinoma) e até mesmo em fumantes do sexo masculino com adenocarcinoma (29,7%). O consenso atual recomenda testar todos os pacientes recém-diagnosticados com câncer escamoso de pulmão em estágio avançado não, bem como alguns pacientes com carcinoma de células escamosas com características clínicas associadas com maior prevalência de mutações EGFR na Ásia Oriental [9].

Finalmente , há vários problemas no desempenho dos testes de mutação EGFR em ambientes práticos, incluindo o tipo de amostra, técnicas, tempo de resposta e os custos [16] – [18]. Independentemente destas questões, Gately et al. mostrou que o teste realizado no mesmo centro onde o paciente foi diagnosticado patologicamente foi associado com menor tempo de teste de chumbo e menor probabilidade de resultado má distribuição [19].

Em conclusão, nesta análise abrangente da prática do mundo real sobre

EGFR

testes de mutação no Leste da Ásia, descobrimos que 39,5% dos pacientes com NSCLC avançado que frequentam nosso centro foram testados para a

EGFR

mutações a partir de janeiro de 2007 a julho de 2010. A frequência de

EGFR

testes de mutação aumentou ao longo do tempo, e em 2010 tornou-se parte da propedêutica clínica na maioria dos pacientes com NSCLC. De acordo com o aumento da frequência dos testes ao longo do tempo, o tempo de turn-around de diagnóstico de câncer de

EGF

R relatório mutação progressivamente reduzido, facilitando o uso clínico dos resultados dos testes. Finalmente, enquanto a prevalência de

EGFR

mutação positividade foi de 39% entre os pacientes de adenocarcinoma, encontramos uma que 11% dos pacientes com carcinoma de células escamosas também testou positivo, sugerindo que o teste deve ser generalizada a todos os pacientes com NSCLC em East Ásia.