dos pacientes

Abstract

Fundo

Para prospectivamente avaliar a utilidade do

BRAF

detecção da mutação V600E na prática clínica diária em pacientes com câncer colorretal metastático (mCRC).

Pacientes e Métodos

504 pacientes com CCRm tratados com quimioterapia sistémica ± biológicos foram analisados.

Resultados

Foi observada uma maior incidência estatisticamente significativa da mutação BRAF em pacientes com ECOG PS-2 (

p

= 0,001), vários sítios metastáticos (

p

= 0,002), 65 anos de idade (

p

= 0,004), tumores primários localizados no cólon (

p Art 0,001), tumores de alto grau (

p

= 0,001) e naqueles com características mucinoso (

p

= 0,037). Os pacientes com

BRAF V600E

tumores mutantes tiveram uma sobrevida livre de progressão estatisticamente significativamente reduzido (PFS), em comparação com o tipo selvagem (wt) queridos (4,1 e 11,6 meses, respectivamente;

p Art 0,001) e sobrevida global (OS) (14,0 vs. 34,6 meses, respectivamente;

p Art 0,001). Na análise multivariada o

BRAF V600E

mutação surgiu como um fator independente associado à redução da PFS (HR: 4,1; IC95% 2,7-6,2;

p Art 0,001) e OS (HR : 5,9, IC 95% 3,7-9,5;

p Art 0,001). Entre os 273 pacientes tratados com cetuximab salvamento ou panitumumab, o

BRAF V600E

mutação foi correlacionada com reduzida PFS (2,2 vs. 6,0 meses;

p Art 0,0001) e OS (4,3 vs. 17,4 meses;

p Art 0,0001).

Conclusões

A presença de

BRAF V600E

-mutação no mCRC caracteriza um subgrupo de pacientes com biológico distinto, características clínicas e patológicas e está associada com o prognóstico dos pacientes muito pobres .

Citation: Saridaki Z, Tzardi M, Sfakianaki M, Papadaki C, Voutsina A, Kalykaki A, et al. (2013)

BRAF V600E

Análise de Mutantes em pacientes com câncer colorretal metastático (mCRC) na prática clínica diária: Correlações com características clínicas, e seu impacto na evolução dos pacientes. PLoS ONE 8 (12): e84604. doi: 10.1371 /journal.pone.0084604

editor: Rui Manuel Reis, Universidade de Minho, Portugal |

Recebido: 16 de junho de 2013; Aceito: 15 de novembro de 2013; Publicação: 18 de dezembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Saridaki et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi parcialmente apoiado por uma bolsa da Associação de Creta for Biomedical Research (CABR) e da Sociedade Helénica de Oncologia médica (HeSMO). Z.S., I.M. e A.V. são destinatários de uma CABR bolsa de pós-doutoramento. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes. Asst. Professor John Souglakos serve o PLoS One Journal como um editor acadêmico. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

As mutações no

BRAF

oncogene foram encontrados em aproximadamente 8 % dos cancros humanos, incluindo 50-60% dos melanomas, 30-70% dos cancros da tiróide, 30% dos cancros do ovário de baixo grau serosas e 10% de CRCs [1]. A mutação oncogénica mais comum responsável por mais de 95% das mutações em

BRAF

encontrado em CRC representa a mutação V600E substituição missense único, que está localizado dentro do domínio de cinase do gene [2]. Esta alteração de aminoácidos resulta na ativação constitutiva da quinase BRAF e promove a transformação das células [1,3] .. As mutações em outros códons da

gene BRAF

no câncer de cólon são extremamente raros, contando para 5% de todas as mutações no gene [2].

Vários estudos têm relatado que a existência de um

BRAF

ção mut em um tumor CRC principal marca pacientes que realizam um especialmente mau prognóstico, independentemente o administração tipo ftreatment. A sua presença tem sido associada com a diminuição da sobrevivência nos primeiros estágios-operável tratadas com quimioterapia adjuvante [4]. Da mesma forma, na doença metastática pacientes configuração não parecem responder a qualquer um dos regimes de quimioterapia existentes e do seu resultado assemelha-se à dos pacientes não tratados [5-8]. No CRC,

BRAF

mutações são relatados para ocorrer com mais frequência em casos caracterizados pela presença de um DNA defeituoso incompatibilidade de reparação do sistema (dMMR), resultando em instabilidade de microssatélites (MSI) [9-11]; este parece ser devido à hMLH1 hipermetilação do promotor (CRC esporádica) e não às alterações germinativas (hereditária CRC) [12,13]. Como já foi relatado anteriormente, o

BRAF

mutação mantém o seu valor prognóstico tanto no MSI-alta e estável de microssatélites (MSS) tumores [4-6,14]; sendo este último também confirmado pelo recentemente publicado

BRAF

assinatura [15].

Além de suas implicações prognósticos, vários estudos retrospectivos têm atribuído um papel preditivo para o

BRAF V600E

mutação devido à observada falta de benefícios relacionados com o tratamento com MoAbs anti-EGFR. Este foi, inicialmente, pela primeira vez documentada por Di Nicolantonio et al [3], e Souglakos et al [8], mas ao longo dos anos, este foi ainda confirmada por estudos posteriores [7,16,17]. Além disso, significado prognóstico adverso desta mutação foi confirmada na análise de subgrupo pós-hoc em dois ensaios de fase III de primeira linha randomizados [CAIRO2 e Crystal] [18,19]. Apesar do fato de que, o acima mencionado dados requerem uma validação adicional em estudos prospectivos randomizados, eles apoiam a noção de que a história natural e resposta ao tratamento a vários regimes de quimioterapia de

BRAF

tumores CRC -mutant diferem acentuadamente a partir de

BRAF

tipo selvagem tumores. Aparentemente, um mutante

BRAF

não simplesmente substituir

KRAS

ativação em uma via de sinalização linear; mais provável que confere características distintas, com conseqüências nefastas, algo que justifica a sua utilização na seleção dos pacientes e estratificação em ensaios clínicos futuros [8].

A fim de avaliar a utilidade do

BRAF V600E

detecção de mutações na prática clínica diária, para investigar a sua correlação com as várias características clínico-patológicas, bem como, o seu impacto prognóstico e preditivo, buscou-se realizar este estudo em um banco de dados prospectivo de pacientes com CCR tratados para a doença metastática.

Pacientes e Métodos

População de pacientes

O estudo foi aprovado pelo /conselho de revisão institucional Comitê de Ética do Hospital Universitário de Heraklion e todos os pacientes deram o seu consentimento informado por escrito para a utilização do material de tecido para pesquisa translacional. Desde 1/1/2007 até 31/12/2012, foram analisadas prospectivamente para

BRAF V600E

todos os pacientes com mCRC recém-diagnosticados no Departamento de Oncologia Médica do Hospital Universitário de Heraklion (Creta, Grécia). Quinhentos e quatro pacientes consecutivos, com histologicamente confirmado CCRm e material de tumor disponível para análise molecular, que foram tratados com, pelo menos, um ciclo de quimioterapia sistémica, com ou sem a adição de bevacizumab, cetuximab ou panitumumab foram inscritos. avaliação dos pacientes foi realizado no início e a cada quatro ciclos de quimioterapia. o estado da doença foi codificada, sem o conhecimento da análise laboratorial.

selecção de tecidos e DNA extração

formalina-fixo, secções de tumores embebidos em parafina (FFPE) foram revisadas por um patologista (MT) para confirmar o diagnóstico e definir áreas enriqueceu-tumorais para dissecção. Dez secções seriadas de 5 um de espessura foram coradas com vermelho rápido nuclear (Sigma-Aldrich, St Louis, MO, EUA) e raspe dissecção sob um microscópio binocular foi realizada para as amostras com células tumorais ≥ 80%; para as amostras com células malignas de 80%, foi realizada com a microdissecação piezoeléctrico microdissector Eppendorf (Eppendorf, Hamburgo, Alemanha). extracção de ADN foi realizada utilizando o ADN MasterPure Complete ™ e RNA Purification Kit de acordo com as instruções do fabricante (Epicentre Biotechnologies, Madison, WI, EUA) e as células cancerosas isoladas foram lisadas em tampão contendo proteinase K a 60 ° C durante 72 h. [ ,,,0],11]

KRAS análise mutacional

análise mutacional

KRAS foi realizada pelo seqüenciamento Sanger após a amplificação PCR de KRAS exão 2. PCR condições e iniciadores conjuntos utilizados foram previamente relatados [8].

BRAF análise mutacional

A mutação V600E BRAF foi detectado por PCR em tempo real utilizando o método de discriminação alélica, como previamente descrito [11,20]. Em resumo, o DNA de células tumorais ‘foi amplificada com o uso de um conjunto de iniciadores e duas sondas de hidrólise no prisma 7900T Sequence Detection System ABI (AB; Applied Biosystems, Forest City, CA; EUA). As duas sondas de hidrólise foram rotulados a 5 ‘com Vic e fluoróforos FAM repórteres para o peso e o alelo mutante, respectivamente. O 2.3 software SDS foi utilizado para a análise dos resultados.

Design Estudo

O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade do

BRAF V600E

detecção na prática clínica diária e correlacionar sua existência com características clínicas e patológicas, bem como o resultado do tratamento, a fim de definir possíveis implementações prognósticos e /ou preditivos em um banco de dados prospectivo de pacientes com mCRC. Todas as biópsias disponíveis do tumor primário com mais de 100 células por secção foram incluídos na análise. As associações entre o

BRAF Comprar e características basais foram avaliados utilizando o teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas ou de regressão logística para as variáveis ​​contínuas. Sem Progressão Sobrevivência (PFS) e sobrevivência global (OS) foram medidos a partir da data do diagnóstico de doença metastática para a primeira documentação radiográfica de progressão da doença ou morte, respectivamente. As curvas de Kaplan-Meier foram usados ​​para descrever a proporção de pacientes que permaneceram livres de eventos ao longo do período de acompanhamento. As associações entre fatores prognósticos e PFS ou OS foram examinadas utilizando modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox. Todos os valores p relatados são de dois lados e não ajustados para testes múltiplos.

Resultados

Características dos pacientes e características da doença

As características dos pacientes inscritos eram típicas para CRC metastática e estão resumidos na Tabela 1. em resumo, a idade mediana dos pacientes era de 64 anos (intervalo: 21-89), 59% eram homens e a sua PS (ECOG) foi 0-1 (90%); o tumor primário foi localizado no recto em 28% dos pacientes e em 40% dos casos foi indiferenciado (de alto grau) (Tabela 1). Vinte e sete por cento dos pacientes tiveram um sítio metastático e 64 (13%) foram submetidos a um metastasectomia com intenção curativa após a administração de tratamento sistêmico. O

BRAF V600E

mutação foi detectada em 41 (8,2%) pacientes e em todos os casos foi mutuamente exclusivo com

KRAS

mutações que foram detectadas em 217 (43%) da população total do estudo.

Recurso

Ν

%

progressão sobrevida livre

geral Surivival

504

100

Mediana (meses)

HR *

95 % CI

@

valor p

mediana (meses)

HR *

95% CI

@

p valor

Idade mediana (intervalo) 64 (21-89) Age≤ 65 years2715411.51.170.91-1.510.22532.30.820.61-1.040.07 65 anos 2314610.027.8Gender Masculino 297599.91.110.86-1.430.4233.20.980.76-1.250.85Female 2074111.234.6Tumor LocationColon3627210.71.050.72-1.520.80233.80.960.71-1.710.65Rectum1422811.133.7Tumor DifferentiationHigh Grade (indiferenciadas) 200407.91.811.40-2.340 .00123.82.291.74-3.020.001Low Grade (Bem-Moderado Diferenciada) 3046011.634.9MucinousFeaturesYes99209.81.270.68-2.380.08929.81.421.18-2.010.124No4058011.233.5ECOG PS

#

0-14.549.011,91. 961.54-2.830.00135.72.311.18-4.060.027250107.817.5Number de metastático sites11392711.41.240.84-1.820.9533.81.580.91-2.130.097 1365739.828.9MetastasectomyYes651322.30.290.09-0.42 0.00152.70.310.19-0.500.001No439879.829.9

KRAS

mutationsWild Type2865710.31.060.81-1.370.6934.41.230.90-1.670.189Mutant2184310.927.6

BRAF

V600E

mutationsWild Type46291.811.64.072.66-6.20 0.00134.65.433.60-8.18 0.001Mutant428.24.114.0

KRAS/BRAF

V600E

mutationsDouble selvagem Type2444813.31.891.65-2.180.03436.22.281.79-3.010.016

KRAS

ou

BRAF

V600E

mutant260529.621.6Table 1. Os pacientes ‘ e Características Tumores ‘e análise univariada da Sobrevivência

* HR:. hazard ratio,

@

IC: Intervalo de confiança,

#

PS: performance CSV status de download CSV

O tratamento sistêmico e evolução dos pacientes

O tempo médio desde o diagnóstico inicial para diagnóstico de doença metastática foi de 21,6 meses (IC 95% 17,6-24,2) para pacientes com doença em estágio inicial (fase I-III ) eo intervalo médio entre o diagnóstico da doença metastática ao tratamento de iniciação 0,6 meses (IC 95% 0,4-1,0). A mediana do tempo de seguimento foi de 30,4 meses (variação, 2.6-72.9 meses) e no momento da análise de 329 (65%) pacientes foram falecido, principalmente de progressão da doença (n = 322; 98%); cinco (1%) óbitos foram relacionados com o tratamento e dois (0,4%) foram devido a razões não relacionadas com a doença ou tratamento. A PFS mediana foi de 10,5 meses (95% CI: 8.9-12.4) e as OS mediana 29,9 meses (IC 95%: 26,8-34,5). Todos os pacientes foram tratados com 5-FU à base de quimioterapia de primeira linha e em 96% dos casos, os pacientes receberam uma combinação oxaliplatina ou irinotecano (Tabela 2). Duzentos e trinta e nove (48%) pacientes receberam também bevacizumab em combinação com quimioterapia na primeira configuração de linha, enquanto que um anticorpo monoclonal anti-EGFR foi administrado em 74 (14,7%) dos pacientes na primeira configuração de linha e em 273 ( 54%) na 2

ND ou subsequentes linhas de tratamento (Tabela 2). A grande maioria dos pacientes foi tratada com 2

nd tratamento sistémico line. Não foi observada diferença na percentagem de doentes tratados com 2

nd linha de tratamento entre

BRAF

WT e os pacientes mutantes; grupos (

p

= 0,314) (Tabela 3).

REGIMES

N

%

oxaliplatina-assenta1

st linha 17434Irinotecan à base de 1

st linha 19539FOLFOXIRI 11523Fluoropyrimidins monoterapia 184Bevacizumab + quimioterapia 1

st line23948Cetuximab ou Panitumumab 1

linha de st 7415Cetuximab ou Salvage Panitumumab tratamento 27354Table 2. O tratamento sistêmico.

CSV Baixar CSV Característica Não (%)

BRAF

V600E

p valor

total

tipo selvagem

Mutant

Age≤ 65 years270 (54) 254 (94,1) 16 (5,9) 0,004 65 years232 (46) 207 (89,2) 25 (10,8) Tumor DifferentiationLow grade303 (60) 290 (95,7) 13 (4,3) 0.001High grade199 (40) 171 (86,9) 28 (14,1) Tumor LocationColon361 (72) 324 (89,8) 37 (10,2) 0.001Rectum141 (28) 137 (97,2) 4 (2,8) mucinoso Yes98 (20) 84 (86) 14 (14) 0.0037No404 (80) 377 (94,6) 27 (5,4) ECO PS

#

0-1453 (90) 432 (95,2) 21 (4,6) 0,001249 (10) 29 (39) 20 (41) Número de sites1138 metastática (27) 133 (96,4) 5 (3,6) 0,002 1364 (73) 328 (90,1) 36 (9,9) 2

nd linha treatmentsYes489449 (90,1) 40 (9,1) 0.314No2523 (86,7) 2 (13,3) MetastasectomyYes65 (13) 64 (98,5) 1 (1,5) 0.001No439 (87) 398 (91) 41 (9) Tabela 3. Correlação de

BRAF V600E

mutação com características clínicas e patológicas

CSV Baixar CSV

Correlações de mutação BRAF com clinico. características patológica e pacientes “sem progressão e sobrevida global

a detecção do

BRAF V600E

mutação tem sido correlacionada com características clínicas específicas e características patológicas (Tabela 3). Mais precisamente, o

BRAF V600E

mutação foi detectada em 10,8% e 5,9% (

p

= 0,004) dos pacientes mais velhos e menos de 65 anos de idade, respectivamente. Além disso, os tumores de alto grau apresentaram maior freqüência do

BRAF V600E

mutação (14,1%) em comparação com tumores de baixo grau (4,3%;

p

= 0,001). Além disso, uma maior incidência da

BRAF V600E

mutação foi encontrada em tumores localizados no cólon (10,2%) do que no reto (2,8%;

p Art 0,001), bem como nos casos de histologia mucinoso (14%) em comparação com aqueles com características não mucinoso (5,4%;

p

= 0,037). Finalmente, o

BRAF V600E

mutação foi mais frequentemente detectado em pacientes com ECOG PS 2 (41%) em comparação com aqueles com PS 0-1 (4,6%;

p Art 0,001) e em pacientes com metástases múltiplas (9,9%) em comparação com aqueles com um local metastático (3,6%;

P

= 0,002) (Tabela 3). Não houve correlação significativa entre o

BRAF

estado de mutação V600E eo sexo (

p

= 0,412). Apenas um paciente (1,5) com

BRAF

V600E

mutação sofreu uma metastasectomia em comparação com 63 pacientes (13%) com WT

BRAF

tumores (

p

. 0,001)

A análise univariada revelou associação significativa de diversas características clínicas e patológicas com PFS e /ou MOS. Na verdade, os pacientes com

BRAF V600E

mutante tumores primários apresentados PFS significativamente mais baixos (4,1 vs 11,6 meses; HR: 4,07, 95% CI: 2,66-6,20;

p Art 0,001) em comparação com aqueles com

BRAF

tipo selvagem tumores primários (Tabela 1 e Figura 1A); este achado foi independente do tipo de tratamento de primeira linha administrados (todo o

p

valores 0,05). Da mesma forma, o PFS foi significativamente menor nos pacientes com tumores de alto grau (7,9 vs 11,6 meses; HR: 1,81, 95% CI: 1,40-2,34;

p

= 0,001) e ECOG PS 2 (7.8 vs. 11,9 meses; HR: 1,81, 95% CI: 1.54-2.83;

p

= 0,001) em comparação com aqueles com tumores de baixo grau e ECOG PS 0-1, respectivamente (Tabela 1). Além disso, os pacientes com KRAS /BRAF

tumores V600E WT presentes PFS significativamente mais elevados (13,3 vs. 9,6 meses; HR: 1,89, 95% CI: 1,65-2,16;

p

= 0,034) em comparação com aqueles com qualquer mutação no

KRAS ou BRAF

V600E

(Tabela 1) em contraste, os pacientes que se submeteram a um metastasectomia de uma metástase com intenção curativa apresentou significativamente maior PFS (22,3 vs . 9,8 meses; HR: 0,29, 95% CI: 0.09-0.42;

p Art 0,001) (Tabela 1). Não houve associação significativa entre PFS e idade, sexo, localização do tumor, histologia mucinoso, número de sítios metastáticos e

KRAS

mutações (Tabela 1).

A análise univariada mostrou também que pacientes com

BRAF V600E

mutante tumores primários tinham significativamente menor OS mediana (14,0 vs 34,6 meses; HR: 5,43, 95% CI: 3,60-8,18;

p Art 0,001) em comparação com aqueles com tumores primários wt (Tabela 1, Figura 1B), independentemente do tipo de tratamento administrado a primeira linha. Além disso, a sobrevida global média foi significativamente maior em pacientes com tumores de baixo grau (34,9 vs 23,8 meses; HR: 2,29, 95% CI: 1,74-3,02;

p

= 0,001), PS 0-1 (35,7 vs 17,8 meses; HR: CI 2,31, 95%: 1,18-4,06;

p

= 0,001) e aqueles que se submeteram metastasectomia (52,7 vs 29,9 meses; HR: CI 0,31, 95%: 0.19- 0,50;

P

= 0,001) (Tabela 1). Além disso, os pacientes com ambos KRAS /BRAF

tumores V600E WT presentes OS significativamente prolongada mediana (36,2 vs 21,6 meses; HR: 2,28, 95% CI: 1,79-3,01;

p

= 0,034) em comparação com aqueles com qualquer mutação no

KRAS ou BRAF

V600E

(Tabela 1). Não houve associação significativa entre Mós e sexo, localização do tumor, histologia mucinoso, número de sítios metastáticos ou

KRAS

estado mutações, enquanto uma tendência não significativa foi observada para melhorar a sobrevivência em pacientes com menos de 65 anos de idade (32,3 vs 27,8 meses, HR: 0,82, IC 95%: 0,61-1,04;

p

= 0,07). comparação com aqueles com mais de 65 anos de idade (Tabela 1)

O multivariada análise confirmou que a detecção do

BRAF V600E

mutação foi fortemente correlacionada com ambos diminuiu PFS (HR: 4,1, IC 95%: 2,7-6,2;

p Art 0,001) e oS ( HR: 5,9, IC 95%: 3,7-9,5;

p Art 0,001) (Tabela 4). Da mesma forma, tumor de alto grau e pobres PS (ECOG 2) emergiu como fatores prognósticos independentes para PFS mais curtos (HR: 2,3, IC 95%: 1,4-3,1;

p = 0,008

e HR: 1,6; IC95% : 1,2-2,1, respectivamente;

p

= 0,034) e Mos mais curtos (HR: 2,8, IC 95%: 1,8-4,1;

p = 0,003

e HR: 1,7, IC 95% : 1,4-2,3, respectivamente;

P

= 0,021) (Tabela 4). Da mesma forma, metastasectomia com intenção curativa emergiu como um fator prognóstico independente para melhorar a PFS (HR: 0,4, IC 95%: 0,26-0,8;

p

= 0,003) e MOS (HR: CI 0,6, 95%: 0,4 -0.9;.

p

= 0,028) (Tabela 4)

Hazard Ratio

95% CI *

p valor

livre de progressão SurvivalBRAF (mutante vs. WT *) 4,1 (2,7 -6,2) 0.001Tumor Grade (alta vs. Baixo) 2,3 (1,4-3,1) 0.008Metastatectomy (sim x não) 0,4 (0.26- 0,8) 0.003ECOG PS (2 vs. 0-1) 1,6 (1,2-2,1) 0.034Overall SurvivalBRAF (mutante vs. WT *) 5,9 (3,7 -9,5) 0.001Tumor Grade (alta vs. Baixo) 2,8 (1.8- 4.1) 0.003Metastatectomy (sim vs . não) 0,6 (0,4-0,9) 0.028ECOG PS (2 vs. 0-1) 1,7 (1.4-2.3) 0.021Table 4. a análise multivariada

CSV Baixar CSV

significado preditivo da mutação BRAF V600E em tratamento com. anticorpos monoclonais anti-EGFR

Setenta e quatro (25%) pacientes, com

KRAS

tumοrs primários wt, recebeu um anticorpo monoclonal anti-EGFR em combinação com quimioterapia como tratamento de primeira linha.

BRAF

mutações foram detectadas em 6 (8,1%) pacientes. Embora o PFS mediana e OS foram arithmeticaly menor nos pacientes com mutações BRAF V600E em comparação com pacientes com status de tipo selvagem BRAF V600E (4,2 vs 11,1 meses e 14,3 vs 35,0 meses, respectivamente), essas diferenças não foram estatisticamente diferentes, provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra .. por outro lado, 273 pacientes com

KRAS tumores primários wt

foram tratados com um mAb anti-EGFR, como a segunda (84 pacientes, 31%) ou linhas subsequentes de tratamento (189 pacientes, 69%). Os pacientes com

BRAF V600E

tumores mutantes (22 pacientes, 8%), apresentaram significativamente encurtadas PFS (2,2 vs. 6,0 meses,

p Restaurant 0,0001) e Mos (4,3 vs 17,4 meses ,

p Art 0,0001) em comparação com aqueles com

BRAF V600E

tumores wt (Figura 2A e B), estratificadas para a linha de tratamento. Outros 13 pacientes com

BRAF

V600E

mutação não foram tratados com anti-EGFR mAbs, no 2

nd ou mais linhas de tratamento. Onze deles receberam 2

nd combinação linha de quimioterapia e a PFS mediana foi de 2,4 meses, enquanto o OS mediana foi de 4,8, comparável com aqueles observados em pacientes com

BRAF

V600E

mutações tratados com anti-EGFR mAbs.

Discussão

no presente estudo foi avaliado o impacto da

BRAF V600E

teste para pacientes com CCRm na prática clínica diária. Para o melhor de nosso conhecimento, este é o maior série prospectiva de pacientes já relatados na literatura fornecendo dados valiosos sobre padrões epidemiológicos, bem como, o impacto da

BRAF

estado de mutação V600E na evolução dos pacientes. Com efeito, a incidência da mutação é significativamente mais elevada em pacientes com ECOG PS 2 (41%) em comparação com aqueles com ECOG 0-1 (4,6%;

P

0,001), mas também em pacientes com indiferenciada tumores (14,1%), doença multi-metastático (9,9%) e idade avançada (10,8%) em comparação com aqueles com tumores diferenciados (4,3%;

p

= 0,001), doença confundidos em um site metastático ( 3,6%;

p

= 0,002) e com idade ≤ 65 anos (5,9%;

p

= 0,004). Por outro lado, a incidência da

BRAF V600E

mutação foi muito baixa em doentes com cancro rectal metastático (2,8%). Estes dados indicam que o

BRAF V600E

mutação está correlacionada com outro saber factores de prognóstico clínicos prejudiciais cuja pode influenciar o resultado dos doentes. Por outro lado, pode-se argumentar que o comportamento biológico agressivo dos tumores abrigando um

BRAF V600E

é responsável pela presença desses fatores clínicos, tais como a doença multimetastatic rapidamente progressiva e nível de desempenho baixo ou baixa probabilidade de um metastasectomia secundário . Nosso estudo propõe que a avaliação da

BRAF V600E

mutação é um passo em frente no “tratamento personalizado”, já que poderá modificar a intenção de tratamento (paliativo ou curativo) e que podem influenciar a estratégia de tratamento.

Além disso, o estudo atual, confirma em uma coorte de pacientes prospectivamente analisado o significado prognóstico adverso da

BRAF V600E

mutação que foi previamente relatado em estudos retrospectivos [3,6,8, 11,14]. Na verdade, os pacientes com

BRAF V600E

mutação em seu tumor primário tinha significativamente menor PFS mediana (4,1 vs 11,6 meses; HR: CI 4,07, 95%: 2,66-6,20;

p

0,001) e oS (14,0 vs 34,6 meses; HR: 5,43, 95% CI: 3,60-8,18;

p Art 0,001; Figura 1A-B), enquanto o

BRAF

mutação V600E foi revelado como o mais forte fator independente para diminuição da PFS (HR: 4,1, IC 95%: 2,7-6,2;

p Art 0,001) e oS (HR: 5,9, IC 95%: 3,7-9,5 ;

p Art 0,001; Tabela 4). Estes resultados estão de acordo com estudos retrospectivos anteriores de nosso grupo [8,11] e outros [3,6,14,18] sobre o significado prognóstico adverso da

BRAF V600E

mutação no CRC.

Observamos também, de acordo com relatórios anteriores [3,7,8,16,18], que os pacientes com

BRAF V600E

ganhar uma limitada se qualquer benefício do tratamento anti-EGFR mAbs. Na verdade, os pacientes com

BRAF V600E

tumores mutantes tratados com um anti-EGFR mAb na segunda ou subsequente linha, apresentados diminuiu significativamente PFS mediana (2,2 vs. 6,0 meses,

p Art 0,0001) e Mos (4,3 vs 17,4 meses,

p Art 0,0001) em comparação àqueles com

BRAF V600E

tumores wt (Figura 2A e B). A mesma conclusão foi observada tanto em estudos retrospectivos em série de pacientes [3,7,8,16,21], bem como, em ensaios clínicos randomizados, [18]. Por outro lado, os investigadores no estudo relatado CRISTAL um benefício menor a partir da adição de cetuximab à quimioterapia (Folfiri) em doentes com

BRAF V600E

CCRm, mas este achado permanece questionável uma vez que um teste de interacção não é fornecida [19]. No entanto, o significado prognóstico adverso da

BRAF V600E

mutação é claramente demonstrado, mesmo nesta análise retrospectiva do estudo CRYSTAL [19] .. Nossos dados, bem como aqueles a partir dos estudos mencionados anteriormente sugerem que o anti- MoAbs EGFR não são capazes de reverter o prognóstico adverso da

BRAF V600E

mutação. O estudo atual não é capaz de responder às perguntas em que o

BRAF V600E

mutação tem um valor preditivo para o tratamento com anti-EGFR MoAbs ou se os pacientes com

BRAF V600E

mutação devem ser tratados ou não com mAb anti-EGFR. Esta questão deve ser provável abordada de forma prospectiva, quer com uma combinação de BRAF e inibidor anti-EGFR utilizando um modelo adaptativo ou em um julgamento Randomize usando o

BRAF V600E

mutação como fator de estratificação.

no entanto, a análise de mutações em RAS /RAF via tem sido provado significativamente importantes para a gestão de pacientes com CCRm. No presente estudo pacientes com tumores do tipo WT duplas presentes significativamente maior PFS (HR: 1.89;

p

= 0,034) e OS mediana (HR: 2.28;

p

= 0,016) em comparação com aqueles com uma mutação em qualquer um dos

KRAS

ou

BRAF

genes. Além disso, estudos recentemente publicados enfatizam a importância de

KRAS

mutações fora hotspots no códon 12 e 13, bem como, da

ARN

mutações, especialmente em pacientes tratados com panitumumab [22] , Todos os dados enfatizam a importância do teste para a família RAS /RAF em CCRm, a fim de conceber a estratégia de tratamento ideal na prática clínica diária.

Do ponto de vista biológico nossos resultados apoiam o conceito de que CRC com

BRAF V600E

é um subconjunto distinto da doença com características biológicas específicas. Na verdade, o

BRAF V600E

mutação no CRC está correlacionada com o estado MSI-H e ciclina D1 superexpressão e caracteriza um subgrupo de pacientes com mau prognóstico [9-11]. Além disso, a história natural distinta e falta de resposta da

BRAF

tumores -mutant aos regimes quimioterápicos comumente utilizados implica que

BRAF V600E

mutação não simplesmente substituir

KRAS

activação em uma via de sinalização linear, mas provavelmente confere propriedades adicionais ou distintos. Por exemplo, em culturas celulares, a mutação V600E aumenta a actividade independente do BRAF

KRAS

e mostra actividade de transformação inferior [1], enquanto que a inibição de MEK previne a pequenas moléculas com o crescimento do tumor em

BRAF

– xenoenxertos de tumores mutantes, mas não no

KRAS

homólogos -mutant [23]. Estas diferenças podem, em parte, explicar as diferenças em relação ao valor prognóstico da ativação

KRAS Comprar e

BRAF

mutações.

Por fim, a análise da

BRAF

V600E na prática clínica diária é viável, uma vez que pode ser realizada a partir do mesmo DNA utilizado para a análise do

KRAS

mutações que é obrigatório para todos os pacientes com mCRC [24]. A análise do

BRAF V600E

utilizando o método de discriminação alélica é sensível (sensibilidade 95%) [11,20], inexpesinsive [20] e fornece os resultados em duas horas.

Em resumo, o

BRAF V600E

mutação identifica um subgrupo de pacientes com CCRm com comportamento biológico distinto, características clínicas e características patológicas. Esses pacientes muitas vezes doença metastática presente em vários sites, tem má PS e um mau prognóstico, sendo resistente a todas as opções de tratamento disponíveis atualmente. A análise do

BRAF V600E

mutação na prática clínica diária pode ser um passo em frente no conceito de gestão “personalizado” de pacientes com mCRC, uma vez que novos agentes de direccionamento esta mutação específica são necessários urgentemente.