Abstract

Uma população baseada organizado programa de rastreio do cancro do colo do útero (OCCSP) foi introduzido na Polônia em 2006. Neste estudo, temos teve como objetivo analisar se os parâmetros selecionados relacionado ao câncer cervical invasivo (ICC) de pacientes diagnosticada em dois centros de oncologia ginecológicas distantes alterada após a primeira exibição rodada do programa executado entre 2006-2008. Temos executar uma análise transversal retrospectivo de 189 mulheres com diagnóstico de ICC entre 2002-2005 (diretamente antes da introdução do programa) e 165 pacientes diagnosticados entre 2009-2012 (logo após a primeira exibição rodada do programa) e comparou sua idade no momento do diagnóstico, histologia, estágio de tumores e sobrevivência global (OS). A média de idade dos pacientes diagnosticados nos anos 2002-2005 e 2009-2012 foi de 52,1 e 52,6 anos, respectivamente. carcinomas de células escamosas constituído 90,5% e 86,1% dos tumores diagnosticados nos anos 2002-2005 e 2009-2012, respectivamente, e o resto de tumores tinham histologia glandulares e outros. 74,5% e 61,0% das mulheres diagnosticadas nos anos 2002-2005 e 2009-2012, respectivamente teve início ICC (FIGO-Federação Internacional de estágios Ginecologia e Obstetrícia I-II) eo resto apresentavam doença avançada (FIGO IIB-IV). Temos notado nenhuma diferença significativa na idade média dos pacientes, a histologia de tumores e OS de pacientes com ICC diagnosticados antes e depois da primeira exibição rodada de OCSSP na Polónia. estágios avançados de ICC foram mais comumente diagnosticado após a introdução de OCSSP. As alterações só em alguns parâmetros clínicos de pacientes com ICC foram notados antes e depois da primeira exibição rodada de OCSSP na Polónia, mas OS dos pacientes permaneceu o mesmo

Citation:. Nowakowski A, Cybulski M, Buda I, Janosz I , Olszak-Wąsik K, Bodzek P, et al. (2016) Cervical Cancer histologia, estádio e Sobrevivência antes e após a implementação da Organizado Programa de Rastreio do colo do útero na Polónia. PLoS ONE 11 (5): e0155849. doi: 10.1371 /journal.pone.0155849

editor: Marcia Edilaine Lopes Consolaro, Universidade Estadual de Maringá /Universidade Estadual de Maringá, BRASIL

Recebido: 10 de fevereiro de 2016; Aceito: 05 de maio de 2016; Publicado: 19 de maio de 2016

Direitos de autor: © 2016 Nowakowski et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados Disponibilidade

Data:. Pacientes individuais ‘dados não são apresentados, uma vez que não podem ser tornados públicos, a fim de proteger a privacidade do paciente. dados anónimos são apresentados de uma forma colectiva e o conjunto completo de dados dos pacientes anonimizados detalhadas está disponível a partir de autores mediante solicitação

Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Competindo interesses: Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

baseado em Citologia

rastreio do cancro do colo do útero tem um potencial para reduzir significativamente tanto a incidência e mortalidade por câncer cervical invasivo (ICC) [. ,,,0],1]. Dados muito recentes confirmam que os programas eficazes de rastreio do cancro do colo do útero reduzir a incidência de carcinoma de células escamosas (SCC), mas não adenocarcinoma (ADC) do colo do útero [2]. Além disso, as mulheres que participam no rastreio são diagnosticados em estágios iniciais da doença invasiva [3]. Como resultado, a introdução de programas de rastreio de base populacional nos países nórdicos permitiu a sobrevivência prolongada de pacientes com ICC [4].

De acordo com dados EUCAN para 2012 [5] A Polónia ocupa o 17º e 11º mais alto da Europa, respectivamente para a incidência de ICC e mortalidade com a idade incidência Normalizada taxas de mortalidade de 15,3 e 7,4 /100 000 Isto corresponde a 3513 novos casos e 1858 mortes relacionadas com ICC ano [5]. De 1 ano, a prevalência de 3 anos e 5 anos é estimado em: 2971, 7497, 10846 casos, respectivamente. ICC foi o câncer mais comum em mulheres polonesas em 1960-s, mas ambos incidência ICC e mortalidade tem vindo a diminuir desde então sem alterações evidentes na dinâmica das tendências ao longo da última década [6]. ICC constituiu 3,72% de todos os cancros diagnosticados em mulheres polonesas e foi responsável por 3,98% de todas as mortes relacionadas com cancro em 2013 [7].

Organizado programa de rastreio do cancro do colo do útero (OCCSP) na Polónia foi introduzido em 2006, e dentro de anos 2006-2008 todas as mulheres elegíveis com idade entre 25-59 anos, recebeu um convite por escrito se submeter a um teste de Papanicolau dentro da primeira triagem rodada do programa. O programa foi implementado em todo o país em 2006, com total disponibilidade de esfregaços de livre-de-carga em cada clínica ginecológica possuir um contrato com o Fundo Nacional de Saúde. Registro de dados completo em uma base de dados electrónica central começou a partir de 1

st de Janeiro de 2007. Ao longo de todo o curso do programa, a taxa de cobertura do rastreio organizado oscilou entre 21,3% e 26,8% [6]. Temos recentemente descreveu o curso do programa em detalhes e sugeriu que ele não teve um impacto evidente na incidência e mortalidade tendências de curto prazo de câncer cervical em [6] Polónia. Isso pode estar relacionado à baixa cobertura da OCCSP e apenas a adesão parcial do programa de directrizes europeias. No entanto, apesar de a cobertura estável e de baixo do Pap para convidados registrados no OCCSP, os dados com base em questionários sugerem que a participação no rastreio do cancro do colo do útero (seja organizado ou oportunista) aumentou acentuadamente entre 2004 e 2011 [8,9]. Ele pode refletir uma maior sensibilização relacionadas com a introdução do OCCSP, acompanhando campanhas sociais e educação das mulheres que se submetem a testes de Papanicolau, mas fora do programa organizado no chamado rastreio oportunista [10].

Para investigar mais se a implementação do programa de rastreio cervical organizado na Polónia teve um impacto geral sobre o cancro do colo do útero em nosso país, analisamos a histologia, estadiamento e sobrevida de pacientes com diagnóstico de ICC antes da introdução e depois de uma rodada completa do OCCSP.

material e métodos

projeto do estudo

Foi realizado um estudo transversal retrospectivo de pacientes com ICC diagnosticados e tratados em dois centros de oncologia ginecológicas distantes na Polónia: o Departamento de Ginecologia e Oncológica Ginecologia, Militar Instituto de Medicina em Varsóvia e do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Oncológica Ginecologia, Medical University of Silesia em Bytom. Estas duas instituições foram selecionadas uma vez que fornecem serviços de oncologia ginecológicas especializados para ambas as populações urbanas e rurais de duas regiões distantes da Polônia com o maior número de habitantes: Mazovian e Silésia distritos. Portanto coortes de pacientes tratados por ICC nesses centros deve ser bastante representativo para pacientes com diagnóstico de ICC no país.

Os grupos de estudo e métodos

Trezentos e cinquenta e quatro mulheres com diagnóstico de ICC foram incluídos no estudo e compôs duas coortes. O primeiro grupo consistiu de 189 pacientes diagnosticados nos anos 2002-2005 (antes do início do programa) eo segundo incluiu 165 pacientes diagnosticados no período de 2009-2012 (após a primeira exibição rodada do programa nos anos 2006-2008). As análises foram realizadas por dois grupos etários: 60 e ≥ 60 anos desde que o limite máximo de idade das mulheres elegíveis para o OCCSP é de 59 anos. O diagnóstico em todas as mulheres foram obtidas antes de qualquer tratamento iniciação e cada mulher foi incluído na análise apenas uma vez. Histologia dos tumores foi classificada de acordo com a classificação da OMS [11] e todos os casos foram divididos em três grupos histológicos: o carcinoma de células escamosas (SCC), adenocarcinoma (ADC) e outros diagnósticos. estágio clínico da ICC foi classificada com base em FIGO (Federação Internacional de Gyneacology e Obstetrícia) de 1994, classificação e de acordo com o estágio FIGO, os casos foram classificados como precoce (IA-IIA) e avançado (IIB-IV) da doença [12]. Todas as mulheres foram acompanhadas a partir do momento do diagnóstico até a morte ou o fim do período de acompanhamento (1 de fevereiro

st, 2015). A sobrevida global (OS) foi calculado em meses e foi definido como o intervalo de tempo a partir da data da cirurgia primária para a data da morte (falha) ou para o final do follow-up para as mulheres que estavam vivos (censurado). A aprovação ética para realizar o estudo foi concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Militar de Medicina, Varsóvia, Polônia. Desde que foi um estudo retrospectivo e alguns pacientes foram falecido, a obtenção de consentimento por escrito não foi possível. A utilização de dados em datas de morte dos indivíduos incluídos no estudo foi aprovado pelas autoridades do Fundo Nacional de Saúde, na Polónia. os dados dos pacientes individuais não são apresentados, uma vez que não podem ser tornados públicos, a fim de proteger a privacidade do paciente. dados Anonimised são apresentados de uma forma colectiva e o conjunto completo de dados dos pacientes anonimised detalhada está disponível a partir de autores mediante solicitação.

A análise estatística

A normalidade das variáveis ​​contínuas foi analisada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e teste W de Shapiro-Wilk. Diferenças entre as variáveis ​​com distribuição normal foram analisadas com o teste T.

2 Teste de Chi de Pearson foi utilizado para análise estatística das relações entre as variáveis ​​categóricas ou ordinais. O efeito de parâmetros clínico-patológicas na sobrevida dos pacientes foi avaliado pelo método de Kaplan-Meier e teste log-rank. A análise multivariada foi realizada de acordo com o modelo de riscos proporcionais de Cox. Os resultados com um 2-sided P 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises estatísticas foram realizadas utilizando Statistica ver. 9.0 (StatSoft. Inc., Tulsa, OK 74104, EUA) e software R ver. 3.1.2 (https://www.r-project.org/).

Resultados

As características dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Não houve diferenças estatisticamente significativas na idade média, idade estrutura ( 60 e ≥ 60 anos) e histologia entre os grupos-antes do estudo e depois de uma rodada de rastreio organizado. ICCs avançados eram significativamente mais frequente em mulheres diagnosticados em 2009-2012 em relação ao período 2002-2005 (39,0% vs 25,5%, p = 0,007, Tabela 1). período de seguimento variou de 0 a 156 meses (mediana de 57,5 ​​meses). No final do follow-up (1 de fevereiro

st, 2015) 126 (35,6%) mulheres tinham morrido. A diferença de OS para todos os pacientes com diagnóstico de ICC antes da introdução do rastreio organizado (2002-2005)

vs

mulheres diagnosticadas após uma completa triagem rodada (2009-2012) não foi significativa; p = 0,157 (-log rank test); (Figura 1A). Também não houve diferenças significativas na OS quando se comparam os dois períodos (2002-2005

vs

2009-2012) estratificados por idade ( 60 e ≥ 60 anos, p 0,05); (Figura 1B-1C). Em todos os pacientes (dois períodos: 2003-2005 e 2009-2012 combinado), OS foi significativamente maior em pacientes mais jovens ( 60 anos); p = 0,019 (teste logarítmico); (Figura 1D). Em todos os pacientes (ambos 2003-2005 e 2009-2012 combinado) OS não foi diferente para os pacientes com SCC

vs

ADC e outros histológicos (p = 0,896, teste log-rank); (Figura 1E). OS foi significativamente menor em mulheres com ICC avançada do que aqueles com ICC no início de todos os pacientes analisados, também quando estratificados por idade ( 60 e ≥ 60 anos, p 0,001, teste log-rank); (Fig 1F-1H). Também em pacientes diagnosticados antes da introdução do rastreio (2003-2005) e depois de uma rodada completa (2009-2012) OS foi significativamente menor em mulheres com ICC avançada do que com o início (ICC p 0,001); (Figura 2A-2B). Na análise multivariada, somente o estágio da doença foi um fator de risco independente para OS (taxa de risco (HR) = 3.094, 95% de intervalo de confiança (IC) 2,156-4,439, p 0,001); (Mesa 2). No entanto, os riscos não-proporcionais foram detectadas por idade e estágio da doença (teste de riscos proporcionais, P = 0,031 e P 0,001, respectivamente). O efeito da idade foi aumentando eo efeito da etapa foi diminuindo com o tempo.

(A) As mulheres em todas as idades diagnosticadas com câncer cervical (CC) antes da introdução do rastreio organizado (2002- 2005)

vs

mulheres diagnosticadas após uma triagem rodada (2009-2012). (B) Women 60 anos de idade com diagnóstico de CC antes da introdução do rastreio organizado (2002-2005)

vs

mulheres diagnosticadas após uma triagem rodada (2009-2012). (C) As mulheres ≥ 60 anos de idade com diagnóstico de CC antes da introdução do rastreio organizado (2002-2005)

vs

mulheres diagnosticadas após uma completa triagem rodada (2009-2012). (D) As mulheres diagnosticadas com CC antes da introdução do rastreio organizado e após uma triagem rodada acordo com a idade no momento do diagnóstico: 60 anos

vs

≥ 60 anos. (E) As mulheres diagnosticadas com CC antes da introdução do rastreio organizado e após uma triagem rodada acordo com o tipo histológico de CC: SCC

vs

ADC e outros tipos. (F) Mulheres diagnosticadas com CC antes da introdução do rastreio organizado e após uma triagem rodada acordo com o estágio clínico da CC: início

vs

avançado. (G) Women 60 anos de idade (mulheres com diagnóstico de CC antes da introdução do rastreio organizado e depois de uma rodada de triagem) de acordo com estágio clínico da CC: início

vs

avançado. (H) Mulheres ≥ 60 anos de idade (mulheres com diagnóstico de CC antes da introdução do rastreio organizado e depois de uma triagem e volta) de acordo com o estágio clínico da CC: início

vs

avançado. CC, o cancro do colo do útero; SCC, carcinoma de células escamosas; ADC, adenocarcinoma; outros tipos incluem: um caso de carcinoma macrocelular, dois casos de carcinoma adeno, um caso de Micro e carcinoma macrocelular cada um, um caso do tipo histológico indeterminada; No início CC-FIGO (Sociedade Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 1994 sistema de estadiamento) I-II-A; Avançada CC-FIGO IIb-IV

Legenda:. (A) mulheres diagnosticadas com CC antes da introdução do rastreio organizado (2002-2005) de acordo com estágio clínico da CC: início

vs

avançado. (B) As mulheres diagnosticadas com CC após a introdução do rastreio organizado (2009-2015) de acordo com estágio clínico da CC: início

vs

avançado. CC, o cancro do colo do útero; No início CC-FIGO (Sociedade Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 1994 sistema de estadiamento) I-II-A; Avançada CC-FIGO IIb-IV.

Discussão

incidência ICC e mortalidade têm vindo a diminuir há várias décadas na Polônia no entanto, como temos demonstrado recentemente, não houve alterações significativas de a tendência em relação a uma introdução recente do OCCSP em 2006/2007 [6]. A taxa de cobertura do OCCSP tem sido baixa em torno de ~ 20-25% e estável, mas houve um aumento da participação no rastreio oportunista [8,9] que pode ser um efeito indireto do aumento da consciência relacionadas com campanhas de informação e educação conduziram . na OCCSP

em nosso estudo investigou também se a primeira rodada completa (três anos) de implementação do OCCSP teve um impacto sobre vários parâmetros relacionados com ICC, na Polónia, tais como: idade no momento do diagnóstico, histologia tumores, estágio da doença no momento do diagnóstico e a sobrevivência de pacientes. Para fazer isso, nós comparamos esses parâmetros em duas coortes de mulheres diagnosticadas em dois centros de oncologia ginecológicas distantes em dois períodos de quatro anos: 1) diretamente antes da implementação do OCCSP (2002-2005) e 2) depois de uma triagem rodada completa (2009 -2012). Temos revelou que não existem diferenças significativas na média de idade dos pacientes diagnosticados antes e após a implementação do rastreio organizado. A idade média dos pacientes em nossas coortes (51,0 e 52,0 anos, respectivamente para as coortes diagnosticados antes e depois da implementação da triagem) é muito próximo ao obtido em outra coorte de pacientes com diagnóstico de ICC em um período comparável (51,0 anos) [13] em Polónia, que confirma a credibilidade dos nossos resultados. Sem existência de triagem, a idade no momento do diagnóstico seria influenciada principalmente por factores naturais de risco, como exposição ao vírus do papiloma humano (HPV), atividades sexuais, tabagismo e uso de contracepção. Embora alguns dados indicam influência do rastreio na idade média dos pacientes com ICC [14], os nossos dados indicam que não há impacto da implementação do OCCSP neste parâmetro ao longo de um curto período de tempo na Polónia.

Os dois histológico mais comum tipos de ICC são: SCC e ADC. ADC constitui cerca de 5% de toda a ICC em todo o mundo [15] No entanto, em alguns países, a taxa relativa ADC está aumentando e chegou a 25% [14]. Tais tendências são típicos de países com rastreio citológico muito eficazes e têm sido observados para os EUA, algumas províncias do Canadá, os países nórdicos e partes da Itália [16]. Isto é porque o rastreio tem sido eficaz principalmente a prevenir SCC com um potencial menor para diminuir a incidência de ADC invasiva [17]. Enquanto citologia permite a detecção precoce e tratamento de precursores SCC, a identificação de adenocarcinoma

in situ

(AIS), um precursor directo da ADC invasiva, por citologia de rotina e colposcopia é menos eficaz, e é influenciado pela variação na qualidade e cobertura do rastreio citológico [18-22]. Em nosso estudo observamos uma queda nas taxas de SCC e um aumento na ADC quando comparados os grupos de doentes diagnosticados com ICC antes da implementação e depois de uma rodada do OCCSP mas a diferença não foi significativa. É possível que a diferença seria atingir o nível de significância ao longo de um período de observação mais longo e usando os dados de coortes maiores.

Histologia do ICC não influenciou a sobrevivência em ambos os grupos combinados (antes e depois de uma rodada de triagem) no nosso estude. Existem dados conflitantes na literatura sobre o assunto; mais indicando pior prognóstico e sobrevivência, maior de recaída e mortalidade em pacientes com ADC [23-27] e outros valores iguais para SCC e ADC e carcinoma de células claras [14,28]. Algumas diretrizes internacionais indicam que a histologia glandular pode ser um fator de risco de recorrência [29]. Em nossa centros ADC em pacientes com ICC também é considerado como um fator de risco eo tratamento é mais agressivo, por exemplo, mesmo as mulheres operadas radicalmente com ADC submeter à terapia adjuvante. Isso pode ser responsável por OS semelhante de pacientes com carcinoma epidermóide e aqueles com ADC combinado com e outros tipos ICC em nosso estudo.

Nós descobrimos que as mulheres com idade superior a triagem (≥ 60 anos) com diagnóstico de ICC na Polónia ter um sistema operativo pior do que os mais jovens. Dados muito recentes da Suécia também confirmam um pior prognóstico de pacientes com 65 anos ou acima, que está relacionado com o diagnóstico tardio em fase avançada [30]. Além disso, os nossos dados indicam que a fase de diagnóstico é o fator mais importante que influencia a sobrevivência são concordantes com inúmeras observações anteriores [12].

O resultado mais surpreendente do nosso estudo é uma proporção significativamente maior de pacientes diagnosticados com a avançada ICC (FIGO IIB-IV) após a implementação de uma rodada do OCCSP do que antes. Vários fatores podem ser responsáveis ​​por esse achado. Em primeiro lugar, é possível que os casos mais prevalentes de cancros avançados mas assintomáticos foram detectados após a execução do rastreio. Em segundo lugar, embora CC de paragem deve ser puramente clínico [12], relegar de vários pacientes com metástases distantes pode ter ocorrido em nossas instituições devido a um maior acesso à tomografia computadorizada, ressonância magnética e Positrone ressonância magnética. Apesar de diagnóstico mais comum de casos avançados após a introdução de OCCSP, a sobrevivência era a mesma, o que pode estar relacionado com avanços em modalidades de tratamento de pacientes com estágios mais avançados da ICC por exemplo novas técnicas de radioterapia. Acesso a técnicas de radioterapia modernos tem aumentado dramaticamente na Polónia entre 2006-2012, principalmente devido a investimentos com o Programa Nacional de luta contra o cancro [31].

Estamos cientes das limitações do nosso estudo que incluem a cruzada design de corte e um curto intervalo de tempo entre coortes analisadas de pacientes. No entanto, uma análise mais abrangente a nível nacional com base em dados coletados pelo Registro Nacional de Câncer (NCR) seria inviável no momento. A qualidade dos dados, especialmente em relação a histologia e estadiamento de pacientes com câncer, recolhidos pela NCR é insuficiente na Polônia para realizar tais análises. Portanto, a nossa abordagem transversal foi o mais viável neste momento para avaliar brevemente impacto da implementação do OCCSP no ICC, na Polónia. OCCSP foi introduzido menos de dez anos e que queríamos para determinar sua influência na ICC no país. A seleção de duas grandes instituições de oncologia ginecológica que prestam serviços para os dois bairros mais populosos da Polónia para a nossa análise deve proporcionar uma aproximação justa das características clínico-patológico de mulheres com ICC diagnosticados em todo o país. A nova edição do programa de triagem está sendo atualmente preparado e vai exigir melhorias com base na avaliação da primeira edição do OCCSP [6], que deve incluir resultados da nossa análise.

Conclusões

para concluir, não há diferença na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de ICC antes e após a implementação da OCCSP na Polónia em 2006/2007. As mulheres mais velhas com diagnóstico de ICC acima da idade de triagem têm pior OS. estágios avançados de ICC foram mais comumente diagnosticado após a introdução do rastreio, mas esta descoberta vai exigir um maior insight. Há uma mudança não significativo para histologia glandular sendo diagnosticados mais comumente após a introdução de OCCSP. Estágio da doença no momento do diagnóstico continua a ser o fator mais influente para OS em mulheres com diagnóstico de ICC na Polónia.