Abstract
Fundo Objectivo
Para obter insights sobre paciente e demora médico no cancro testicular (TC) e fatores associados ao atraso.
Materiais e Métodos
Sessenta dos 66 homens elegíveis; idade média de 26 (intervalo 17-45) anos, com diagnóstico de TC no Centro Médico da Universidade de Groningen completaram um questionário sobre os doentes ‘atraso: intervalo entre o início dos sintomas para a primeira consulta com um médico de clínica geral (GP) e os médicos’ delay: intervalo entre GP e visitar um especialista.
resultados
atraso paciente mediana relatada foi de 30 (intervalo de 1-365) dias. atraso paciente e estágio do tumor TC foram associados (p = 0,01). homens Lower educadas e homens embaraçado sobre sua mudança escrotal relataram demora mais tempo do paciente (r = -.25, r = 0,79, respectivamente). Idade, estado civil, consciência TC, sinais de alerta, nem limitações percebidas foram associados com atraso paciente. paciente mediano apresentado tempo de GP para especialista (atraso dos médicos) foi de 7 (intervalo 0-240) dias. tempo de referência e estágio da doença foram associados (p = 0,04). Seis pacientes nunca relatou uma mudança escrotal. Dos 54 pacientes que relataram uma mudança testicular, 29 (54%) pacientes foram inicialmente “diagnosticadas”, levando a um atraso de mediana dos médicos de 14 (1-240) dias, o qual foi mais longo (p 0,001) do que no 25 (46%) pacientes cujos GP suspeita TC (médicos medianos ‘delay 1 (0-7 dias).
Conclusões
High variação em pacientes’ atraso e médicos ‘foi encontrado. risco mais importante variáveis para mais tempo do paciente foram constrangimento e baixa escolaridade. o mais importante variável de risco no GP da era “erros de diagnóstico”. programas de sensibilização TC para os homens e os médicos são obrigados a diminuir o atraso no diagnóstico da TC e melhorar a sobrevida livre de doença.
Citação: Öztürk Ç, Fleer J, Hoekstra HJ, Hoekstra-Weebers JEHM (2015) atraso no diagnóstico de câncer testicular; a necessidade de programas de sensibilização PLoS ONE 10 (11):. e0141244 doi: 10.1371 /journal.pone.0141244.
editor: Ramon Andrade de Mello, Universidade do Algarve, PORTUGAL
Recebido: 13 de maio de 2015; aceito: 05 de outubro de 2015; Publicação: 25 de novembro de 2015
Direitos de autor: © 2015 Öztürk et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Disponibilidade de Dados: Os dados são restritas de compartilhamento público pela Institutional Review Board of Universitair Medisch Centrum, Groningen. Todos os dados relevantes estão disponíveis mediante solicitação, e os leitores podem entrar em contato com o primeiro autor, Çiğdem Öztürk ([email protected]) com pedidos de acesso a dados
Financiamento:. Esta pesquisa foi parcialmente financiado por uma subvenção da Cancer Society Holandês, conceda número TAPETE 99-2130. A Sociedade do Câncer holandês é uma organização externa do UMCG. Não houve financiamento adicional recebido para este estudo. Não há indivíduos foram contratados pelos financiadores. Os financiadores não tiveram nenhum acesso aos dados, nem eles desempenham um papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
Conflito de interesses:. Os autores declararam que nenhum concorrente existem interesses.
Introdução
taxas de sobrevivência atuais no cancro testicular (TC) são elevados. [1] no entanto, a demora no diagnóstico TC relaciona-se com a doença mais avançada que requer tratamento de quimioterapia intensiva, com aumento da morbidade e diminuição da sobrevivência. [2-5] atraso na TC pode ser paciente relacionado ou médico relacionado.
Até agora, apenas alguns, atraso estudos qualitativos, principalmente, têm explorado em homens diagnosticados com TC. [6-8] estes estudos sugerem que o atraso parece se relacionar com desconhecimento da existência de TC e de sinais de alerta dos homens, como um caroço testicular ou dor escrotal. Tais sinais podem ser avaliados como um incômodo temporário e não grave o suficiente para procurar ajuda médica. Além disso, TC afeta um órgão íntima em um grupo caracteriza-se por questões de masculinidade, a atracção, o funcionamento sexual e outros aspectos da vida adulta jovem. [9] Constrangimento para discutir anormalidades testiculares podem levar ao atraso no comportamento de busca de ajuda. [10-12] Além disso, TC afeta principalmente homens jovens em um período da vida em que os homens geralmente não se percebem como suscetíveis à doença grave e, portanto, são menos propensos a interpretar sintomas como ameaçadoras. [12] susceptibilidade percebida e ameaça percebida, que varia entre os indivíduos e é associada ao engajamento em comportamentos relacionados com a saúde, são construções essenciais no Modelo de Crenças em Saúde (MCS). [13]
Além da idade, na literatura câncer, escolaridade e estado civil parecem estar relacionados ao atraso paciente. [14-15] no entanto, em TC, a nosso conhecimento apenas um estudo incluiu a educação como um fator possível e não relatou nenhum efeito sobre o atraso e outro estudo incluiu estado civil e encontrou também nenhum efeito sobre o atraso. [16,17]
atraso no diagnóstico TC também pode ser médico relacionado, de acordo com modelo de atraso total paciente de Andersen. [18] em uma prática geral média na Holanda, um médico de clínica geral (GP) vai ver um paciente com TC uma vez a cada 10 anos. GPs têm o papel importante de reconhecer os sintomas relevantes e proporcionando ainda mais o acesso aos cuidados de especialista, se necessário. De acordo com a diretriz Dutch TC, os pacientes com suspeita de TC pelo seu GP deve ser visto e tratado por um especialista dentro de três dias. [19] No Reino Unido, existe as “regras de espera de duas semanas”, indicando que um paciente deve ser visto dentro de duas semanas, quando há suspeita de câncer urológico. [20] diagnóstico TC é complexo porque outras causas que não TC de inchaço escrotal são mais comuns (por exemplo, epididimite, lesões desportivas) e os pacientes podem relatar queixas não associados com o testículo, mas causada por doença metastática, tais como fadiga, dor nas costas e /ou ginecomastia. [10,21-23] a prevalência muito baixa de TC, falta de familiaridade com a doença, bem como a diversidade e ambiguidade dos sinais de alerta aumenta a chance de erros de diagnóstico e de atraso na referências secundárias. [10,24,25]
Este estudo tem como objetivo primeiro a ganhar a introspecção em comprimento de pacientes e médicos “atraso no diagnóstico TC e, segundo a examinar os fatores associados ao atraso no diagnóstico TC. Conhecimento, assim, ganhou podem fornecer recomendações para um diagnóstico atempado de TC.
Materiais e Métodos
Procedimento e pacientes
Todos os pacientes com diagnóstico de TC de todas as etapas do Departamento de Cirurgia Oncology, University Medical center Groningen (UMCG), os Países Baixos foram abordados para participar neste single-center, estudo observacional, quantitativo, durante um período de 3 anos. Para ser elegível, os pacientes devem ter tido domínio suficiente da língua holandesa. Foram excluídos pacientes com uma condição psiquiátrica. Todos os pacientes foram encenadas com os biomarcadores lactodehydrogenase (LDH), αfoetoproteine (AFP) e choriongonadotrofine (βHCG) beta-humaan, e com tomografia computadorizada espiral (CT) do tórax, abdome e pelve de acordo com o Royal Marsden Classificação e o Germe Internacional Cancer Cell Collaborative Group (IGCCCG). Estágios variam de fase 1 (sem evidência de metástase) para a fase 4 (evidência de metástase extralymfatic). [26,27] Os pacientes com doença Estágio I foram tratados com um chamado esperar e ver a política. Os pacientes com TC fases II-IV foram tratados com orquiectomia, cisplatina com base poliquimioterapia, e se indicada a cirurgia adjuvante, por exemplo. ressecção de doença residual. O oncologista cirúrgico informou os pacientes com diagnóstico de TC sobre a meta da qualidade do estudo de vida e forneceu um envelope com um questionário e informar formulário de consentimento. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e devolveram os questionários em um envelope de retorno pré-pago. Aprovação do estudo foi concedido pelo Medical Ética Comitê de Revisão de UMCG (UMCG IRB 2000/027). O estudo foi apoiado por uma bolsa da The Dutch Cancer Society (TAPETE 99-2130).
Instruments
Foi elaborado um questionário incluindo questões sobre caminho de tempo de diagnóstico e os possíveis preditores de atraso que sintetizados conhecimentos sobre as características específicas de cada doença TC, o modelo de Andersen de atraso paciente total, o modelo de Crenças em Saúde, eo estudo de entrevista de Gascoigne et al. [10,13,18,28]
Diagnostic caminho do tempo.
foram convidados
PFC para indicar a data em que primeiro detectou sintomas ea data da primeira consulta com um médico de clínica geral (GP) (atraso paciente), ea data em que consultou um médico de família para os sintomas que eles experimentaram e .. pela primeira vez visitou um médico especialista para estes sintomas (médico atraso)
Fatores associados ao atraso
pacientes completaram perguntas sobre as seguintes características sócio-demográficas e doença: idade, nível educacional , estado civil, e estágio da doença. O mais alto nível de escolaridade completo foi medido em uma escala de sete pontos, que vão desde a escola primária única (1), menor grau profissional (2), o grau secundário médio (3), o grau profissional do meio (4), alto grau secundário (5), alto grau profissional (6), com grau universitário (7). Estágio da doença (I a IV) foi verificada no prontuário do paciente.
Além disso, os pacientes preencheram perguntas sobre a consciência TC ( ‘ouviu falar de TC’), sinais de aviso (ou seja, mudança de um testículo, como um inchaço ou um nódulo duro, dor escrotal; interpretação da mudança testicular como o cancro), limitações no funcionamento diário ( “você experimentou limitações no funcionamento diário por causa dos sintomas?”), e embaraço sobre uma mudança testicular (faixa 1 = em tudo, 2 = pouco, 3 = bastante, 4 = muito). As limitações no funcionamento diário eram vistos como relevante uma vez que uma barreira percebida poderia aumentar a probabilidade de um comportamento de promoção da saúde, como a consulta de um médico (HBM). Além disso, os pacientes foram convidados a indicar o diagnóstico feito ou suspeita pela GP ou médico que primeiro consultado e em que a doença ou causa atribuíram sua mudança testicular.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas com SPSS 18.0 (SPSS Inc., EUA). A análise descritiva foram utilizados para calcular médias, medianas, frequências e percentagens. Para examinar os fatores associados ao atraso, os testes de Mann-Whitney U e correlações de Pearson foram realizadas, conforme o caso. Correlações com um coeficiente 0,30 foram considerados fracos, entre 0,30-0,50 moderadamente forte, e . 0.50 forte [29]
Resultados
Participantes
Sessenta e um dos 66 pacientes elegíveis devolveram o questionário (resposta = 91%). Um paciente retornou um questionário quase em branco. Por conseguinte, as análises foram realizadas em 60 pacientes. A idade média foi de 26 (intervalo 17-45) anos. Dos pacientes, 3,4% concluíram o ensino fundamental somente, 8,5% concluída baixo grau profissional, 18,6% de grau secundário média, 33,9% de grau profissional médio, 16,9% alto grau secundário, 15,3% alto grau profissional, e 3,4% tinham completado universidade. Cinquenta e dois por cento não tem um parceiro. Setenta e sete por cento dos pacientes foi diagnosticado com doença extensa (fases II-IV) (Tabela 1).
Diagnostic trajetória temporal
atraso paciente.
(Fig 1) paciente atraso relatado média foi de 30 (intervalo de 1-365) dias. Quase todos os PCTs (57/60, 95%) consultado o médico, a grande maioria (n = 49, (86%)) para uma mudança de testículo. Três pacientes inicialmente relatado outros sintomas e, eventualmente, uma mudança testicular. Os restantes cinco pacientes nunca percebida uma mudança escrotal. Dois pacientes imediatamente consultou um urologista por causa de uma mudança testicular eo último paciente visitou o Departamento de Emergência com outros do que testicular queixas e foi diagnosticado com uma trombose do membro inferior. Ao todo, seis dos 60 pacientes (10%) nunca notou uma mudança escrotal. Dos 54 pacientes percebendo uma mudança testicular, 29 pacientes (54%) responderam que não considerou uma doença específica para a mudança testicular e 16 pacientes (30%) atribuiu seus sintomas de doenças ou factores, tais como hérnia inguinal (n = 3), inflamação /epididimite (n = 5), lesões desportivas (n = 1), doença de Crohn (n = 2), gastrite (n = 1), hidrocele (n = 1), a puberdade (n = 2), ou problema dentário (n = 1) (9 respostas em falta).
atraso Doctor.
(Fig 2) tempo de encaminhamento do paciente lembrado medianos dos médicos para um especialista foi de 7 (variação de 0 -240) dias. Dos 49 pacientes que consultam o seu médico de família por causa de uma mudança escrotal em sua primeira visita, 20 pacientes (41%) foram encaminhados para um exame mais aprofundado e visto por um especialista no prazo de 3 (mediana 1; gama 0-3) dias, 15 pacientes (31%) foram encaminhados e visto entre 5 e 14 dias, e os restantes 14 pacientes (28%) entre 17 e 240 (média de 51) dias.
dos dois pacientes que foram a um urologista, um foi diagnosticado com TC no dia 5 e o segundo foi diagnosticado e tratado para epididimite e diagnosticado com TC no dia 42. o paciente que foi para o Departamento de emergência foi diagnosticado com TC no dia 3.
as variáveis associadas ao atraso paciente
variáveis possivelmente associados com atraso paciente estão resumidos na Tabela 1, e os detalhes estão resumidos para as características do paciente, consciência TC, sinais de aviso, limitações no funcionamento diário e constrangimento
As características dos pacientes.
Sem efeito significativo no atraso paciente foi encontrado de idade e estado de parceria (r = 0,05 e Z = 0,18, respectivamente). O nível de escolaridade foi negativamente, mas fracamente correlacionada com a demora do paciente (r = -.25, p = 0,03). A moderadamente forte associação positiva significativa entre o estágio da doença e atraso paciente foi encontrado (r = 0,33, p 0,01).
Consciência TC
atraso paciente Median não foi significativamente diferente entre os dois. aqueles que fizeram (n = 31) e aqueles que não o fizeram (n = 29) sabemos de TC antes do diagnóstico, nem no grupo total (60 homens) ou no grupo experimentando uma mudança testicular (54 homens). Como no grupo total, 48% dos homens que experimentam uma mudança testicular indicaram que sabia da TC antes do diagnóstico. Doze (39%) dos 31 pacientes que relataram que sabiam do TC antes de seu diagnóstico tinha ouvido falar de luta de Lance Armstrong contra TC.
sinais de aviso.
Sem efeito significativo no atraso paciente foi encontrado de a experiência de uma mudança escrotal, penosidade do testículo, ea associação de mudança escrotal com TC. Dos 26 pacientes (48%) que experimentaram uma mudança escrotal e que sabiam da existência de TC, 17 pacientes (65%) não associar sua mudança escrotal com TC.
Limitações.
não foram encontradas diferenças significativas no tempo do paciente entre os pacientes que relataram limitações no funcionamento diário por causa de sintomas (n = 25) e aqueles que experimentaram nenhuma limitação (n = 35).
Constrangimento.
dos 54 pacientes que relataram uma mudança escrotal, 9 não forneceu uma resposta à pergunta sobre embaraço. Dos restantes 45, 17 (38%) não se sentir em toda embaraçado sobre a mudança em seu testículo, 19 (42%) senti um pouco envergonhado, 6 (14%) sentiu um pouco embaraçado, e 3 pacientes (7%) me senti muito envergonhado. A relação entre constrangimento e atraso paciente foi significativa e forte (r = 0,79, p 0,001)
As variáveis associadas ao atraso médico
Variáveis possivelmente associadas com um atraso médico estão resumidas na. tabela 1, e os detalhes estão resumidos para a mudança escrotal e dor, e equívocos.
mudança escrotal e dor.
A diferença de paciente relatou atraso médico entre as 54 PFC, que relatou uma mudança escrotal e os seis pacientes que nunca experimentaram uma mudança escrotal não foi significativa (Z = -.99, p = 0,34). Paciente relatou dor em um testículo não teve efeito sobre o tempo encaminhamento médico (Z = 1,5, p = 0,13).
Misdiagnosis.
Doctor atraso foi significativamente maior nos 29 pacientes (54% ), que foram diagnosticadas primeiro (mediana = 14, faixa de 1-240 dias) do que nos 25 pacientes (46%) imediatamente suspeita de TC (mediana 1; gama 0-7 dias). Estes 29 pacientes foram diagnosticada pela primeira vez pelo seu GP com dor nas costas (3), epididimite (9), hidrocele (5), trauma (2), hérnia inguinal (1), apendicite (1), infecção do trato urinário (1), ginecomastia (1), e, em alguns casos, não foi feita diagnósticos (6). TC suspeita de GP em três dos seis pacientes não relatam uma mudança escrotal resultando em um tempo de referência significativamente menor do que nos três pacientes não se queixam de uma mudança escrotal e que foram primeiro caso contrário diagnosticados (hiperventilação, asma, gastrite).
Finalmente, uma fraca correlação positiva significativa foi encontrada entre o atraso ea doença fase do médico (r = 0,28, p 0,05).
Discussão
um intervalo de tempo largo em paciente e médico atraso foi encontrado. Paciente e atraso médico foram associados com a doença mais avançada. Atraso foi maior em pacientes que tinham completado uma educação de baixo nível e naqueles sentindo envergonhado com uma mudança escrotal. demora mais tempo na GPs foi associada com inicialmente misdiagnosing o paciente.
Median tempo do paciente no diagnóstico TC neste estudo foi de 30 dias, que foi menor em comparação com dois estudos da década de oitenta, mas semelhantes a um estudo mais recente . [2,17,30] O presente estudo demonstrou uma grande variedade em atraso paciente. No entanto, em contraste com os estudos anteriores, nenhum dos homens do presente estudo esperou mais de um ano antes de consultar um GP.
O presente estudo mostrou que o nível educacional foi significativamente relacionada com a demora do paciente, que estava em contrastam com um estudo anterior. [16] os homens menos instruídos relatou um atraso maior paciente. A idade não foi relacionada com a demora do paciente. Pode muito bem ser que os PFC mais antigas (45 anos), que ainda eram relativamente jovens, não se sentia suscetíveis à doença ainda. O estado civil não foi relacionada com a demora do paciente, conforme um estudo anterior. [17]
resultados do estudo apresentados demonstram que a consciência TC não parece ser suficiente como um comportamento adequado de saúde. Aproximadamente metade dos entrevistados tinha ouvido falar de TC antes do diagnóstico, mas duração do atraso paciente foi comparável ao dos doentes que não tinham consciência TC. Além disso, nem a interpretação de uma mudança testicular como sendo possivelmente relacionado ao câncer nem sintomas específicos, tais como a mudança do escroto e dor, possivelmente causando limitações na vida diária, parecia incitar os homens a procurar ajuda mais prontamente. No entanto, “tendo ouvido falar da TC” não parece ser o mesmo que ter “conhecimento real TC”. [8] Ter a informação detalhada e correta da causa e sintomas de TC pode aumentar a consciência da doença dos homens e possivelmente levar a uma visita GP anterior .
Literatura continua indistinta sobre a relevância exata do auto-exame testicular (TSE). [31-33] o presente estudo parece apoiar a visão de que os homens não falhar na detecção de alterações escrotais, mas não conseguem agir de forma adequada em cima dele. [32] no entanto, os investigadores advogam a favor de educação em saúde em homens jovens para aumentar o conhecimento TC e aumentar a consciência da forma normal e sentir dos testículos, porque pode incentivar os homens a agir de acordo com escrotal muda de forma mais adequada. [2,4,34,35]
Constrangimento sobre a mudança escrotal foi fortemente associado a mais tempo do paciente (p 0,001), endossando sugestões anteriores de que sentindo envergonhado com uma anomalia testicular age como uma barreira para tomar medidas . [10,11]
Median GP tempo de referência em pacientes com queixas testiculares no presente estudo foi de 7 dias, que foi menor do que em outros dois estudos que relatam 10 e 14 dias respectivamente, e conformam um terceiro estudo. [2,28,36] no presente estudo, dois quintos dos pacientes com uma mudança testicular foram encaminhados no prazo de 3 dias, conforme a diretriz TC Holandês, e quase três quartos foram encaminhados dentro de duas semanas, conforme a corrente de orientação do Reino Unido. [19,20] Embora o holandês GP de referir uma grande porcentagem de homens jovens relatam uma mudança escrotal adequadamente, erros de diagnóstico parece ser um fator de risco para o atraso médico mais tempo no processo de diagnóstico. TC é uma doença rara, mas GPs deve sempre ter em mente TC, em particular quando os adolescentes e jovens adultos apresentam queixas inguinal ou escrotal, ou dor lombar.
Os resultados do presente estudo acentuar a dificuldade de o processo de diagnóstico TC, e sublinha a responsabilidade de GPs neste processo. Um estudo recente Inglês mostrou que o valor preditivo positivo para o câncer testicular seguinte encaminhamento de um médico de família para uma anormalidade escrotal conforme a regra de duas semanas é de apenas 17%. [37] Na Holanda, GPs encaminhar os pacientes com uma massa escrotal de um radiologista para uma ultra-sonografia. Se o ultra-som é anormal e TC é suspeita, o paciente é imediatamente encaminhado a um oncologista cirúrgico ou urologista para confirmar o diagnóstico e, se necessário, para o tratamento.
O presente estudo mostrou que tanto atraso maior paciente e demora médico foram significativamente associados com a doença mais avançada, o que está em concordância com outros estudos. [4,24] doença avançada requer tratamento de câncer mais intensivo e está associada com aumento da morbidade relacionada com o tratamento, diminuição da doença livre sobrevivência e aumento de custos.
algumas limitações do presente estudo devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, existem preocupações metodológicas relativas ao conceito de atraso e uma definição padronizada está faltando. Definições utilizadas neste estudo provaram operacional anterior. [25] Em segundo lugar, os estudos centrados no paciente de medição de atraso são suscetíveis ao viés de memória. Em pacientes particulares relatando intervalos de tempo mais longos poderiam ter tido dificuldade em lembrar o exato período de tempo. Em terceiro lugar, a nosso conhecimento, um questionário validado sobre este assunto não está disponível e, portanto, um questionário que incorpora informações sobre o comportamento TC e saúde foi desenvolvido para o presente estudo. Em quarto lugar, o número de entrevistados em alguns subgrupos é pequeno o que pode afetar o poder estatístico.
Conclusão
alta variação no paciente e demora médico foi encontrado. Paciente e demora médico foram associados com doença mais avançada que requer um tratamento de câncer mais intensivo. prestadores de cuidados de saúde que visam o desenvolvimento de programas de educação para aumentar a consciência TC em homens jovens devem ter em conta que os homens que se sentem vergonha de alterações escrotais e diminuir homens educados podem beneficiar mais de seus programas. Para evitar diagnósticos errados, programas de educação para GPs deve se concentrar em aumentar GPs conhecimento da TC e sobre a sua consciência de que TC pode ser a doença subjacente em homens adolescentes e adultas jovens que se apresentam com uma mudança escrotal ou com sintomas possivelmente consideradas vagas. Outras recomendações de política são a educação médica contínua dos GPs para aumentar a sua compreensão do valor da ultra-sonografia para anormalidades escrotais em combinação com os biomarcadores de LDH, AFP e β-HCG no diagnóstico diferencial. Executando esses diagnósticos em tempo irá aumentar o número de encaminhamentos adequados para TC, e aumentar a chance de que a “espera de duas semanas regra” será cumprido.
As duas ações, a educação dos adolescentes e adultos jovens do sexo masculino e de do GP para aumentar o conhecimento e consciência do cancro testicular, e educação médica contínua de GPs no que diz respeito à patologia escrotal pode diminuir paciente ‘e doutor’ atraso, assim, diminuir a porcentagem de pacientes TC diagnosticados com doença avançada, diminuir os custos associados com o tratamento de doença avançada e melhorar a sobrevida livre e global da doença.