Abstract

Objetivos

Para investigar a situação atual e analisar os fatores associados de retirada ou de suporte de vida de retenção na unidade de terapia intensiva (UTI) do nosso centro de câncer.

Métodos

Trezentos e vinte e dois pacientes com câncer no estado crítico foram admitidas à nossa UTI em 2010 e 2011. foram incluídos no estudo e foram classificados em dois grupos: a retirada ou de suporte de vida de retenção na fonte (WWLS ), e todo suporte de vida (FLS). As informações demográficas e dados clínicos foram coletados e comparados entre os dois grupos. Fatores associados com a retirada ou a vida de retenção na fonte de apoio foram analisados ​​com análise de regressão logística uni e multivariada.

Resultados

Oitenta e dois dos 322 casos (25,5% de todos) fazem as decisões de retirada ou reter o suporte de vida. Emergência ou estado crítico na admissão hospitalar, maiores pontuações de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) em 12 horas após a admissão na UTI, dificuldades financeiras e requisitos de cuidados humanísticos são fatores importantes associados com a retirada ou de suporte de vida de retenção na fonte.

Conclusões

ou a retirada de suporte de vida de retenção na fonte não é incomum em pacientes com câncer em estado crítico na China. Características e fatores associados da tomada de decisões estão relacionadas com o actual sistema médico, recursos médicos e cultura tradicional do país

Citation:. Zhao Q, Zhang X, Fang Y, Gong J, Gu B, Ma G (2014) Situação atual e Fatores associados de o retirar ou Retenção vida Apoio a pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva do Centro de Câncer na China. PLoS ONE 9 (5): e98545. doi: 10.1371 /journal.pone.0098545

editor: Jorge I.F. Salluh, D’or Instituto de Ensino e Pesquisa, Brasil

Recebido: 17 de dezembro de 2013; Aceito: 04 de maio de 2014; Publicado em: 28 de maio de 2014

Direitos de autor: © 2014 Zhao et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Cancro já se tornou uma das principais causas globais de mortes, com número anual de mortos aumentando em cerca de 40% a nível mundial nos últimos 20 anos [1]. A previsão era de que a morte anual de câncer subiria de atualmente em torno de 8 a 13.2 milhões em 2030 [2]. A situação está piorando em países em desenvolvimento, como é esperado que a taxa anual de novos casos de câncer de aumentar três vezes mais rápido do que os países de alta renda [3]. Por exemplo, o câncer já substituiu doenças cardiovasculares e tornar-se a principal causa de mortes em adultos chineses [4].

Nos últimos anos, a expectativa de vida de milhões de pacientes com câncer foram alargadas devido à evolução dos anticancerígenos tratamentos médicos e suporte de vida crítico. No entanto, para alguns pacientes nos estágios finais de câncer ou com comorbidades, como disfunção de múltiplos órgãos e coma, cuidados de suporte em UTI só pode sustentar suas vidas por um curto período de tempo. Enquanto isso, os pacientes com a consciência tem que sofrer grande dor física e psicológica com extremamente baixa qualidade de vida, enquanto os pacientes inconscientes tem que confiar em dispositivos de monitoramento e medicamentos de suporte. Nestes casos, a retirada ou de retenção na fonte de suporte de vida, como outra opção, é muitas vezes considerado pelos médicos, pacientes e suas famílias. Instruções e orientações foram lançados nos países ocidentais relativamente a esta questão [5] – [6]. Como resultado, a incidência de tais decisões foi aumentando durante estes anos [7]. Nas práticas clínicas na China, as decisões de retirar ou suspender tratamentos são normalmente feitas por pacientes e /ou suas famílias, com ou sem implicações de médicos. No entanto, devido aos complicados problemas de ética não resolvidos e a falta de um sistema jurídico relacionado na China, nenhum procedimento padrão ou recomendadas de retirar ou recusar tratamentos podem ser acessados ​​e poucos relatos sobre essas decisões para os pacientes criticamente doentes em UTI pode ser encontrado. Actualmente no trabalho clínico, poderíamos descobrir que alguns pacientes recebem tratamentos indevidos e tomar recursos médicos excessivos na fase final da vida, enquanto outros em estágio inicial de câncer de desistir de cuidados intensivos por várias razões. Portanto, é essencial para investigar a situação e fatores associados à retirada ou recusar o suporte de vida (WWLS) entre os pacientes com câncer em estado crítico na UTI. O presente estudo retrospectivo foi realizado para demonstrar esses padrões clínicos em UTI de Sun Yat-sen University Cancer Center, que é um dos maiores centros de câncer na China e que tem sido o tratamento de pacientes com câncer, principalmente do sul e central da China.

Materiais e Métodos

o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Sun Yat-sen University Cancer Center. O consentimento informado não foi obtida devido à natureza retrospectiva e observacional do estudo.

1. Os participantes

Na época do estudo, a UTI de Sun Yat-sen University Cancer Center foi um departamento com 18 cama com 9 médicos (3 chefe, 4 assistir e 2 médicos residentes) e 45 enfermeiros. Outro pessoal médico pode incluir estudantes clínicos de pós-graduação da Universidade, médicos de outros departamentos do Centro de Câncer para a formação de rotação, e médicos de UTIs de outros hospitais para a formação contínua. Os pacientes com câncer que estavam gravemente doentes ou apenas foram submetidos a grandes cirurgias foram admitidas para cuidados intensivos e tratamento. As famílias foram autorizados a visitar os pacientes duas vezes por dia, 11:00 – 12:00 e 19:00 – 20:00, um por um, alternadamente. Os estoques de despesas médicas diárias dos pacientes foram dadas as suas famílias a cada dia e as famílias poderiam consultar com os médicos responsáveis ​​sobre a situação, tratamentos, prognóstico, custos e outras questões que lhes dizem respeito

.

O estudo foi realizado a partir de 01 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2011. Os pacientes internados em nossa UTI para tratamento de suporte intensivo durante este período foram incluídos. Definições utilizadas para classificar as decisões para remover ou terminam suporte de vida foram listados como se segue: A retirada de suporte de vida (remoção de MSV): A cessação e remoção de terapia de suporte de vida intensivo em curso (por exemplo, ventilação, diálise, drogas vasoativas e suporte imunológico mecânico tal como grandes doses de gamaglobulina e timosina que eram caros e tinham de ser auto-pago na UTI) com a intenção explícita de não substituir um equivalente, tratamento alternativo. Retenção de suporte de vida (Rt-MSV):. A ​​decisão de não iniciar ou aumentar uma terapia de suporte de vida benéfico clinicamente apropriado ou potencial na UTI

Os participantes foram classificados em dois grupos de acordo com a decisão, retirar ou de suporte de vida de retenção na fonte grupo (WWLS) e grupo de apoio de vida completo (FLS). Em casos WWLS, um documento específico para a retirada ou de suporte de vida de retenção foi assinado pelas famílias dos pacientes quando uma decisão de consenso foi feito. Todos os pacientes foram acompanhados até a morte na UTI ou alta da UTI.

2. Medição e coleta de dados

Acute Physiology e Avaliação da Saúde Crônica (APACHE) II foi feita para avaliar o estado fisiopatológico temporal. A pontuação mais alta em 12 horas após a admissão na UTI foi observado como APACHEII

0 e a maior pontuação durante a permanência na UTI foi observado como APACHEII

1.

As informações demográficas, informações básicas de saúde e os dados clínicos durante hospitalização e, especialmente, os dados durante a permanência na UTI, foram coletados retrospectivamente por dois pesquisadores independentes de acordo com os registros médicos. Além dos dados que pode ser observado com precisão durante o tratamento, que incluiu dois itens adicionais para a análise, as dificuldades nomeadamente financeiras e requisitos humanistas. As dificuldades financeiras foram consideradas pelos médicos de UTI abrangente de acordo com a preocupação com os custos médicos, local de residência, fonte de despesas médicas e de emprego dos pacientes e suas famílias. De um modo geral, se as despesas médicas dos pacientes não foram apoiadas por seguro de saúde do governo ou empresa, e se o seu salário mensal ou pensão foi menor do que suas despesas diárias na UTI, que seria executado em dificuldades económicas em breve. necessidades de cuidados humanísticos foram divididos em duas categorias: uma era a exigência de limitar as medidas de resgate traumáticas ou invasivas, tais como compressão torácica externa e traqueostomia para evitar mais sofrimento ou lesão, o outro foi a exigência de seguir os costumes tradicionais de fim de vida e levar o paciente volta para casa.

3. Análises estatísticas

teste t de Student ou Wilcoxon teste rank-sum foi utilizado para os dados contínuos, expressos como Média ± desvio padrão (SD) e mediana (intervalo interquartílico, IQR). Qui-quadrado ou teste exato de Fisher foi utilizado para as variáveis ​​categóricas. Fatores associados com a retirada ou a vida de retenção na fonte de apoio foram analisados ​​com regressão logística uni e multivariada. fatores significativos na análise univariada foram incluídas em modelos multivariados. Um valor de p bicaudal 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todos os dados foram analisados ​​utilizando o software estatístico SPSS 17.0 for Windows.

Resultados

1. Os dados clínicos dos pacientes

Trezentos e vinte e dois pacientes foram incluídos inicialmente e 23 deles foram internados na UTI mais de uma vez durante o estudo. Para pacientes com múltiplas admissões, a última admissão foi adotado para análise. Dados de 322 casos foram coletados no total: 82 (25,5%) casos no grupo WWLS e 240 (74,5%) casos no grupo FLS. Em casos FLS, os médicos também considerou a reter suporte de vida para alguns pacientes (24/240) de acordo com o seu estado físico e uma vez que implicava suas famílias que insistiram para continuar. Alguns pacientes (16/240)-se mostraram a intenção de retirar o apoio a vida, mas suas famílias optaram por continuar após consulta com os médicos. A maioria (92,7%) das decisões foram feitas por famílias dos pacientes sem a intervenção de médicos, enquanto que apenas alguns (7,3%) foram afetados pelos conselhos profissionais da UTI médicos, cirurgiões ou oncologistas. Enfermeiros não estavam envolvidos no processo. Documentos de retirada ou de suporte de vida de retenção foram assinados em 80 casos. Nos outros 2 casos, as famílias se recusaram a assinar o documento devido a disputas domésticas.

No que diz respeito a informações sobre saúde demográfica e básico, nenhuma diferença significativa foi demonstrada entre dois grupos de idade, sexo, emprego, fonte de despesas médicas, tumor primário, estágio do câncer e das doenças crónicas (ver Tabela 1). No entanto, mais pacientes no grupo WWLS estavam em dificuldades financeiras, em caso de emergência ou condição crítica na admissão hospitalar, e recebeu tratamento não-cirúrgico antes da admissão na UTI. Os pacientes ou seus familiares no grupo WWLS expressa necessidades de cuidados humanísticos mais vezes.

No que diz respeito à duração e as despesas de tratamentos, o tempo de tratamento contínuo de substituição renal (CRRT) e despesas médicas médias diárias de grupo WWLS foram significativamente mais ou superior, enquanto duração da hospitalização, hospitalizado vezes e duração da permanência na UTI foram mais baixos em comparação com o grupo de FLS. Nenhuma diferença significativa foi demonstrada em tempo de doença, o total de custos médicos e tempo de ventilação mecânica (Ver Tabela 2).

Indicado por APACHE II, condições de saúde dos pacientes do grupo WWLS deteriorou aparentemente. Alguns tratamentos, como CRRT e vasopressores foram mais frequentemente dado aos pacientes WWLS. Nenhuma diferença significativa foi mostrado na comorbidades na admissão da UTI entre dois grupos (ver Tabela 3).

2. Padrões de casos WWLS

A decisão de retirar ou suspender suporte de vida foi feita em 82 casos em nosso estudo, dos quais 20 casos (24,4%) retirou todos os tratamentos ativos, e os outros 62 casos (75,6%) retido algumas das medidas de suporte de vida, a maioria compressão torácica externa e /ou desfibrilação elétrica. Entre estes casos WWLS, 27 (32,9%) estavam relutantes em tomar as decisões devido a problemas não resolvidos, tais como dificuldades financeiras, disputas familiares, relacionamento Foster e recursos médicos locais limitados. Os outros 55 (67,1%) eram propensos a tomar as decisões. 36 casos (43,9%) manifestaram necessidades de cuidados humanísticos e 25 casos (30,5%) estavam em dificuldades financeiras. Havia um total de 18 mortes (22%) na UTI após as decisões de retirar ou suspender suporte de vida, que era de 30% de todas as mortes na UTI. Os outros 64 pacientes (78%) receberam alta do hospital e voltou para casa ou para hospitais locais.

3. Fatores associados com a retirada ou a retenção na fonte

de suporte de vida

Todos os casos no grupo WWLS tomaram suas decisões de retirar ou suspender suporte de vida antes de sair da UTI. Considerando a falta de um tempo específico no grupo FLS correspondente ao tempo de decisão no grupo WWLS, que descartou vários fatores incomparáveis ​​da análise, incluindo a duração da ventilação mecânica e CRRT, duração da hospitalização, despesas médicas e de morte na alta da UTI. Os outros possíveis fatores associados foram todos os envolvidos na análise estatística. Os resultados da análise univariada revelou fatores associados incluindo emergência ou estado crítico na admissão, curso total de doença 3 meses, o tratamento antes da admissão na UTI, APACHEII

0 15, APACHEII

1 22, CRRT na UTI, vasopressores na UTI, coma na UTI, MODS /MOF na UTI, dificuldades financeiras e requisitos de cuidados humanísticos (Ver Tabela S1). A análise multivariada revelou fatores associados, incluindo emergência ou estado crítico na admissão hospitalar, APACHEII

0 15, dificuldades financeiras e requisitos de cuidados humanísticos (ver Tabela 4)

Discussão

. para pacientes com câncer que sofrem de deficiência imunológica e desnutrição, tratamentos anti-câncer pode levar a complicações com risco de vida, tais como disfunção orgânica ou fracasso. terapias de suporte de vida em unidade de terapia intensiva são essenciais para estes casos. No entanto, o uso de dispositivos de monitorização e grandes quantidades de medicamentos podem causar enormes sofrimentos físicos e encargos económicos. Como resultado, as decisões para limitar os tratamentos são feitos geralmente em casos especiais.

retido na fonte ou retirada de suporte de vida, que desafia a velha ideia de que a vida deve ser mantida a qualquer custo, agora é considerado racional, tendo em conta muitos fatores, incluindo paciente e solicitação de suas famílias, qualidade de vida, o prognóstico do paciente e o princípio da justa distribuição de recursos médicos. Incidência de retirar ou recusar tratamentos varia entre os diferentes UTIs e os países [7] – [10]. Taxa de limitação de suporte de vida em pacientes morrendo na UTI varia de 21% a 96% na América [8] e varia de 20% [9] para 71,4% [10] na Europa. Um estudo de uma UTI em Hong Kong mostrou que a limitação de suporte de vida ocorreu em 58,8% de todas as mortes na UTI [11]. Em nosso estudo, a taxa foi de 30%, muito menor do que muitos hospitais gerais. Mas a taxa de tomada de decisões para limitar terapias de suporte de vida em todos os pacientes de UTI foi de 25,5%, superior ao de outros relatórios que revelam a taxa de menos de 10% [12] – [14]. Isto pode ser explicado pela especificidade de doentes com cancro. Sem sintomas, casos de câncer dificilmente pode ser detectado em estágios iniciais eo prognóstico é muitas vezes desconhecida. Por conseguinte, a maioria dos cancros ainda não são curáveis ​​actualmente e tratamento anti-cancro é um processo caro prolongado. Quando comparados com pacientes com outras doenças crônicas, pacientes com câncer geralmente tem que experimentar o stress muito mais psicológica e carga econômica, além de sofrimentos físicos. Foi relatado que os pacientes criticamente doentes com doença maligna ou doenças subjacentes, em última análise fatais eram mais propensos a ter sua terapia de suporte de vida suspensa ou retirada do que aqueles sem doença maligna ou doenças fatais [15] – [16]. Um estudo de um centro especializado em câncer Jordan demonstrou uma elevada proporção (48,6%) dos pacientes oncológicos adultos tomar decisões de reter ou retirar as medidas de suporte de vida [17], que foi ainda maior do que o resultado de nosso centro.

de acordo com algumas pesquisas nacionais [18] – [19] requisitos, família condição financeira e cuidados humanista foram fatores importantes na correlação com decisões WWLS em nosso estudo, que foi relacionado com o sistema médico, recursos médicos e culturas tradicionais em nosso país . Em contraste com estudos em outros países que mostraram que o custo económico não desempenhou qualquer papel nas decisões de fim de vida [20], problema financeiro pode ser uma das considerações fundamentais para os nossos pacientes e suas famílias. Uma vez que o sistema médico não está bem desenvolvida, no entanto, uma proporção considerável da população chinesa não é coberto pelo seguro de saúde. Mesmo com o seguro de saúde fornecidos pelo governo, a maioria dos pacientes ainda tem que pagar uma proporção relativamente elevada (30-80%) do seu custo [21]. Além disso, para os pacientes com doenças malignas ou críticas, suas despesas médicas são geralmente muito maior do que os outros e certas quantidades de medicamentos caros ou taxas de tratamento para essas doenças não poderiam ser cobertas pelo seguro de saúde. Portanto, o enorme custo financeiro de cuidados intensivos é um obstáculo principal para muitos pacientes para continuar. No entanto, uma vez que não é apropriado para investigar a situação financeira precisa dos outros na cultura chinesa, não fomos capazes de obter os dados financeiros precisos, tais como renda, depósito ou propriedade de nossos pacientes. avaliação abrangente sobre a situação financeira foi feito por médicos de UTI em vez disso, assim a precisão do resultado podem ser afetados. Observamos que 48,8% dos pacientes WWLS estavam em fase inicial ou no meio de câncer (abaixo estágio IV) que pode ser tratada de forma eficaz, indicando que fatores não-clínicos, incluindo dificuldades financeiras desempenharam papéis importantes na tomada de decisões. Às vezes, disputas médicas ou até mesmo a violência pode ocorrer devido a altos custos médicos. Para reduzir a possível insatisfação da família causada pelo tratamento e os custos médicos, que forneceram listas de despesas médicas diárias e se comunicava com a família durante o horário de visitas todos os dias. Em fim de vida costumes tradicionais, classificados como cuidado humanístico, também são motivos mais comuns para as decisões WWLS. Sendo um país com uma longa história, a China tem uma grande variedade de costumes tradicionais sobre a morte, o núcleo do que é o enterro massa da carroçaria. Embora a cremação tem sido obrigatório e já foi posta em prática em cidades como Guangzhou, sepultamento ainda é a forma mais comum de lidar com os cadáveres nas zonas rurais. Para alguns pacientes em estado crítico, famílias, por vezes, optar por retirar tratamentos e voltar para casa ou para hospitais locais, a fim de levar o paciente de volta para sua cidade natal antes de seu último suspiro, que é considerado como a existência do espírito e se preparar para o enterro tradicional logo após a sua morte. Além disso, algumas pessoas com crenças religiosas acho que antinatural e nada auspicioso para morrer nos hospitais. Eles preferem deixar final de vida em casa pacificamente. Como diz o velho ditado, “As folhas de queda retornar às suas raízes”, esta tem sido a visão predominante da morte do povo chinês desde tempos antigos. Estudos em Taiwan demonstrou que quase 90% dos pacientes com câncer terminal preferiu morrer em casa [22] e 25% dos pacientes morrem em UTI cirúrgica voltou para casa para morrer [23].

Além de dificuldades financeiras e humanista necessidades de cuidados, situação no momento da admissão e altas pontuações APACHE II após admissão na UTI também foram fatores associados a decisões WWLS, o que indica que as condições físicas graves tiveram impactos importantes na decisão de tratamento. Outros estudos afirmam resultados semelhantes [14], [19], [24] e indicou que mau prognóstico [8], [25], [26] foi uma das principais razões para a interrupção do tratamento.

Há nenhum procedimento WWLS padrão na China até agora. Além disso, apesar do fato de que algumas orientações e instruções foram publicadas, práticas de decisões de fim de vida variar substancialmente em diferentes países e regiões [27]. O processo de tomada de decisões comumente visto em nosso país é muito diferente daquele em países europeus e é semelhante ao dos Estados Unidos. De acordo com estudos realizados em países europeus [13], [14], [20], [25], apesar da variação de dados, a maioria das decisões de fim de vida ( 50%) foram feitas ou iniciadas pela equipe médica, especialmente médicos, com ou sem a participação de pacientes e suas famílias. Nos Estados Unidos, de acordo com as leis estaduais e as políticas do hospital, as decisões eram geralmente feitas por pacientes ou seus substitutos, em consulta com os médicos [28] – [29]. Na cultura chinesa, relações familiares e os direitos são por vezes sublinhou mais do que os direitos do indivíduo, como sendo revelado em um estudo em Hong Kong [11]. Portanto, na maioria dos casos médicos, especialmente para pacientes com câncer em estado crítico, membros da família, em vez de os pacientes são os mesmos que os médicos comunicam diretamente com, a fim de evitar que evoca o estresse psicológico esmagadora. Isto pode explicar porque a maioria das decisões foram feitas por famílias sem a intervenção de médicos em nosso estudo.

De acordo com algumas pesquisas [10], [26], [28], [30], a idade dos pacientes foi uma das principais razões para a suspensão do tratamento ou limitação. Em nosso estudo, no entanto, a idade não foi um fator importante associado com as decisões, eventualmente, ser devido à cultura chinesa tradicional, em que os velhos são respeitados como supremo e as crianças crescem na cultura do dever filial. Apoiar o bem-estar e salvar as vidas de pais em seus últimos anos são consideradas como as responsabilidades inevitáveis ​​das crianças. Mesmo a lei de China presentemente declara obrigação das crianças para apoiar os pais, enquanto que vivem e dar-lhes enterro apropriado após a morte.

Os pacientes que recebem a cirurgia são geralmente no início ou estágio intermediário de câncer. Em comparação, os que recebem quimioterapia, a radioterapia, a intervenção ou tratamento de suporte, são, em geral, numa fase posterior do cancro. Nossos resultados mostraram que mais pacientes estavam em menor estágio do câncer e foram pós-operatória no grupo FLS que no grupo WWLS. A diferença no tempo de internação indicaram que os pacientes WWLS receberam tratamentos mais anticancerígenos antes, mas nenhum destes são factores atribuíveis a decisões de tratamento.

A duração média de permanência na UTI para pacientes WWLS foi de 3,5 dias, indicando que metade do pacientes e suas famílias tomaram decisões WWLS em menos de 4 dias após a admissão na UTI. As decisões diretamente levou a uma diminuição na duração da hospitalização e despesas médicas. Os resultados revelaram uma diminuição geral do desperdício de recursos médicos e de encargos económicos, retirando ou de suporte de vida de retenção na fonte.

Em conclusão, nosso estudo revela que a retirada ou de suporte de vida de retenção na fonte não é incomum em pacientes com câncer em estado crítico na China. necessidades de emergência ou condição crítica, dificuldades financeiras e de cuidados humanista são fatores importantes associados com as decisões WWLS. factores não clínicos, em vez de condições clínicas dos pacientes desempenham papéis importantes em alguns dos casos. estudo retrospectivo em apenas um centro pode limitar o valor da nossa conclusão, portanto, sinceramente apelar para investigações mais multicêntricos, ajudando a criar diretrizes e promover os sistemas de cuidados paliativos na China.

Informações de Suporte

Tabela S1.

análise de regressão logística univariada de o retirar ou reter cuidados intensivos

doi:. 10.1371 /journal.pone.0098545.s001

(DOCX)