Sumário

Objectivo

Para desenvolver nomograms prognósticos para prever os resultados em pacientes com cancros rectais localmente avançados que não fazem receber tratamento pré-operatório.

Materiais e Métodos

um total de 883 pacientes com estágio II-III cancros rectais foram coletados retrospectivamente a partir de uma única instituição. análises de sobrevida foram realizados para avaliar cada variável para a sobrevida global (OS), a recorrência local (LR) e metástases à distância (DM). modelos de Cox foram realizadas para desenvolver um modelo preditivo para cada terminal. O desempenho de previsão do modelo foi validado pela validação cruzada e por um grupo independente de pacientes.

Resultados

O 5 anos LR, as taxas de DM e OS foram 22,3%, 32,7% e 63,8% , respectivamente. Dois nomograms prognósticos foram desenvolvidos com sucesso para prever 5 anos OS e as taxas de sobrevida livre de DM, com c-index de (IC 95% = [0,66; 0,73]) 0,70 e 0,68 (95% CI = [0,64; 0,72]) no a base de dados original, e 0,76 (IC de 95% = [0,67, 0,86]) e 0,73 (IC de 95% = [0.63, 0.83]) no conjunto de dados de validação, respectivamente. Fatores em nossos modelos incluíram idade, sexo, valor antígeno carcinoembrionário, localização do tumor, estágio T, estádio N, razão linfonodos metastático, quimioterapia adjuvante e quimioradioterapia. Previsto pela nossa nomograma, uma variabilidade substancial em termos de OS 5 anos ea sobrevida livre de DM foi observada dentro de cada categoria estágio TNM.

Conclusões

Os nomogramas prognósticos integrados fatores demográficos e clínico-patológicas para a conta para tumor e heterogeneidade do paciente e, assim, forneceu um prognóstico resultado mais individualizado. Nossos nomograms previsão individualizadas poderia ajudar pacientes com câncer retal no pré-operatório sub-encenado sobre suas estratégias de tratamento pós-operatório e protocolos de acompanhamento

Citation:. Peng J, Ding Y, Tu S, Shi D, Sun L, Li X , et ai. (2014) prognósticos Nomogramas para predição da sobrevivência e metástases distantes localmente cancros avançados retal. PLoS ONE 9 (8): e106344. doi: 10.1371 /journal.pone.0106344

editor: Keping Xie, da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos da América

Recebido: 18 de fevereiro de 2014; Aceito: 06 de agosto de 2014; Publicação: 29 de agosto de 2014

Direitos de autor: © 2014 Peng et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado pelos subsídios de Xangai Comissão Municipal de Saúde e Planejamento Familiar Programa KJ201204. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Fundo

o câncer colorretal é o tumor maligno gastrointestinal mais comumente diagnosticado no mundo. Como a maioria dos pacientes com câncer retal presentes com doença localmente avançada no momento do diagnóstico, chemoradiation neoajuvant é a recomendação padrão para melhorar os resultados dos pacientes, incluindo a qualidade de vida. Comparado ao cancro do cólon, o tratamento é mais heterogênea no cancro rectal. Na prática clínica real, aproximadamente 20-50% dos pacientes com câncer retal estágio II-III na América do Norte recebem cirurgia definitiva antes para tratamento adjuvante [1], [2], ea proporção é ainda maior na Ásia [3]. As razões para não dar a terapia neoadjuvante pode ser multifacetada. Embora quimioradioterapia neoadjuvante (CRT) foi confirmado para melhorar o controle local para o cancro rectal localmente avançado, a sua eficácia na prevenção de metástases à distância e melhorar OS permanece controverso [4]. Porque CRT pré-operatória está associada com aumento de complicações em comparação com a cirurgia sozinha, procurou-se caracterizar os pacientes com cancro rectal localmente avançado que foram adequadamente tratados com cirurgia seguida de quimioterapia adjuvante [5] – [7]

Atualmente, a. TNM sistema de estágio do American Joint Commission on Cancer (AJCC) e da International Cancer Union Against [8] [9], é o sistema de prognóstico mais confiável para todas as fases de pacientes com câncer retal, com ou sem tratamento pré-operatório [10], [11 ]. No entanto, estadiamento TNM não integra aspectos demográficos, como idade, ou outras características patológicas como histopatologia, invasão perineural, ou localização do tumor, em previsão de desfecho de um paciente. modelos de previsão de resultados mais individualizadas poderia ajudar os médicos a aconselhar os pacientes sobre estratégias de tratamento personalizado e protocolos de acompanhamento.

O desenvolvimento de um nomograma para o prognóstico ou previsão de tratamento tem sido considerada útil na medicina individualizada e aplicações bem sucedidas têm sido utilizados em muitas doenças malignas [12] – [15]. Esta ferramenta baseada em estatística fornece uma probabilidade prevista de um resultado específico, utilizando um conjunto combinado de fatores prognósticos comprovadas ou potenciais. Recentemente, um nomograma foi desenvolvido para prever resultados de câncer retal localmente avançados com radioterapia pré-operatória ou CRT [16]. No entanto, devido a alterações nas características patológicas depois do tratamento pré-operatório, isto nomograma só se aplica a pacientes que recebem tratamento pré-operatório. Nosso estudo foi projetado para desenvolver nomograms prognósticos para pacientes com cancro rectal localmente avançado que não receberam tratamento pré-operatório.

Materiais e Métodos

Ética

Um estudo retrospectivo foi realizado em Universidade Fudan Shanghai Cancer Center. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Fudan Shanghai Cancer Center Institucional. De acordo com a rotina do hospital, os pacientes são convidados a fornecer um consentimento informado por escrito após a sua admissão de que sua informação clínica e os resultados serão utilizados em estudos científicos futuros. registros dos pacientes e informações de acompanhamento foram anónimos e de-identificados antes da análise. A Comissão de Ética institucional aprovado exceção de consentimento informado se o consentimento informado não pôde ser obtido devido à morte dos doentes ou a perda de follow-up no nosso banco de dados institucional.

população de pacientes

Todos os pacientes com AJCC estágio II-III (reestadiados de acordo com a 7

th Edition) [8] cancros rectais foram coletadas a partir do banco de dados do cancro colo-rectal institucional. As análises estatísticas foram realizadas para pacientes operados entre 1986 e 2005 (N = 833), cujos tumores foram localizados dentro de 15 cm da borda anal. Os pacientes que preencheram um dos seguintes critérios foram excluídos: (1) receberam tratamento pré-operatório, (2) metástases à distância síncronas, (3) a cirurgia, sem intenção curativa, e (4) perda total de follow-up após a cirurgia

Um grupo independente de pacientes com estágio II-III câncer retal (N = 84) que foram operados entre janeiro de 2006 e junho de 2007 foram selecionados para validação (Tabela 1).

Siga-up

de acordo com o protocolo de acompanhamento institucional, todos os pacientes foram convidados para acompanhar cada 3-6 meses após a cirurgia nos primeiros 3 anos, e 6-12 meses depois disso, nos próximos dois anos. informações de acompanhamento foi registrado no banco de dados. A follow-up mínimo de 60 meses foi necessário para os pacientes que estão vivas no conjunto de dados de validação para que o seu status de sobrevivência de 5 anos é conhecido. O objectivo primário é o tempo de sobrevida global (OS). recorrência local (RL) tempo e metástases distantes tempo (DM) são os endpoints secundários. O tempo LR foi calculado a partir do momento da cirurgia para o momento em que a recorrência do câncer foi determinada na pelve ou anastomose por exame físico, colonoscopia, ou estudos de imagem. O tempo de DM foi definido a partir do momento da cirurgia para a identificação de recorrência distante. Havia três momentos de enorme follow-up para todos os pacientes fora de registros via correio ou in1996 telefone, 2002 e 2007.

Modelo Estatístico Criação

Gráficos de Kaplan-Meier e Log-Rank testes foram realizadas para cada potencial variável preditiva para o oS endpoint primário eo endpoints LR secundário e DM. modelo de riscos proporcionais de Cox (PH) foi realizada para desenvolver o modelo preditivo para OS. Todas as decisões com respeito ao agrupamento das variáveis ​​categóricas e categorizar as variáveis ​​contínuas foram feitas antes de modelagem. Estes modelos preditivos foram a base para os nomogramas e as probabilidades estimadas de interesse (por exemplo, de 5 anos OS) foram calculadas e apresentadas nos nomogramas.

Validação do Modelo

Cada nomograma passou por dois procedimentos de validação: validação interna usando os pacientes do estudo para a criação do modelo e validação externa usando os pacientes de validação independentes. Para cada variável de resultado, a probabilidade prevista do nomograma foi comparado com o status real (por exemplo, vivo ou morto 5 anos de cirurgia) para estas observações não censuradas. Além disso, foi calculado o índice de concordância do Harrel (C-índice) para cada nomograma [17]. Este índice calcula a proporção de todos os pares de pacientes utilizáveis ​​em que as previsões e os resultados são concordantes e tem uma interpretação semelhante ao da AUC. Todas as análises de validação acima foram realizadas para os dados do estudo de pacientes e os dados de validação independentes.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando R 3.0.1.

Resultados

Outcomes e sobrevivência analisa

dos 833 pacientes com cancro rectal localmente avançado em grupo de treinamento, 267 pacientes (32%) apresentaram recidiva local e /ou metástases à distância, e 263 pacientes (31,5%) morreu de câncer ou outras razões até o nosso último acompanhamento. Daqueles vivo, tempo médio de acompanhamento foi de 51 meses. Os 5 anos LR, DM, probabilidades OS (estimada utilizando o método de Kaplan-Meier) para todos os pacientes foram 22,3%, 32,7% e 63,8%, respectivamente.

As variáveis ​​demográficas e clínico-patológicas que potencialmente prever OS, LR e DM foram coletadas, incluindo idade, sexo, localização do tumor, no pré-operatório nível de antígeno carcinoembrionário (CEA), a diferenciação do tumor, histopatologia do tumor, número de linfonodos metastáticos, número do total amostrado gânglios linfáticos, invasão linfática, invasão perineural, classificação T, classificação N e tratamento adjuvante. Para cada variável de resultado (LR, DM, e OS), a análise univariada identificou preditores estatisticamente significativas nas características demográficas, aspectos clínicos, características patológicas e modalidades de tratamento. 5 anos de controle local, controle distante e taxas de sobrevida global foram fornecidos para cada categoria de cada preditor com p-valores obtidos a partir dos testes de Log-Rank (Tabela 1).

Nomogramas

Para o desenvolvimento de nomogramas, todos os doentes no conjunto de dados principal foram incluídos (N = 833), e os nomogramas foram validados usando o conjunto de dados externo (n = 84). Dois nomograms para a sobrevida global e metástases à distância foram desenvolvidos com sucesso (Figura 1). Os preditores incluídos nos nomogramas são o sexo, a idade ( = 49, 50-69, = 70), localização de tumores ( 5 cm, 5 cm de 10 cm, 10 cm), quimioterapia adjuvante (n /Sim), quimioradioterapia adjuvante (Não /Sim), classificação T (T1-T2, T3, T4), classificação N (N0, N1A, N1B, N2a, N2b), CEA ( = 5, 5) e proporção de linfonodos metastáticos. A Tabela 2 apresenta a taxa de risco (HR) com 95% CI eo pValue para cada preditor, eo c-índice para o conjunto de dados principal e o conjunto de dados externa, respectivamente. Para previsão OS, o c-índice foi de 0,76 na validação externa, com um IC 95% de 0,67-0,86. Do mesmo modo, a previsão de DM, o C-índice foi de 0,73 (IC de 95%, 0,63-0,84). No entanto, o nomograma para a previsão de recorrência local não foi desenvolvido por causa do valor c-index pobres de validação externa. (C-índice, 0,6; IC95%, 0,45-0,75)

Cada valor da variável é atribuído um pontuação, ea soma das pontuações é convertido a uma probabilidade de eventos observados na escala menor.

eventos previstos dentro de cada AJCC classificação estágio

Dentro de cada fase AJCC ( 7

th Edition), as taxas oS 5 anos foram de 82,2% (IIA palco), 70,2% (estágio IIB-C), 70,1% (estágio IIIA), 57,0% (estágio IIIB) e 44,8% (estágio IIIC ); e as taxas de DM 5 anos foram de 19,8% (estágio IIA), 28,7% (estágio IIB-C), 28,1% (fase III), 34,9% (estágio IIIB), e 52,0% (estágio IIIC), respectivamente. Os Kaplan-Meier curvas de probabilidade de sobrevivência por estágio AJCC foram plotados para OS e DM na Figura 2. Os testes globais de log-rank para testar se as curvas de sobrevivência são as mesmas em todos os grupos de palco AJCC são significativas tanto para OS e DM (p 0,001).

com base em nossas nomograms desenvolvidos, a probabilidade prevista de sobrevida global em 5 anos e controlo à distância para cada paciente foi calculado, e os histogramas correspondentes foram produzidos pela classificação estágio AJCC do estágio II-a fase IIIC, respectivamente (Figura 3). Os histogramas mostrou que, mesmo dentro da mesma categoria fase AJCC, ainda há uma quantidade substancial de variabilidade em termos do sistema operacional e sem DM probabilidades previstas de 5 anos, enquanto que em média, os pacientes em estágio posteriores têm probabilidades menores em comparação com estágio anterior pacientes para ambos os resultados de sobrevivência. variações maiores foram observadas em pacientes posteriores fase (Fase IIIB e IIIC) do que pacientes em estágio anteriores (fase II-A IIIC) tanto em termos de sistema operacional e sem DM 5 anos probabilidades previstas.

Discussão

no estudo atual, para a fase AJCC II-III (7

th edition) cancros rectais sem tratamento neoadjuvante, temos desenvolvido monogramas prognósticos com amostras de validação independentes para prever OS e DM, com base em factores demográficos, aspectos clínicos e informações sobre o tratamento adjuvante. Nossos modelos foram desenvolvidos usando um período de 20 anos do banco de dados institucional; Durante esse tempo, neoadjuvante RT ou CRT não foi bem aplicada na China. Os nossos modelos de previsão são úteis para apoiar a tomada de decisão na prática clínica e protocolos de acompanhamento, especialmente em pacientes com câncer retal que estão no pré-operatório sub-encenado e se submetem a ressecção cirúrgica em primeiro lugar.

O objetivo do tratamento no cancro rectal é melhorar potencialmente sintomas através do controle local, aumentar a chance de cura, ou prolongar a sobrevivência. Embora o cancro do Grupo de Estudo alemão retal estabeleceu as melhorias significativas no controle local e à toxicidade para os pacientes com cancro rectal localmente avançado tratados com CRT pré-operatória [4], a longo prazo de seguimento e outros estudos clínicos não mostrou benefício na sobrevida global e controlo à distância para os doentes submetidos a TRC pré-operatório [18] – [21]. Uma variedade de fatores a influenciar a decisão de um paciente a receber CRT pré-operatório, tais como localização proximal do tumor, os métodos de estadiamento pré-operatório sub-óptimos, instalações inacessíveis para radioterapia ideal, preferência do paciente, e /ou considerações financeiras. Os potenciais benefícios de receber CRT pré-operatória deve ser cuidadosamente avaliado com os riscos potenciais. Atualmente, não há nenhum relatório de âmbito nacional ou internacional sobre a proporção exata da CRT pré-operatória no cancro rectal localmente avançado. A Base de Dados Nacional do Câncer dos EUA (NCDB) informou que, em 2008, 41% dos pacientes com câncer retal fase I-II recebeu proctocolectomia com quimioterapia ou radioterapia, em que 80% da quimioterapia, que é acompanhado principalmente por radioterapia, foi entregue no pré-operatório. No entanto, a percentagem de CRT pré-operatória no cancro rectal estágio II-III não foi relatada [2]. No Canadá, apenas uma média de 45% da fase II-III retal tratados em 2007-2008 foram relatados a sofrer pré-operatório RT ou CRT em um relatório canadense nacional desempenho câncer [1], [22]. Nos países asiáticos, percentual muito menor de estágio II-III cancros rectais submeter pré-operatório RT ou CRT, como a maioria dos cirurgiões na Ásia não costumam recomendar CRT pré-operatória para T2 ou T3 clínica retal [3]. A grande variação nas indicações e aplicações clínicas de neoadjuvante RT ou CRT refletem a complexidade da doença, que deve alertar organizações especializadas câncer retal internacionais, bem como os administradores de cuidados de saúde. Por isso, em circunstância clínica atual, ainda há um grande número de pacientes com cancro rectal localmente avançado que receberam tratamento cirúrgico curativo antes da RT ou CRT. Nosso estudo vai ajudar pacientes com câncer retal e médicos para prosseguir o tratamento pós-operatório mais individualizado de acordo com os seus riscos de expectativas de controle da doença e sobrevivência.

Com a ampla utilização do CRT neoadjuvante na prática clínica e ensaios clínicos randomizados, vários estudos focado na predição de resultados em pacientes com tratamento de modalidade combinada. Recentemente, um nomograma previsão foi desenvolvido para prever a recorrência local, metástases à distância e sobrevida para pacientes com cancro rectal localmente avançado tratado com longo curso de quimioradioterapia (CRT), seguido por cirurgia em cinco ensaios europeus fase III clínicos [16]. Pós-operatória estágio YPT e estágio YPN foram mais relevantes para a sobrevivência global. No entanto, como estadiamento diminuiu pela CRT pré-operatório, os dois mais importantes fatores prognósticos (classfications YPT e YPN) poderia não ser bem aplicado em pacientes tratados com cirurgia curativa prévia para tratamento adjuvante. Caso contrário, a decisão do CRT neoadjuvante baseia-se principalmente no estadiamento pré-operatório do tumor primário. A precisão do estágio T e N por MRI pré-operatório ou ultra-som endorretal varia, especialmente no estágio N. Um número de doentes com cancro rectal localmente avançado estará sob-encenado no pré-operatório e se submeter a cirurgia em primeiro lugar. O tratamento pós-operatório e predição de resultados para este grupo de pacientes não existem actualmente. Além disso, embora CRT perioperatória ou CT tem provado ser eficaz no cancro rectal, em circunstância clínica de verdade, ainda há uma parte dos doentes com cancro rectal localmente avançado submetidos a cirurgia sozinha. De acordo com um estudo de base populacional em larga escala através do Registro de Câncer da Califórnia, ainda havia 33% e 18,6% dos pacientes com a fase II e fase III de câncer retal submetidos a cirurgia por si só a partir do ano 1994 a 2008 [23]. Da mesma forma, 57,4% e 13,0% dos pacientes com a fase II e fase III de câncer retal foram submetidos a cirurgia sozinho em nosso estudo. Atualmente, faltam estudos na definição de características de pacientes que têm bons resultados sem tratamento neoadjuvante, em particular com a cirurgia sozinha. Nossa nomograma fornece uma ferramenta útil para a identificação de pacientes com bons resultados se eles estavam no pré-operatório sub-encenado e passou por uma cirurgia em primeiro lugar. Enquanto isso, como CRT pré-operatório contribuiu pequenas melhorias na sobrevida global e metástases à distância, o nosso estudo forneceu ferramentas úteis e conjunto de dados comparáveis ​​para prever pacientes “controle distante e sobrevida global no cancro rectal localmente avançado com várias modalidades de tratamento.

O objetivo do nosso estudo é desenvolver monogramas para prever a sobrevida global e metástases à distância para os pacientes sem tratamento pré-operatório. Para nosso conhecimento, usando o 7

th edição do sistema de estadiamento AJCC foi o primeiro modelo de previsão para OS e controle distante no câncer retal (Figura 2), especialmente em pacientes asiáticos que estavam menos representados no sistema de estágio AJCC. Foram observadas diferenças de sobrevivência semelhantes entre diferentes categorias de palco AJCC em nosso grupo de pacientes, em comparação com a Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) dados populacionais [24]. estágio T pós-operatória e estágio N ainda eram fatores mais significativos para prever as taxas OS e DM. No entanto, a partir dos resultados previstos com base em nossas nomograms, heterogeneidades no risco de morte e distantes metástases em grande parte ainda existia dentro de cada fase sub-categoria IIA estágio para estágio IIIC. Especificamente, a partir dos histogramas na Figura 3, a variabilidade das taxas OS DM e preditos foi observada em doentes em maior IIIB e IIIC do que os pacientes em fase II-III. Isto sugere que o valor de predição de OS e DM pode ser melhor em pacientes com estágio IIIB e cancro rectal IIIC ao adicionar essas variáveis ​​demográficas e clínico-patológicos que não foram incluídos no sistema de estadiamento TNM; enquanto que para os pacientes com estádios IIA a IIIA, marcadores moleculares (eg. instabilidade de microssatélites, perda de heterozigosidade, etc.), em vez de adicionar mais variáveis ​​clínico-patológicas, pode ser benéfica para melhorar ainda mais a precisão da previsão de resultado. Ao integrar características demográficas e clínico-patológicos importantes, o nosso nomograma ajudou ainda individualizar a previsão de resultado com base no atual sistema de estadiamento TNM. tratamento pós-operatório mais personalizado pode ser utilizado para pacientes no pré-operatório sub-encenadas com câncer retal no mesmo estágio AJCC.

Além do estágio TN, metastático relação de gânglios linfáticos (LNR) foi relatado para ser um fator prognóstico confiável tanto no cólon e câncer retal [25] – [28]. No entanto, a utilização na prática clínica LNR é relativamente difícil, como óptima de corte do valor contínua LNR não foi estabelecida. Encontramos também LNR foi um dos mais importantes fatores prognósticos para prever DM e OS, além de estágio N dos pacientes. LNR foi tratado como uma variável contínua em nossas nomograms de previsão, o que contribuiu para melhorar o desempenho do nosso modelo em predizer os resultados de sobrevivência dos pacientes. Os dados de cinco ensaios europeus encontraram melhora significativa pequeno, mas estatisticamente no controle remoto para pacientes com CRT neoadjuvante [16]. Uma recente meta-análise de 21 ensaios clínicos randomizados de 1975 a 2011 concluiu que a quimioterapia baseada em 5-FU adjuvante foi benéfica para pacientes com câncer retal em melhorar a sobrevida global ea sobrevida livre de doença [29]. No entanto, o benefício da quimioterapia adjuvante após o tratamento combinado de câncer retal ainda não está bem definida em estudos randomizados individuais [4], [19], [21]. Em nossa coorte, só encontramos melhorias no controle local em pacientes com qualquer tipo de tratamento adjuvante, em comparação com nenhum tratamento adjuvante. Mais estudos clínicos são necessários para explorar o efeito da quimioterapia adjuvante (agente único ou a combinação) na melhora do controle distante e sobrevida global.

debates Atualmente, existem surgiram sobre a adição de radioterapia adjuvante para o nó pacientes positivos que recebem tratamento cirúrgico primeiro por causa da sub-encenado doença por imagem pré-operatória. Embora ensaios clínicos randomizados comprovaram a melhoria do controlo local no nó de câncer retal positivo [30], [31], os riscos de toxicidade do tratamento e qualidade de vida diminuída limitado o seu uso clínico [32], [33]. Um nomograma previsto para recorrência local, incluindo variáveis ​​demográficas e clincopathological pode ajudar os médicos a escolher os pacientes que podem se beneficiar mais de radioterapia adjuvante. Em nosso estudo, melhor controle local foi observada em pacientes com qualquer tratamento adjuvante na análise univariada, eo controle local mais ideal foram observados em pacientes com quimioradioterapia adjuvante seguida por quimioterapia (Tabela 2). Infelizmente, nosso estudo não foi capaz de desenvolver um nomograma confiável para prever a recorrência local. variações de tratamento no contexto adjuvante, dados heterogêneos, falta de poder estatístico, menos eventos no grupo de validação pode ser atribuído a este. Mais estudos são necessários para desenvolver um modelo preditivo confiável para recorrência local em pacientes no pré-operatório sub-encenadas

Como um estudo retrospectivo, há outras limitações:. Esquemas detalhados de quimioterapia adjuvante não poderia ser claramente fornecidos para cada paciente; técnicas de radioterapia estão mudando ao longo dos 20 anos; informações detalhadas de recorrência pode não ser claro para a parte de pacientes, bem como a perda de problemas de acompanhamento. No entanto, o nosso estudo ainda fornece uma ferramenta valiosa para ajudar os médicos a tratar pacientes sub-encenadas com câncer retal que se submetem a cirurgia pela primeira vez. Mais estudos são necessários para fornecer tratamento pós-operatório ideal para estes pacientes.

Conclusões

Os nomogramas prognósticos integrado fatores demográficos e clínico-patológicas para dar conta do tumor e heterogeneidade do paciente e, assim, forneceu um prognóstico resultado mais individualizado do que pelo sistema de estadiamento AJCC sozinho. Nossos nomograms previsão individualizadas poderia ajudar conselhos médicos e aconselhar pacientes sobre suas estratégias de tratamento personalizado e protocolos de acompanhamento, especialmente em pacientes com câncer retal no pré-operatório sub-encenado.