Abstract
Purpose
Para caracterizar o impacto da comorbidade na sobrevivência resultados para os pacientes com carcinoma da nasofaringe (NPC) postar radioterapia (RT).
Métodos
Um total de 4095 pacientes com NPC tratados por RT ou TR mais quimioterapia (CT), no período de 2007 a 2011 foram incluídos por meio de banco de dados Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde de Taiwan. Informações sobre comorbidade presentes antes do diagnóstico NPC foi obtido e adaptado para o índice de comorbidade de Charlson (CCI), Índice de idade-ajustada Charlson Comorbidity (ACCI) e uma cabeça e pescoço índice de comorbidade de revista (HN-CCI). A prevalência de comorbidade ea influência na sobrevivência foram calculadas e analisadas.
Resultados
A maioria dos pacientes (75%) eram do sexo masculino (idade 51 ± 13 anos) e 2.470 deles (60 %) tiveram pelo menos uma comorbidade. A comorbidade mais comum foi o diabetes mellitus. De acordo com estes três índice de comorbidade diferente (CCI, ACCI e HN-CCI), escores mais altos foram associados com pior sobrevida geral (P 0,001). O (ROC) Receiver Operating Characteristic foi utilizado para avaliar a capacidade discriminante das pontuações CCI, AACI e HN-CCI e demonstrou a capacidade preditiva de mortalidade com o ACCI (CI 0,693, 95% 0,670-0,715) foi superior ao de o CCI (CI 0,619, 95% 0,593-0,644) e HN-CCI (0,545, IC 95% 0,519-0,570).
Conclusão
as comorbidades grandemente influenciado as apresentações clínicas, intervenções terapêuticas, e os resultados dos pacientes com NPC pós RT. escores do índice de comorbidade mais elevados com precisão foi associado com pior sobrevida. A ACCI parece ser um indicador de prognóstico mais adequado e deve ser considerado em estudos clínicos
Citation:. Yang CC, Chen PC, Hsu CW, Chang SL, Lee CC (2015) Validade do Age-Ajustado Índice de Charlson Comorbidity sobre os resultados clínicos para pacientes com cancro da nasofaringe após a radiação Tratamento: a 5-Year Study Nationwide Cohort. PLoS ONE 10 (1): e0117323. doi: 10.1371 /journal.pone.0117323
Editor do Academic: Ming-Hsien Chien, Taipei Medical University, TAIWAN
Recebido: 08 de setembro de 2014; Aceito: 22 de dezembro de 2014; Publicação: 24 de janeiro de 2015
Direitos de autor: © 2015 Yang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel
financiamento:.. os autores não receberam qualquer financiamento específico para este trabalho
CONFLITO dE iNTERESSES:. os autores declaram que não há interesses concorrentes existem
Introdução
carcinoma da nasofaringe (NPC) é rara em todo o mundo, mas ocorre com alta prevalência em populações chinesas [1]. Taiwan tem uma alta incidência de NPC: a taxa de incidência anual é de 6,17 por 100.000, em comparação com 1 por 100.000 nos países ocidentais [2]. A radioterapia (RT) ou concomitante com quimioterapia (QT) é a modalidade de tratamento princípio e está associada com elevada taxa de cura. No entanto, os doentes com NPC muitas vezes têm outras comorbidades, que têm um impacto substancial e direto sobre a seleção do tratamento e, posteriormente, os resultados [3,4].
Vários instrumentos foram desenvolvidos para avaliar, quantidade e grau o grau de fardos de comorbidade usando escalas ordinais. Um dos mais amplamente utilizada é o índice de comorbidade de Charlson (CCI), que tem sido amplamente utilizada para avaliar o impacto de co-morbidade em uma variedade de cancros e condições não cancerosas. O CCI foi desenvolvido em 1987 e é uma taxonomia de prognóstico que foi inicialmente desenvolvido para explicar a influência da adversas condições médicas de um paciente em estudos longitudinais [5-7] e foi validado em muitos contextos clínicos [8-10] .Este índice é calculado pela soma das pontuações de peso por 19 condições médicas e pontuações mais altas foram encontrados para ser associado com pior prognóstico. Devido à idade foram determinadas para ser associado com a sobrevivência global, o CCI foi modificado por Charlson et ai. em 1994 [11]. Esta modificação chamada ajustadas por idade índice de Charlson Comorbidity (AACI) incluiu a idade do paciente como uma variável de correção da pontuação final do índice de Charlson. Recentemente, um índice de Charlson Comorbidity revisto usado para cabeça e pescoço pacientes com câncer (HN-ICC) foi relatado por Bøjeet al [12]. Neste grande estudo retrospectivo de base populacional coorte de 9388 pacientes com CECP; o HN-CCI foi capaz de estratificar pacientes em grupos prognósticos baseados em seis condições de comorbidade (insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, doença pulmonar crônica, úlcera, doença hepática e diabetes). No entanto, desconhece-se se a influência de co-morbidades sobre os desfechos clínicos sobre doentes com NPC devido à HN-CCI se aplica a pacientes NPC.
Assim, o presente estudo, que foi baseado em bases de dados de âmbito nacional, com foco em estimar a incidência de co-morbidades e seu impacto na gestão em uma coorte de pacientes com NPC consecutivamente planejado e tratados dentro RT ou RT e CT em Taiwan. Um objetivo secundário foi comparar esses três índices diferentes através do CCI, AACI e HN-CCI para prever os resultados em Asian doentes com NPC
Materiais e Métodos
Fonte de dados
este estudo utilizou o banco de dados Taiwan Instituto Nacional de Saúde Research (NHIRD), que foi lançado pelo Instituto Nacional de Taiwan Health Research (INDH) e disponível para todos os pesquisadores em Taiwan. Taiwan iniciou seu programa de Seguro Nacional de Saúde (NHI) em Março de 1995. Este sistema registra até 99% da população de Taiwan e contratos com 97% de todos os prestadores de serviços médicos [13,14]. O banco de dados contém informações completas sobre todos os indivíduos segurados, incluindo o sexo, data de nascimento, área residencial ou de trabalho, datas de visitas clínicas, a Classificação Internacional de Doenças (Nona Revisão) Modificação Clínica (ICD-9-CM) os códigos de diagnóstico, os detalhes da medicamentos prescritos, montantes das despesas, e os resultados na alta hospitalar (ou seja, recuperado, morreu, ou transferidos para fora). Uma amostra aleatória composta por 1.000.000 de pessoas com base em dados de 2005 o reembolso foi estabelecida para acesso público; o grupo não diferiram significativamente estatisticamente do coorte maior de idade, sexo, ou custos de cuidados de saúde, de acordo com o Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde de Taiwan. O banco de dados continha um registro de instalações médicas contratadas, um registo dos médicos placa-certificados, e resumo declarações mensais para todas as reivindicações de internamento. Porque estes foram de-identificados dados secundários, este estudo estava isento de revisão completa pelo conselho de revisão interna.
População do estudo
Todos os pacientes com NPC (Classificação Internacional de Doenças, nona revisão, Clínica modificação codes147.0-147.9) que receberam curativos RT ou RT e CT como tratamento inicial entre os anos de 2007 e 2011 foram identificados. Inicialmente, foram inspeccionados 6076 doentes com NPC que foram tratados com radioterapia do banco de dados de pesquisa do NHI de Taiwan. programa NHI de Taiwan coberto 99% da população a partir de 2003 que comentários gráficos e entrevistas pacientes usado para verificar a precisão do diagnóstico e tratamento de codificação. Foram excluídos os pacientes que foram tratados com o segundo curso de radioterapia e que receberam quimioterapia sistémica ou indução como o tratamento inicial, exceto aqueles que receberam quimioterapia no prazo de 14 dias antes da radioterapia. Finalmente, depois de excluir os pacientes com falta de dados, um total de 4095 pacientes durante este período foram incluídos neste estudo (Fig. 1). Estes pacientes NPC foram então ligados aos dados de mortalidade extraídos dos registros que cobrem os anos de 2007 a 2013.
avaliação Comorbidity e análise
Informações sobre pré-existente comorbidade presente antes do diagnóstico NPC meio ano foi obtido e utilizou-se o índice de comorbidade desenvolvido por Charlson et al. para quantificar co-morbidades linha de base disponíveis a partir da base de dados de teste [5,11]. Este índice é uma medida ponderada, que incorpora 19 categorias médicas diferentes e cada ponderados de acordo com o seu potencial de impacto sobre a mortalidade. Aqueles com um risco relativo inferior a 1,5 foi atribuído um peso de 1; condições com um risco de 1,5 a 2,5 um peso de 2; condições com um risco de 2,5 a 3,5 um peso de 3; e tumores metastáticos e AIDS foi atribuído um peso de 6. A nota final foi calculada para cada paciente, levando em conta todas as condições de comorbidade presente quando o índice foi aplicado. pontuações Acci foram calculadas com os pontos adicionados para a idade adicionais. A pontuação idade envolvidos, incluindo 1 ponto por cada década de idade superior a 40. O HN-CCI, outro índice de comorbidade, é simples e foi validado para uso no câncer de cabeça e pescoço [12]. Para classificar os pacientes em grupos de comorbidade, cada uma das seis condições identificadas foi atribuído um ponto cada e pontuação final foi calculado, respectivamente.
A análise estatística
Os pacientes foram regularmente acompanhados e avaliados após RT até a morte ou da sua última consulta de acompanhamento. Pacientes vivos no último dia de follow-up foram censurados. A prevalência das diferentes condições de comorbidade foi calculada e descrita. A sobrevida global foi estimada pelo método de Kaplan-Meier ea diferença entre os grupos foram analisadas pelo teste log-rank. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para análise multivariada. As diferenças entre as variáveis com dados categóricos foram analisados pelo teste do qui-quadrado. A
P
valor 0,05 regardedas foi estatisticamente significativa. Characteristic (ROC) curvas Receiver Operating foi gerado para avaliar a precisão e a capacidade preditiva de cada índice de sobrevivência. Ele traça a taxa de falso contra a sensibilidade para determinar sua precisão geral para avaliar o resultado. A área sob as curvas ROC para cada índice foi comparado com o intervalo de 95% de confiança (IC). Todos os dados foram analisados utilizando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.
Resultados
De 2007 a 2011, um total de 4095 pacientes diagnosticados NPC receber RT ou RT e CT foram incluídos no esta análise. Estes pacientes composta por 3080 homens e 1015 mulheres com idade média de 51 ± 13 anos. A maioria dos pacientes (3077, 75,1%) receberam uma combinação de RT com quimioterapia sistémica. As características desta população do estudo estão resumidos na Tabela 1. A distribuição de co-morbidade para estes doentes, com base no índice é mostrada na Tabela 2. Um total de 2470 (60,3%) tinham alguma forma de co-morbidades não associado a um cancro, com diabetes mellitus (10,4%), doença de úlcera péptica (8,0% ), doença pulmonar obstrutiva crónica (6,9%), doença cerebrovascular (5,5%), e insuficiência cardíaca congestiva (4,5%), sendo as doenças mais comuns de comorbidade, quer isoladamente ou em combinação. Outras condições menos comuns incluíram doença ligeira de fígado (3,8%), doença renal crônica (2,3%), e doença vascular periférica (1,3%).
A pontuação de comorbidade de Charlson foi calculado para cada paciente para classificar comorbidade e agrupados como tendo ou não comorbidade (ICC = 0), comorbidade moderada (ICC = 1-5) ou comorbidade grave (CCI ≥ 6). No total, não foi encontrada em comorbidade 39,7%, comorbidade moderada em 19,6% e co-morbidade grave em 40,7% dos pacientes (Tabela 1). A in fl uência de comorbidade sobre a sobrevivência geral de acordo com o CCI está ilustrado na Fig. 2. A presença de comorbidade foi associada com o aumento do risco de morte geral com OS 5 anos de 77% (CCI = 0), 63% (CCI = 1-5), e 40% (CCI ≥6). Assim, o CCI foi capaz de ser utilizado para classificar os pacientes nos grupos de prognóstico de acordo com a co-morbidade. pontuação ACCI também foi calculada e estes pacientes foram dichtomized em três grupos: 0-1, 2-3, e ≥4. No total, baixa pontuação (0-1) foi encontrada em 40,6%, o escore leve (2-3) em 33,1% e pontuação grave (≥4) em 26,3% desses pacientes (Tabela 1). A sobrevida em 5 anos de acordo com diferentes graus de pontuação Acci (baixa, moderada, grave) foi observado na Fig. 2 e mostrou comorbidade significativamente correlacionada com mau resultado (
p Art 0,001).
Com base nas seis condições médicas simples e principais, a pontuação do índice de comorbidade de cabeça e pescoço (HN -CCI) também foram calculados [12] por seis condições que foi atribuído um ponto cada. No total, apenas 25,3% dos pacientes tinham uma destas seis co-morbidades no momento do diagnóstico de acordo com este índice revisto (Tabela 3). Aplicando o HN-CCI a esses pacientes, a sobrevida global diminuiu significativamente com o escore crescente HN-CCI (
P Art 0,001). A 5 anos OS foi de 65% para HN-CCI = 0 e 24% para HN-CCI de mais de 1 ponto. Assim, usando o HN-CCI para classificar comorbidade, fomos capazes de estratificar pacientes para diferentes grupos de prognóstico e aqueles pacientes com comorbidades tiveram resultados pobres.
A curva ROC foi utilizada para avaliar a capacidade discriminante das pontuações CCI, Acci e HN-CCI. A capacidade preditiva para a mortalidade de ACCI é superior à do CCI e HN-ICC (Fig. 3). As áreas sob as curvas ROC foram 0,693 no ACCI (IC 95% 0,670-0,715), 0,619 no CCI (IC 95% ,593-0,644) e 0,545 no HN-CCI (IC 95% 0,519-0,570).
Discussão
Este estudo de base populacional demonstrou a importância da comorbidade em pacientes asiáticos NPC postar radioterapia. Nosso estudo em 4095 pacientes revelou que a morbidade não-câncer-associados ocorreram em 2470 pacientes (60,3%) e foi diferente do comorbidade associada com o abuso de tabaco e álcool, como as doenças cardiovasculares e hepática [15]. Com base em diferentes três índices de comorbidade, descobrimos que a sobrevida global pior foi significativamente associada com o grau de comorbidade.
Mortalidade competindo
Comorbidity pode afetar a sobrevida do paciente, o que pode levar ao desenvolvimento de câncer não-associados [16 ]. No entanto, comorbidades podem variar entre as pessoas em diferentes regiões geográficas ou raças. Em doentes que desenvolvem NPC que não são comumente álcool, tabaco e quid betel de mascar relacionada, a prevalência de comorbidade é menor do que em pacientes com fatores de risco tradicionais para carcinoma de células escamosas. Em contraste com os subsites de cabeça e pescoço típicas, existem poucos relatos que avaliaram a associação de comorbidade com o resultado em pacientes de NPC.
índices de comorbidade são comumente usados como sinopse para fins clínicos e de pesquisa. A validade de um índice de comorbidade baseia-se no pressuposto de que o aumento da comorbidade será associado com os resultados de saúde piores. Avaliação e medição de co-morbidade em pacientes de cabeça e pescoço câncer de células escamosas foram investigados de forma activa no passado e diferentes métodos /índices foram aplicados [17-20]. A prevalência de condições co-mórbidas nestes estudos variaram de 50% a 70% de acordo com diferentes índices de comorbidade utilizados. Neste estudo, foi utilizado o índice de Charlson Comorbidity porque foi o índice mais extensivamente estudado [21], foi adaptado para uso com ICD-9 bases de dados [22], e tem valor preditivo para os resultados de sobrevivência. Este índice foi desenvolvido em 1984 por revisão de prontuários hospitalares por 559 admissões hospitalares em um hospital de Nova Iorque. A associação com 1 ano de todas as causas de mortalidade foi avaliada e 19 comorbidades associados à mortalidade foram encontrados. Cada condição foi ponderada e poderia, portanto, ser obtida uma pontuação comorbidade. O índice foi validado em uma coorte de 685 pacientes com câncer de mama. Desde então, o índice tem sido amplamente utilizada e foi validado em uma variedade de condições cancerosas e não cancerosas, bem como em cancros da cabeça e pescoço [23]. Um estudo semelhante foi relatado por Habbouset al. [24], que também usou o índice de Charlson Comorbidity para avaliar comorbidade e prognóstico em pacientes com câncer de nasofaringe. Esse estudo mostrou que pacientes com NPC eram mais jovens, mais propensos a ser composto por nunca ou menos fumantes e bebedores de embalagem mais leves (
P Art 0,0001). As taxas de prevalência de comorbidade foram 64%, 27%, 7%, e 2% de CCI de 0, 1, 2, e ≥3, respectivamente. Após o ajuste para só quer estágio ou estágio e fumo e álcool história, CCI foi de prognóstico (HR, 2,93; IC 95%, 1,53-5,62; e HR, 2,82; 95% CI, 1,40-5,70, respectivamente;
P
= 0,001 para ambos os modelos). As taxas de prevalência e gravidade da comorbidade observadas nos nossos pacientes foram maiores do que o estudo anterior. A maioria dos pacientes (60%) apresentavam comorbidades ea maioria das condições eram mais grave (40% com CCI≥6). As doenças cardiovasculares e pulmonares são as comorbidades mais comuns que ocorrem em caucasianos. No entanto, a comorbidade mais frequente no presente estudo foi o diabetes mellitus, seguido de úlcera péptica e doença pulmonar.
Alguns relatos têm demonstrado o importante papel de co-morbidade nos resultados do tratamento de pacientes com NPC. Um pequeno estudo (n = 59) por Ramakrishnan et ai. [25] relataram nenhuma associação de NPC com DSS. Um outro estudo encontrou uma associação com o sistema operacional e DSS, mas a população paciente foi restrita a pacientes mais velhos [3]. Nossos dados sobre as taxas de sobrevida em 5 anos, com foco em pacientes com NPC que foram tratados por RT ou RT e CT, mostrou que aqueles com comorbidade moderada (CCI 1-5) teve 63%, comorbidade grave tinha um 40% (CCI ≥6) e aqueles sem comorbidades tinha 77%. Estes resultados demonstram que a co-morbidade é um factor de sobrevivência de prognóstico desfavorável. Por causa da forte associação entre idade e comorbidades, o impacto na sobrevida dos pacientes tem sido explorado em muitos tipos de câncer [6,26]. Neste estudo, buscou-se avaliar o impacto da comorbidade e idade na sobrevivência e descobriu que o CCI ajustado com a idade era uma excelente ferramenta de avaliar que o CCI originais.
O HN-CCI relatado por Bøje et al . [12] tem várias vantagens em comparação com o CCI para pacientes com câncer de cabeça e pescoço. É muito simples de usar e pode ser usado tanto retrospectivamente a partir de revisão de prontuários ou através de registos de saúde e prospectivamente em estudos prospectivos. Além disso, tem-se desenvolvido em uma coorte de base populacional dos pacientes tratados em um recente período de tempo e, portanto, é considerado válido no momento presente. Este índice é específico para pacientes com CECP tratados com RT e deve ser um instrumento adequado e válido a ser usado para pacientes com CECP tratados com RT. No entanto, em nossos resultados, o CCI ou ACCI são melhores do que HN-CCI para avaliar comorbidade e estadiamento prognóstico. Isto pode ser devido ao fato de que NPC é muitas vezes menos relacionadas com o tabaco, o álcool, e mastigação porca betal e fortemente associada com o vírus Epstein-Barr (EBV) [27]. A fumaça do cigarro e do álcool têm sido associados com muitos outros carcinomas da cabeça e pescoço, mas sua associação com carcinoma nasofaríngeo tem sido controverso. Alguns estudos têm discutido que o consumo de álcool e uso de cigarro não foram associados com carcinoma nasofaríngeo [28-30]. Nam et al. descobriu que o tabagismo eo consumo de álcool são fatores de risco estatisticamente significantes independentes para carcinoma de nasofaringe em um estudo de caso-controle pela Pesquisa Nacional de Mortalidade Siga-Back. Estes seis comorbidades usando no HN-CCI foram derivados de cabeça e pacientes com carcinoma de células escamosas do pescoço causadas por fatores de risco tradicionais e pode não ser adequado para avaliar doentes com NPC.
Nosso estudo tem algumas limitações notáveis. Em primeiro lugar, não foi possível avaliar a relação do índice de comorbidade para a fase NPC porque a informação encenação não estava disponível a partir do banco de dados. Em segundo lugar, em vez de as taxas de sobrevivência específicos de câncer, foi utilizada taxa de sobrevida global, porque não foi possível determinar a mortalidade específica por causa com base nos dados de registro. Um estudo anterior por Bøje et al. câncer também mostrou CCI morte específica não foi influenciada pela comorbidade com sobrevida específica da doença de 5 anos. Em terceiro lugar, o diagnóstico de NPC e registro de comorbidades são fatores dependentes sobre os códigos CID. Diferentes níveis de qualidade de codificação entre cada nível de hospitais pode resultar em viés. No entanto, o programa de NHI em Taiwan revisados os prontuários para verificar a exactidão do diagnóstico e tratamento de codificação. Dada a robustez das provas e análise estatística neste estudo, essas limitações não eram susceptíveis de comprometer os nossos resultados.
Conclusão
Nossos dados demonstram o impacto de sobrevivência significativa da idade e comorbidades em pacientes asiáticos com cancro da nasofaringe tratados por RT RT ou mais CT. A avaliação de comorbidade é de grande importância, e deve otimizar para tratar a saúde do paciente antes de RT. O CCI, ACCI e HN-CCI correlacionam-se bem com a sobrevivência e poderia ser usado para tomada de decisão terapêutica. No entanto, nossa análise sugere a ACCI pode ser mais útil e significativo para estudos clínicos.