Abstract

epidídimo Humanos proteína secretora 4 (HE4) é uma proteína glicosilada segregada codificada pelo domínio do núcleo WAP quatro dissulfeto de 2 gene (

WFDC2

), localizada em um segmento de cromossomo 20 que é frequentemente amplificada em muitos tipos de câncer. Este estudo teve como objetivo determinar o valor prognóstico HE4 soro no cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), seguindo as orientações comentário. Amostras de soro de 346 pacientes consecutivos com histologicamente comprovada e não previamente tratados pacientes com NSCLC e 41 com doença pulmonar benigno foram coletadas no Hospital Montpellier-Nîmes Academic. investigações trabalho-up realizados para determinar as características da doença e algoritmos de tratamento foram congruentes com as directrizes internacionais. HE4 níveis no soro foram medidos com um teste de ELISA (Fujirebio Diagnostics), que utiliza dois anticorpos monoclonais, 3D8 e 2H5, contra o domínio C-WFDC de HE4. A área sob a curva ROC (isto é, a capacidade global de HE4 para discriminar entre controles e pacientes) foi de 0,78 (95% intervalo de confiança [IC], 0,738-0,821; z test

P Art 0,0001). Os níveis séricos de HE4 foram significativamente maiores em pacientes com status de pior desempenho, estágio TNM avançada e estado nodal positivo. No modelo de Cox, a sobrevida global foi menor nos pacientes com HE4 sérica alta de pré-tratamento (acima de 140 pmol /L) do que em pacientes com nível H4 sérica ≤ 140 pmol /L [sobrevida média: 17,7 semanas (IC 95%, 11,9-24,9) e 46,4 semanas (IC 95%, 38,6-56,3), respectivamente; razão de risco: 1,48 (95% CI, 1,12-1,95) em alta HE4; ajustados

P

= 0,0057]. nível HE4 alta de soro no momento do diagnóstico é um determinante independente de mau prognóstico em NSCLC

Citation:. Lamy P-J, Plassot C, Pujol J-L (2015) Serum HE4: um fator independente prognóstico em Non-Small Cell Lung Cancer. PLoS ONE 10 (6): e0128836. doi: 10.1371 /journal.pone.0128836

Editor do Academic: Ramon Andrade de Mello, Universidade do Algarve, PORTUGAL

Recebido: 28 de novembro de 2014; Aceito: 30 de abril de 2015; Publicação: 01 de junho de 2015

Direitos de autor: © 2015 Lamy et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. o estudo foi apoiado por subsídio da Fujirebio Diagnostics. HE4 kits de ensaios foram fornecidos por Fujirebio Diagnostics. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:. Pierre-Jean Lamy recebeu honorários da Fujirebio Diagnostics. O estudo foi apoiado por subsídio da Fujirebio Diagnostics. HE4 kits de ensaios foram fornecidos por Fujirebio Diagnostics. Não há mais patentes, produtos em desenvolvimento ou produtos comercializados a declarar. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento, como detalhado em linha no guia para os autores.

Introdução

A identificação dos determinantes prognósticos de não- câncer de pulmão de pequenas células (NSCLC) é uma meta importante em ambos os ensaios clínicos e prática rotineira [1,2,3,4]. Em ensaios clínicos, prognósticos co-variáveis ​​devem ser tidos em conta nas análises de sobrevivência. Por exemplo, num estudo randomizado, a afirmação de que uma diferença na sobrevivência está relacionada com o efeito do tratamento em estudo deve ser suportado por um modelo de risco proporcional demonstrando que este efeito não depende determinantes prognósticos bem conhecidas, tais como a doença estágio ou o desempenho de status [5,6]. Na prática rotineira, tomada de decisão terapêutica pode ser influenciada por variáveis ​​de prognóstico [4]. Os determinantes prognósticos mais amplamente aceites em NSCLC é o estágio da doença, estado nodal e performance status [7]. Várias outras características, sexo particularmente do sexo masculino, idade, histologia não-escamosas, foram diversas vezes relatados como fatores prognósticos negativos [2,8]. Recentemente, biomarcadores moleculares, tais como mutações EGFR e translocações ALK, foram introduzidos como marcadores theragnostic de adenocarcinoma de pulmão.

epidídimo Humanos proteína secretora 4 (HE4) é uma proteína glicosilada secretada pertencente ao WFDC (anteriormente denominada WAP ) família. WAP domínio de quatro dissulfureto núcleo 2 (

WFDC2

), o gene que codifica HE4, está localizado no cromossoma 20, num segmento frequentemente amplificada em muitos cancros (da mama, ovário, cólon, pâncreas e pulmões) [9 ]. Outras proteínas desta família incluem secretora de leucócitos Peptidase Inhibitor, Elafina, e PS20 [10]. Os membros da família WFDC são caracterizados pela presença de um ou mais domínios WFDC de cerca de 50 aminoácidos de comprimento, que contêm oito resíduos de cisteína altamente conservados ligados por quatro ligações dissulfureto [11]. HE4 é um inibidor de protease que foi identificado no epitélio do epidídimo e está envolvido na maturação do esperma [12]. A proteína mostra características de um proteína secretora, com um péptido de sinal, seguido por um pequeno (aproximadamente 10 kDa), ácido (pi 4,3), e o polipéptido rico em cisteína [12]. O seu papel em outros tecidos permanece obscura. Sugeriu-se que ele pode estar envolvido nas defesas da imunidade inata do tracto respiratório, cavidades nasal e oral e para o desenvolvimento de adenocarcinoma pulmonar [13]. Além disso, HE4 é sobre-expresso em cancro do ovário, especialmente em células serosas, clara e carcinomas do ovário epiteliais endometrióide [14], e é segregada no início do soro de pacientes com cancro do ovário [15]. Várias tentativas têm sido feitas para caracterizar o cancro do ovário usando modelos multi-paramétricos de expressão de genes, incluindo ARNm HE4 [16] [17]. Muitas publicações têm demonstrado que os níveis séricos de CA125 HE4 e pode ser utilizado para a detecção precoce de recorrência do cancro do ovário e para classificar os pacientes com uma massa pélvica como de alto e baixo risco de malignidade do ovário [18,19]. A sua especificidade é mais elevada do que a de CA125, especialmente na fase inicial da doença e em mulheres antes da menopausa [20]. nível sérico HE4 está correlacionada com o estágio do tumor [21], idade e tabagismo [22]. É importante notar que não é elevado em condições ginecológicas benignas e em endometriose [23]. No entanto, HE4 não é específico de cancro do ovário. Com efeito,

WFDC2

é fortemente expresso nas glândulas salivares e traqueia humanos normais e, em menor grau, no pulmão, próstata, glândula pituitária, tiróide e rim. Níveis moderados a elevados também foram detectados no adenocarcinoma do pulmão e, ocasionalmente, na mama, carcinomas de células de transição e pancreático [24]. Particularmente, HE4 é expresso na maior parte dos adenocarcinomas do pulmão e em um número significativo de escamosas, células pequenas e grandes carcinomas do pulmão, o que sugere que poderia ser utilizada como um diagnóstico e /ou o factor de prognóstico para refinar a análise patológica padrão [13] . De fato, em adenocarcinoma de pulmão, estado nodal e expressão HE4 são fatores prognósticos independentes de livre de doença e sobrevida global [25]. Além disso, altas concentrações séricas e derrame pleural de HE4 foram previamente observadas em NSCLC [26,27] e Três estudos sugeriram que HE4 poderia ser um potencial marcador diagnóstico e prognóstico em NSCLC [28,29,30].

o objetivo do nosso estudo foi, portanto, para determinar o valor diagnóstico e prognóstico dos níveis séricos HE4 usando 346 amostras de um biobanco soro dedicada à validação de biomarcadores em câncer de pulmão e seguindo a observação diretrizes (Recomendações para marcadores tumorais estudos de prognóstico relatórios) [31 ].

Materiais e Métodos

os pacientes

as amostras de soro de 346 pacientes consecutivos com NSCLC encaminhado ao Hospital da Universidade Montpellier-Nîmes, França, entre janeiro de 1995 e dezembro de 1997 foram utilizado para este estudo. Estas amostras são parte de um grande biobanco (número Biobank BB-0033-00059-Certified AFNOR 96-900) que foi iniciado em 1990 para recolher amostras de soro de pacientes com NSCLC com o objetivo de determinar prospectivamente o impacto prognóstico de novos marcadores tumorais séricos . Especificamente, o protocolo biobanco definido as variáveis ​​clínicas a ser registrado, os critérios de elegibilidade e os métodos estatísticos a utilizar. A metodologia não se alterou ao longo do tempo. Todas as amostras biobanco estão associados com os dados clínicos completos que foram prospectivamente gravadas e amostras são armazenadas a-180 ° C (em triplicado). No entanto, este estudo foi retrospectivo porque a decisão de testar HE4 foi tomada apenas recentemente. Este estudo foi analisado e aprovado pelo ICM Institutional Review Board chamado “Comité d’organização de la Recherche Translationnelle” (CORT). De acordo com a regulamentação francesa, o consentimento para utilização secundária de material biológico humano está sob um regime legal de “não oposição” (opt-out): Depois de informação para novo uso de pesquisadores, amostras biológicas humanas podem ser usados, exceto em caso de oposição do doador. Em seguida, informe o consentimento não foi obtido dos pacientes, mas os registros dos pacientes /informação foi anónimos e de-identificados antes da análise.

Somente amostras de soro de pacientes com NSCLC histologicamente comprovada e não tratados previamente NSCLC foram usados ​​para este estudo. cancros NSCLC foram classificados de acordo com a classificação histológica da OMS; No entanto, a última revisão sobre a nova taxonomia de adenocarcinomas não foi tida em conta [32] e adenocarcinoma foi considerado como um tipo de sub-histológica genérico. performance status foi estimada utilizando a pontuação Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ea porcentagem de perda de peso durante os quatro meses anteriores foi gravado. O estadiamento foi realizado de acordo com o

União de Controle do Câncer International

(UICC) nó tumor metástase (TNM) classificação em uso no momento do diagnóstico [33] e do mapa de American Thoracic Society de nós pulmonares regionais [34 ]. Os seguintes foram realizadas investigações: exame clínico, radiografia torácica normal, tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome superior e cérebro, fibrobroncoscopia, ultra-sonografia hepática e cintilografia óssea. Mediastinoscopia foi realizado para estabelecer o status do nó em pacientes com NSCLC não-metastático, mas evidência de aumento dos linfonodos do mediastino nas imagens tomografia computadorizada de tórax.

Controles

As amostras de soro foram coletadas de 41 pacientes consecutivos com doenças não malignas pulmonares (doenças infecciosas, doenças pulmonares obstrutivas crónicas e diversos). Os pacientes do grupo controle têm idade semelhante mediana (60 anos) e ração sexo do que pacientes no grupo de câncer de pulmão.

Tratamento

Uma junta médica composta por cirurgiões torácicos, pneumologistas, radiologistas, radioterapeutas e oncologistas médicos discutido prontuário de cada paciente. Pacientes com estágio I-II NSCLC ou doença IIIa ressecável foram operados com o objectivo de alcançar a ressecção completa. Pacientes com performance status 2 e metástases à distância (estágio IV) ou envolvimento bruta mediastino (IIIB e tumor estágio IIIa irressecável) eram elegíveis para a inscrição em um dos ensaios de quimioterapia à base de cisplatina (cisplatina e uma terceira droga geração) realizado na Montpellier Hospital universitário. radioterapia simultânea foi proposto para pacientes com doença localmente avançada [5]. cuidados de suporte ativo, incluindo radioterapia paliativa, quando necessário, foi dado a pacientes com estágio avançado e baixa capacidade de desempenho. O tratamento foi decidida com base em achados clínicos e biológicos de rotina e sem o conhecimento do nível de marcadores séricos. Assim, o tratamento não foi considerado como uma variável de prognóstico neste estudo.

Os métodos de laboratório

Uma amostra de sangue foi coletada de cada paciente no momento do diagnóstico e soro foi separado e armazenado a -180 ° C até testados. HE4 foi medida usando o método de EIA comercial (Fujirebio Diagnostics, Malvern, PA). Este teste é destinado a ser utilizado com soro e é uma fase sólida, imunoensaio não-competitiva com base na técnica de sanduíche directa utilizando dois anticorpos monoclonais de ratinho, 2H5 e 3D8, contra dois epitopos no domínio C-WFDC de HE4. HE4 presente em calibradores ou amostras é adsorvido a microtira revestidas com estreptavidina biotinilada pelo anticorpo anti-HE4 2H5 durante a incubação. As tiras são então lavadas e incubadas com anticorpo anti-HRP-HE4 mAb 3D8. Depois da lavagem, um reagente tamponado substrato /cromogénio (peróxido de hidrogénio e 3, 3 ‘, 5, 5’ de tetra-metil-benzidina) é adicionado a cada poço. Durante a reacção enzimática de uma cor azul se desenvolverá o antigénio está presente. A intensidade da cor é proporcional à quantidade de HE4 na amostra e é determinada utilizando um espectrofotómetro de microplacas a 405 nm após a adição da solução de paragem. As curvas de calibração (spline cúbico) foram construídos para cada ensaio traçando o valor da absorvância em função da concentração de cada calibrador. HE4 concentrações nas amostras dos pacientes, em seguida, foram calculados com base na curva de calibração. O ensaio HE4 EIA mede concentrações H4 entre 15 e 900 pM. Nós previamente validado o teste em nosso laboratório, seguindo a metodologia COFRAC LAB GTA 04. O limite de detecção foi de 4 pmol /L e o limite de quantificação foi de 8 pmol /L. Os coeficientes intra-ensaio e entre de variação foram inferiores a 10%. O soro específico de enolase neuro-(NSE), foi medido utilizando a fase sólida em dois locais imuno-ensaio de ELSA NSE (CIS bio International, Gif-sur-Yvette, França) e soro Cyfra 21-1 foi determinada com o método de IRMA (CIS bio International, Gif-sur-Yvette, França), como previamente descrito [35]. Outras variáveis ​​biológicas testadas neste estudo foram medidos antes de qualquer tratamento e, concomitantemente, para as titulações de marcadores tumorais (mas para HE4) em um laboratório que implementaram boas práticas de laboratório. O limite superior dos valores normais foi de 10 000 /ml para os leucócitos. Os limites inferiores de valores normais foram de 32 g /l de albumina e 135 mmol /L de sódio sérico.

A análise estatística

características (ROC) Receiver Operating foram construídos utilizando ambos os pacientes ‘e os níveis séricos de marcadores dos controles em uma tentativa de estabelecer a relação sensibilidade especificidade para cada marcador. As áreas sob as curvas ROC foram calculadas [28]. análise da curva ROC foi realizada utilizando o software estatístico Medcalc (Ostend, Bélgica). A relação sensibilidade especificidade foi determinada utilizando o índice do Youden J, que é a diferença entre a taxa verdadeira positiva e a taxa de falsos positivos. O (Gaussian) distribuição normal dos níveis séricos HE4 foi testada usando o teste de Shapiro-Wilk não-paramétrica para a igualdade de variáveis ​​contínuas, unidimensionais. Para HE4 nas populações testadas, o teste foi significativo, rejeitando assim a hipótese H0 (ou seja, o que demonstra que o nível HE4 soro não foi distribuído de acordo com a lei de Gauss). Portanto, para analisar a distribuição de marcadores tumorais em subgrupos de pacientes, os resultados foram expressos como medianas e variações como intervalo interquartil [IR]. foram utilizadas análises estatísticas não paramétricas: diferenças entre dois grupos independentes foram determinados por meio do teste de Mann Whitney com correção de Bonferroni para comparações múltiplas; diferenças em mais do que dois grupos foram determinadas utilizando a análise de uma via de Kruskal Wallis de variância. A sobrevivência foi definido como o intervalo entre a data de amostragem e data de morte por câncer (sobrevida específica para o câncer). Pacientes vivos e pacientes que morreram de causas não relacionadas ao câncer foram censurados. dados de sobrevivência foram actualizadas em Fevereiro de 2008. A probabilidade de sobrevida foi estimada utilizando o método de Kaplan-Meier [30]. análises de sobrevivência de uma variável foram feitas usando o Wilcoxon e log-rank testes e regressão multivariada com o modelo de Cox [31]. análise do modelo de Cox foi escrito por codificação de dados como booleanos todas as variáveis ​​que atingiram um nível de 0.20 p com base nos resultados da análise univariada. Para cada variável, a assunção de riscos proporcionais foi testada graficamente. A sobrevivência foi analisada utilizando o pacote de software SAS.

Resultados

Serum HE4 em pacientes com NSCLC e doença pulmonar benigno

Os dados sobre as características demográficas da população e da doença são apresentados na Tabela 1. O soro HE4 variou 26-356 pmol /L (mediana = 50 pmol /L) em pacientes com doença pulmonar benigno (controles) e de 33 a 861 (mediana = 98 pmol /L) em pacientes com NSCLC (Tabela 2) . A área sob a curva ROC (AUC), a qual quantifica a capacidade global de um marcador para distinguir entre controlos e pacientes, foi de 0,78 (95% de intervalo de confiança (IC) [0,74-0,82]) e era estatisticamente diferente do não-discriminante bissetriz (teste z:

P Art 0,0001; Fig 1). Estima sensibilidade HE4 vs especificidade de acordo com diferentes cut-off é apresentado na informação de suporte (S1 Tabela). O índice de Youden J (diferença entre a verdadeira taxa positiva falsa e positivo) foi de 0,52 e foi associada com um valor de corte de 53 pmol /L (IC 95% [50-67]), o que corresponde a uma especificidade de 91% e um sensibilidade de 61%. Este limiar apresentou a melhor relação sensibilidade especificidade em um cenário de diagnóstico.

Estatísticas usando bicaudal Z-teste.

correlação com as características clínico-patológicas níveis

Serum HE4 diferiram significativamente de acordo com o estado de desempenho (p 0,0001), estágio TNM (p 0,0001), estado nodal (p = 0,047) e perda de peso (p = 0,0001) (Figura 2). Os níveis séricos HE4 e Cyfra 21-1 foram fracamente correlacionados (coeficiente R de Spearman = 0,31, p 0,0001) Nenhuma diferença em valores HE4 foi encontrada em três subgrupos histo-patológica (p = 0,1325, dados não mostrados)

Os níveis séricos de HE4 diferiram significativamente de acordo com a performance status (a), estágio TNM (B) e do estado nodal (C) e perda de peso (D)

HE4 e sobrevivência

no momento da análise, com um seguimento mínimo de quatro anos e dois meses, 320 mortes (92%) haviam sido registrados, dos quais 302 (87,3%) foram relacionados com o câncer. Sete pacientes (2,0%) foram perdidos para follow-up e a sobrevida média de toda a população foi de 36,4 semanas (30 a 45,6 semanas). estágio TNM e estado nodal foram dicotomizadas (T1-2 contra T3-4 e N0-1 contra N2-3 respectivamente) para cumprir com a suposição de riscos proporcionais. As características clínicas e biológicas com um efeito prognóstico significativo, com base em análises univariadas, estão listados na Tabela 3. Entre eles, havia muitos determinantes prognósticos bem conhecidos, incluindo Cyfra 21-1 [36]. Soro HE4 foi analisada utilizando-se dois limiares diferentes: a 53 pmol /L de diagnóstico de corte e 140 pmol /L, porque este é o ponto de corte mais largamente utilizada na literatura. A análise multivariada é apresentado na informação de apoio Tabela S2. No modelo de riscos proporcionais de Cox, os determinantes independentes de um mau resultado foram estágio avançado, baixa capacidade de desempenho, perda de peso, altos contagem de leucócitos e alto nível de soro de NSE, Cyfra 21-1 ou HE4 (Fig 3). Pacientes com nível pré-tratamento HE4 sérica superior a 140 pmol /L apresentaram uma sobrevida global mais curto, quando comparado com pacientes com nível pré-tratamento ≤ 140 pmol /L. Especificamente, a sobrevida média foi de 17,7 semanas (IC 95%, de 11,9 para 24,9) para pacientes com HE4 sérica superior a 140 pmol /L e 46,4 semanas (IC 95%, 38,6-56,3) para pacientes com soro HE4 ≤ 140 pmol /L [RH: 1,48 (IC de 95%, 1,12-1,95) em alta HE4; ajustada

P

= 0,0057] (Fig 4)

HR:. razão de risco; NSE: enolase neurônio específico; PS: performance status

curvas de Kaplan-Meier foram construídas tendo em conta toda a sobrevivência da população. Mos: sobrevida global mediana; IC: intervalo de confiança

Discussão

Este estudo mostra que níveis elevados HE4 no soro estão relacionados com mau prognóstico NSCLC como pacientes com alto nível sérico de HE4 antes do tratamento tinha menor sobrevida. características clínicas desfavoráveis ​​bem conhecidos, como o estádio avançado, baixa capacidade de desempenho e estado nodal positivo, foram associados com alto nível HE4. Como essas características da doença também são os principais determinantes prognósticos, pode-se supor que HE4 atua como uma variável substituta quando a sobrevivência é analisada. No entanto, no modelo de Cox, elevado nível HE4 foi um determinante independente de prognóstico. Para além do facto de que HE4 poderia segregar um sub-grupo de pacientes com uma sobrevivência mais curta, o valor prognóstico sugere que a secreção HE4 pode desempenhar um papel na progressão NSCLC, como no cancro do ovário [37].

HE4 é um tumor marcador investigado principalmente em pacientes com câncer de ovário. Esta glicoproteína também é um componente do sistema imunológico inato de pulmão e trato respiratório e investigações anteriores sugeriram que HE4 soro poderia ser um marcador de NSCLC [27,28,29,38].

Nós comparamos nível HE4 em diagnóstico em pacientes com NSCLC ou pulmonares doenças benignas. A curva ROC, construída usando a relação sensibilidade especificidade, indicou uma boa precisão. No ponto de corte ideal de 53 pmol /L, determinado com o índice J do Youden, HE4 soro apresentou uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 61%. Nossos resultados são ligeiramente diferentes daqueles relatados no estudo de Iwahori et al. [28] que encontrou um ROC-AUC de 0,988. Essa discrepância é explicada pelas diferentes populações de controlo utilizados nos dois estudos (população saudável no trabalho por Iwahori et al e pacientes com doença pulmonar benigno em nosso estudo). O ROC-AUC de 0,78 em nossa grande população poderia ser considerada como mais plausível em um cenário de diagnóstico. A utilidade putativa de HE4 soro para a seleção de candidatos para programas de rastreio por tomografia computadorizada de baixa dose merece um estudo mais aprofundado.

Tem sido sugerido anteriormente que a sensibilidade HE4 soro difere entre os sexos [38]. A sobre-representação dos pacientes do sexo masculino em nosso estudo (89,9%) impedia qualquer confirmação desta observação. A proporção de SQC para a não-SQC em nosso estudo reflete a taxonomia câncer de pulmão em população caucasiana não selecionada Europeia. Estudos adicionais em outras populações reflectindo com mais precisão a epidemiologia NSCLC corrente (isto é, o aumento da incidência de cancro do pulmão e adenocarcinoma em mulheres) são necessários. Deve ser dada atenção à influência da idade e da função renal sobre os níveis séricos HE4 em estudos futuros.

Nosso estudo analisou prospectivamente variáveis ​​biológicas e clínicos em 346 pacientes com NSCLC referido nossa instituição com um mínimo de seguimento de quatro anos e dois meses. Estes resultados reforçam a utilidade putativo deste novo marcador de prognóstico e seu lugar em relação em relação a variáveis-chave e atualmente utilizados (ou seja, performance status, estadiamento TNM e outros marcadores, como Cyfra 21-1 e NSE). Cyfra 21-1, um marcador NSCLC amplamente descrito, foi simultaneamente avaliado neste alta de pré-tratamento de nível Cyfra 21-1 estudo e foi considerado um marcador de prognóstico independente. Os rácios congruentes perigo para alto nível Cyfra 21-1 neste trabalho (1.646 IC 95%, 1.283-2.113) e na população maior (1,41) de um estudo publicado anteriormente apoiar a confiabilidade dessas análises de sobrevivência [39].

em conclusão, um nível HE4 alta de soro no momento do diagnóstico é um determinante independente de mau prognóstico em NSCLC.

Informações de Apoio

Tabela S1. Estima sensibilidade HE4 vs especificidade

doi:. 10.1371 /journal.pone.0128836.s001

(DOC)

S2 Table. A análise multivariada

doi:. 10.1371 /journal.pone.0128836.s002

(DOC)

Reconhecimentos

O estudo foi apoiado por subsídio da Fujirebio Diagnostics. Os autores gostariam de agradecer ao Prof. Jean Pierre Daurès, estatístico superior, para discussões úteis e estamos gratos à Sra Viglianti que realizou a análise.