Abstract
Fundo
A febre limite de temperatura definição (TLDF) baseia-se escassos provas. Este estudo teve como objetivo determinar a taxa de febre em neutropenia (FN) episódios, adicionalmente, diagnosticados por baixo contra TLDF padrão.
Métodos
Em um único centro usando uma alta TLDF (39,0 ° C temperatura timpânica , Limite
padrão), os pacientes pediátricos tratados com quimioterapia para o câncer foram observados prospectivamente. Os resultados de todas as medições de temperatura e CBCs foram registrados. A aplicação de TLDFs inferiores (Limite
Baixa; alcance, 37,5 ° C a 38,9 ° C) versus limite
Padrão foi simulado
em silício
, resultando em três tipos de FN: simultânea FN, diagnosticado em ambos os limites dentro de 1 hora; anteriormente FN, diagnosticado 1 hora antes no limite
Baixa; e FN adicional, não diagnosticada no limite
Padrão.
Resultados
Em 39 pacientes, 8896 medições de temperatura e 1873 CBCs foram registrados durante 289 meses de quimioterapia. aplicação virtualmente limite
Padrão resultaram em 34 diagnósticos FN. O pré-definido de forma relevante (≥15%) aumento da taxa FN foi alcançado no limite
Baixa 38,4 ° C, com um total de 44 FN, 23 simultânea, 11 antes, e 10 adicional (razão da taxa de Poisson
adicionais /Padrão, 0,29; 95% menor confiança vinculado, 0,16). Praticamente aplicação de 37,5 ° C como limite
Baixa levou a um diagnóstico precoce FN (mediana, 4,5 horas; 95% CI, 1,0-20,8), e 53 FN adicional diagnosticada. Em 51 (96%) deles, defervescence espontânea sem terapia específica foi observada em realidade.
Conclusão
TLDFs mais baixos conduziu a muitos diagnósticos adicionais FN, implicando overtreatment porque defervescence espontânea foi observada no grande maioria. TLDFs inferiores levou, assim como para o diagnóstico relevante anteriormente em uma minoria dos episódios de FN. A questão se a alta TLDF não é apenas eficaz, mas também seguro permanece em aberto
Citation:. Ammann AR, Teuffel O, Agyeman P, Amport N, Leibundgut K (2015) a influência de diferentes Definições Febre na taxa de Febre em Neutropenia diagnosticada em crianças com câncer. PLoS ONE 10 (2): e0117528. doi: 10.1371 /journal.pone.0117528
Editor do Academic: Paul J. Galardy, Clínica Mayo, United States |
Recebido: 04 de setembro de 2014; Aceito: 26 de dezembro de 2014; Publicação: 11 de fevereiro de 2015
Direitos de autor: © 2015 Ammann et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability: ética e legal restrições impedem a partilha pública de dados. Os dados podem ser solicitados Thomas Riedel ([email protected]), Head, IRB, Ethikkommission der Universitätskinderkliniken, da Universidade de Berna, Departamento de Pediatria, Inselspital e de Roland A. Ammann MD ([email protected]) , da Universidade de Berna, Departamento de Pediatria, Inselspital, Bern, Suíça |
Financiamento:. Este estudo foi apoiado por uma bolsa de investigação irrestrita do cancro da Liga suíça (Grant No. KLS-2933-02-2012). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
febre na neutropenia induzida pela quimioterapia grave (febre seguir em neutropenia, FN), é a complicação potencialmente letal mais frequente da terapêutica em pacientes com câncer [1]. Apesar de sua importância clínica, no entanto, febre e, assim, FN não são sempre definido em oncologia pediátrica. Uma definição febre amplamente utilizado, especificamente, que definem os limites de temperatura febre (TLDF), abrange uma temperatura persistente ≥38.0 ° C, ou a uma temperatura única ≥38.3 ° C [2] ou ≥38.5 ° C [3], mas as definições utilizadas clinicamente e na faixa de investigação de 37,5 ° C a 39,0 ° C [3-6]. Esta ampla gama reflete que tanto um consenso internacional sobre TLDF está faltando [7], e que as políticas nacionais consensuais não são totalmente implementadas localmente [3, 8].
O TLDF, no entanto, influencia diretamente se FN é diagnosticada ou não, geralmente implicando a hospitalização de emergência e terapia antimicrobiana de largo espectro por via intravenosa como padrão atual de tratamento [7]. O TLDF tem implicações importantes, portanto, sobre a gestão individual do doente, saúde relacionados com qualidade de vida, utilização de recursos, custos e potencialmente relacionada com o tratamento mortalidade [9-11]. A eficácia deve ser pesado contra a segurança para a determinação de uma TLDF ideal. Uma alta TLDF enfatiza eficácia evitando diagnósticos desnecessários FN em doentes sem infecção pertinentes que vai dissolver-se espontaneamente (Fig. 1) [6]. Um baixo TLDF enfatiza a segurança, evitando atrasos no diagnóstico FN e início da terapia antimicrobiana empírica. Tais atrasos podem aumentar a morbidade e mortalidade em pacientes com infecção bacteriana [12]. Há evidências muito escassas como determinar racionalmente este TLDF ideal. Para o nosso conhecimento, não há estudo prospectivo publicado ou em curso sobre a eficácia ou segurança de diferentes TLDFs em oncologia pediátrica ou de adultos. Um único suíço em dois centros de estudo retrospectivo, relataram nenhuma diferença significativa na taxa de FN, e da FN com bacteremia, entre limites de temperatura de 38,5 ° C e 39,0 ° C [6].
Com base em o uso historicamente estabelecida clínica de uma alta TLDF de 39,0 ° C em Berna [6], este estudo único centro prospectivo teve como objetivo avaliar a eficácia de uma alta TLDF por determinação da taxa de diagnósticos adicionais FN ao baixá-lo virtualmente. Este objectivo foi alcançado.
Pacientes e Métodos
Design Estudo
Este foi um único centro de estudo observacional, prospectivo. A intervenção, praticamente reduzindo o TLDF, e seus efeitos foram simulados
em silício
, ou seja, usando o software em um computador pessoal, sem alterar o manejo clínico de rotina dos pacientes. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki. Antes de iniciar o recrutamento de pacientes, o protocolo foi aprovado pelo Institutional Review Board (Ethikkommission der Universitätskinderkliniken Berna) e registrado no www.clinicaltrials.com (NCT01683370). Os pacientes, se capaz de julgar, e seus tutores legais assinaram consentimento informado antes da entrada no estudo.
pacientes
Os pacientes com idades entre 1 e 17 anos com cancro que foram tratados no Departamento de Pediatria, Universidade de Berna, Inselspital, Berna, Suíça, e que necessitou de quimioterapia para ≥ 2 meses no momento do recrutamento eram elegíveis.
Os pacientes estavam fora de estudo quando o consentimento informado foi retirado, e quando a quimioterapia foi concluído (≥ 2 semanas após a última dose, e contagem absoluta de neutrófilos (ANC) . 0,5 g /L)
Gestão Clínica de rotina, incluindo FN
Os pacientes foram tratados com a quimioterapia, incluindo a terapia mieloablativa seguida de autólogo periférico . transplante de sangue de células-tronco, ou terapia multimodal, de acordo com protocolos estabelecidos internacionalmente
a temperatura foi sempre medida na orelha por termometria timpânica por infravermelho usando o Braun ThermoScan 5 (IRT 4520; Braun GmbH, Kronberg, Alemanha; passos exibido , 0,1 ° C; precisão ± 0,2 ° C; repetibilidade clínica, ± 0,14 ° C) [13, 14]. Todos os pais foram treinados em seu uso durante a hospitalização inicial e no início do estudo.
Em pacientes internados, a temperatura foi medida rotineiramente duas vezes por dia. Medições adicionais foram feitas quando a febre era suspeito, bem como antes e durante a transfusões e medicamentos conhecidos por potencialmente induzir febre. Em pacientes ambulatoriais, os pais foram instruídos para medir a temperatura quando se suspeita de febre. Se a temperatura foi ≥39.0 ° C, ou no caso do estado geral reduzida ou outros problemas, os pais chamado o departamento de oncologia pediátrica. Um hemograma completo de emergência (CBC) foi encomendado, se o último CBC era mais velho do que 48 horas. Os doentes com uma CAN 0,5 g /L e em bom estado geral foram autorizados a tomar paracetamol oral para as próximas 48 horas. Aqueles com um ANC ≤0.5 G /L ou reduzida estado geral foram vistos no departamento de emergência e, geralmente, hospitalizado por FN.
FN foi diagnosticada quando o paciente teve febre durante um período de neutropenia grave induzida pela quimioterapia. A febre foi definido como uma única temperatura de orelha ≥39.0 ° C (limite
Padrão). Com o aumento da temperatura ou planalto, este TLDF corresponde a 39,1 ° C de temperatura de núcleo, e a 38,4 ° C de temperatura axilar [13]. neutropenia grave foi definida como ANC ≤0.5 G /L, ou ≤1.0 G /L e deverá diminuir. Na realidade, o médico responsável pelo tratamento estava livre para diagnosticar FN a temperaturas mais baixas, se clinicamente indicado [2]. No diagnóstico da FN, os pacientes foram hospitalizados e tratados com antibióticos de amplo espectro por via intravenosa empíricas, normalmente ceftriaxona mais amicacina, além de antipiréticos. Mais detalhes da gestão foram publicados [6, 15].
Estudo Procedimentos específicos
A participação neste estudo observacional não influenciou as decisões de diagnóstico, nem terapêuticos. Os pais foram instruídos a observar resultados das medições de temperatura clinicamente indicadas no ambulatório em formulários de papel
Um experiente pediátrica enfermeira da oncologia (NA) extraído informações a partir desses formulários e prontuários dos pacientes:. O tempo e os resultados das medições de temperatura e CBCs; número de chamadas de emergência e hemogramas realizados para a febre; diagnósticos FN; e curso clínico da FN. Esta informação foi verificada a plausibilidade e acordo com cartas por um oncologista pediátrico (R.A.A.) antes da análise.
Definições
A duração da terapia antimicrobiana para FN definiu a duração dos episódios de FN. O reinício da terapêutica antimicrobiana no prazo de 7 dias e com neutropenia persistente foi considerado como pertencendo a um mesmo episódio FN. O TLDF utilizado na realidade (Limite
realidade) foi definida como a primeira temperatura ≥39.0 ° C, ou a temperatura mais elevada medida até início de antibióticos se o diagnóstico FN foi feita a temperaturas mais baixas. Os eventos adversos (AE) foram definidos como publicado [15], e rastrearam a frente por 7 dias após o final do FN
.
Para a análise, Limite
Padrão foi praticamente substituído por um TLDF inferior (Limite
Baixo). Tempo
No início foi definida como a diferença no momento do diagnóstico FN aplicar Limite
Baixa contra Limite
Padrão. Três tipos de episódios FN foram diferenciados (Fig. 1). Em primeiro lugar, em simultâneo FN foi definido por Tempo
No início ≤1 hora. Em segundo lugar, FN anteriormente foi definido por Tempo
Anteriormente 1 hora e ≤168 horas, com neutropenia e febre continuação continuação (temperatura medida pelo menos uma vez ≥37.5 ° C cada 24 horas) durante o período de
anterior. Em terceiro lugar, FN adicional foi definida como FN diagnosticado aplicar Limite
Baixa, mas não aplicar limite
Padrão.
Para a análise, foi assumido o atraso mínimo entre duas chamadas de emergência ou CBCs para a febre de ser 48 horas. Se CBCs virtuais requeridos pelo Limite
Baixa não coincidia com hemogramas realizados, CPN virtuais foram calculados assumindo mudanças lineares ao longo do tempo, e que o ANC tinha 17% da contagem de leucócitos (anteriormente dados não publicados de referência 15).
Estatísticas
por causa de dados sem distribuição normal, mediana, intervalo interquartil (IQR), e gama foram calculados. teste exato de Fisher, teste da soma de pontuação do exato de Wilcoxon e Kaplan-Meier com o seu intervalo de confiança de 95% (IC) foram calculados quando aplicável [16]. taxas de Poisson com exatamente 95% CI foram calculados. razões de taxas de adicional e de anteriores contra diagnósticos FN padrão (RR
Antiga /Std, RR
Adicionar /Std) foram calculados, juntamente com a sua exata 95% limite inferior de confiança (LCB; limite inferior do exato de 90% CI). Limite
Baixa variou entre 39,0 ° C e 37,5 ° C [17].
Por causa de provas em falta para a definição de prazos diferenciados anteriormente contra adicionais, e anteriores contra FN simultânea, correspondentes análises de sensibilidade foram realizada. Para o limite de tempo de diferenciação anteriormente contra FN adicionais, análises de sensibilidade utilizada 72 horas e 999 horas em vez das 168 horas utilizados para a análise principal. Para o limite de tempo anterior diferenciação simultânea contra FN, análises de sensibilidade usado 4 horas em vez de 1 hora utilizados na análise principal. Isto resultou em um total de 5 (2 * 3-1) análises de sensibilidade além da análise principal.
Em FN diagnosticada na realidade abaixo do limite
Padrão, antipiréticos impede que a temperatura sobe para Limite
Padrão (Fig. 1), o que levaria a uma superestimativa de episódios adicionais FN. Esta distorção potencial foi evitada, descartando informações sobre temperatura e CBC no prazo de 7 dias anteriores tais episódios antes da análise principal. O curso clínico da FN, na realidade, no entanto, foi descrito no conjunto de dados completo, ou seja, sem descartar informações sobre estes períodos de 7 dias, a fim de evitar a subnotificação artificial da terapia antimicrobiana e da AE em FN definido pelo limite
Baixo, O tamanho da amostra foi determinada em uma análise de energia em 1000 vezes simulação aleatória em dados de 94 pacientes histórico de Berna com 177 FN durante 81,7 anos de tempo de exposição a quimioterapia [18]. Assumindo um aumento de 33% da taxa FN aplicando limite
Baixa vez de limite
Padrão, 32 episódios FN definidas pelo limite
Padrão foram encontrados para alcançar% de potência de 80 para detectar um aumento clinicamente relevante do ≥15 % na taxa de FN (95% LCB de RR
Adicionar /Std ≥0.15; α = 0,05)
o
em silício
simulação por praticamente aplicando TLDFs diferentes foi realizada em Excel. 2010 folhas de cálculo e as análises estatísticas em
R 2.15.1
(Fundação R para Statistical Computing, Viena, Áustria).
P
-Valores. 0,05 foram considerados significativos
Resultados
Os pacientes
Este estudo foi aberto para o recrutamento de agosto de 2012 a maio de 2013. De 40 pacientes elegíveis, 39 participaram do estudo. A idade média ao recrutamento foi de 7,4 anos (variação, 1,2-16,7), e 16 (41%) eram meninas. Os diagnósticos foram leucemia linfoblástica aguda em 18 (46%) pacientes, leucemia mielóide aguda, em 2 (5%), não-Hodgkin em 2 (5%), tumores do sistema nervoso central em 5 (13%), e outros tumores sólidos em 12 (31%). Quatro (10%) pacientes tiveram recaídas, e um (3%) uma segunda malignidade.
Quimioterapia, medições de temperatura e CBC
O estudo foi encerrada em agosto de 2013, quando o objetivo acréscimo de 32 episódios FN com ≥39.0 febre ° C (limite
Reality ≥Limit
padrão) foi alcançado. O tempo de exposição a quimioterapia acumulado em 39 pacientes estudados foi de 8799 dias (289 meses), com uma mediana de 199 dias por paciente (variação de 63 a 366).
Durante este tempo, a temperatura foi registrada 8896 vezes, com uma taxa média de 26 medições por paciente por mês (IQR, de 8 a 53, variando de 0-237). A temperatura média medido foi de 37,1 ° C (IQR, 36,7-37,6; gama, 35,0-41,2), e 283 (3,2%) as temperaturas foram ≥39.0 ° C
Houve 1873 CBCs registrou, com mediana. taxa de 6 CBC por paciente por mês (IQR, 4-8; gama, 2-23). O ANC foi ≤0.5 g /L em 435 hemogramas (23%), 0,5 a 1,0 g /L em 244 (13%), 1,0 g /L, em 1032 (55%), e desconhecida em 162 (9%) .
FN episódios diagnosticados na realidade
nos 32 episódios FN diagnosticados a temperaturas ≥39.0 ° C, o ANC foi ≤0.5 G /L em 28 (88%) episódios, e 0,5 g /L, mas ≤1.0 G /L e deverá diminuir em 4 (13%).
Durante o estudo, 11 novos episódios FN, tudo a um ANC ≤0.5 G /L, foram diagnosticados em menores temperaturas (variação de 38,0 ° C a 38,9 ° C), por diferentes razões clínicas (terapia com esteróides para todos dentro de 7 dias antes da FN, 4; AML, 2; outra, 5). O sexo masculino foi mais frequente nos episódios FN diagnosticados. 39,0 ° C em função ≥39.0 ° C, enquanto que outras características dos pacientes, a doença, as medições de temperatura antes do diagnóstico FN, e os resultados não foram significativamente diferentes (Tabela 1)
no total, 43 episódios (32 + 11) FN foram diagnosticados em 20 dos 39 pacientes (número médio por paciente, 1; gama, 0-5), a uma taxa de 0,15 por mês de tempo de exposição a quimioterapia (IC 95%, 0,11-0,20). A mediana limite
Reality foi de 39,1 ° C (variação de 38,0-40,2). Em 35 episódios com medições de temperatura registradas no prazo de 24 horas antes do diagnóstico FN, o aumento da temperatura média calculada anterior diagnóstico FN foi de 0,40 ° C por hora (IQR, 0,16-0,96; gama, 0,05-2,80).
Por duas vezes, FN não foi diagnosticada e terapia antimicrobiana empírica intravenosa não foi iniciado, apesar febre ≥39.0 ° C durante a neutropenia. Ambos os pacientes estavam em ALL terapia de manutenção, tinha sido diagnosticado com uma infecção das vias aéreas superiores, com bom estado geral no prazo de 24 horas antes de cumprir critérios FN, mais tarde recebeu antibióticos por via oral, com curso clínico sem intercorrências.
chamadas de emergência e CBCs em diferentes TLDFs
Na realidade, 90 chamadas de emergência para a febre foram registrados. aplicar praticamente diferentes TLDFs, este número reduzido para 65 (72%) no limite
Padrão, e aumentou para 108 para 38,5 ° C (120%), a 161 para 38,0 ° C (179%), e de 360 para 37,5 ° C (400%). Na realidade, 59 CBCs de emergência para a febre foram registrados. aplicar praticamente diferentes TLDFs, este número reduzido para 30 (51%) no limite
Padrão, e aumentou para 55 para 38,5 ° C (93%), de 81 para 38,0 ° C (137%), e a 179 para 37,5 ° C (303%).
o diagnóstico de FN em TLDFs diferente
aplicação Praticamente diferentes TLDFs, o número de episódios de febre (com ou sem neutropenia) aumentou de 124 no limite
padrão de 291 (235%) a 38,5 ° C, a 604 (487%) a 38,0 ° C, e de 1191 (960%) a 37,5 ° C.
7 dias anteriores a 11 FN episódios diagnosticado no limite
realidade Limite
padrão foram agora descartados do conjunto de dados para a análise principal. Praticamente aplicar Limite
Padrão, 34 (43-11 + 2) episódios FN permaneceu. O número de episódios de FN diagnosticadas através da aplicação de praticamente Limite
Baixa aumentada para 41 a 38,5 ° C, a 54 a 38,0 ° C, e de 87 a 37,5 ° C (Tabela 2, Fig. 2).
o pré-definidos aumento clinicamente relevante de ≥15% na taxa de FN foi atingido quando Limite
Baixa foi de 38,4 ° C, com 44 FN, 10 adicional FN (RR
Adicionar /Std, 0,29 ;..% LCB 95, 0,16), 23 simultânea, e 11 antes FN (Tabela 2, Figura 2)
nos 34 FN episódios definidos pelo limite
padrão o tempo médio
no início era 0,3 horas (CI de 95%, 0,0-1,5) no limite
Baixa 38,5 ° C, 1,4 horas (0,8 a 8,0) a 38,0 ° C, e 4,5 horas (1,0 a 20,8) a 37,5 ° C (Fig. 3) .
análises de sensibilidade
em analisa todos os 5 sensibilidade, o limite
Baixa de 38,4 ° C encontrada na análise principal para resultar no aumento predefinido de ≥15% em a taxa de FN (95% LCB de RR
Adicionar /Std ≥0.15) permaneceu inalterada. A proporção de adicional contra o diagnóstico precoce de FN a esta temperatura foi de 0,91 (10/11) na análise principal, e variava de 0,82 (9/11) 1,50 (8/12) nos diferentes análises de sensibilidade (Tabela 2). O limite de
Baixa em e abaixo do qual esta relação foi sempre ≥1 foi de 38,1 ° C na análise principal, e variou de 37,8 ° C para 38,7 ° C nos diferentes análises de sensibilidade (Fig. 4).
tempo E /A, limite de tempo diferenciando anteriormente contra FN adicional. Tempo E /S, limite de tempo diferenciando anteriormente contra FN simultânea.
Eventos Adversos
Um AE foi relatada em 14 (41%) dos 34 (32 + 2) episódios de FN definido pelo limite
padrão, incluindo bacteremia em 4 (12%), e uma complicação médica séria (SMC) em 1 (3%; lavado bronco-alveolar de diagnóstico na unidade de cuidados intensivos para varizella zoster primoinfecção vírus com pneumonia; Tabela 2) . Aplicando limite
Baixa 38,0 ° C, uma AE foi relatada em 8 de 18 episódios anteriores neutropenia versus 6 de 16 episódios simultâneos FN (44% versus 38%, p = 0,74). No geral, não foram encontradas diferenças significativas para AE, bacteremia e SMC entre os episódios anteriores e simultâneos FN aplicando limite
Baixa 38,5 ° C, 38,0 ° C e 37,5 ° C, mas os correspondentes ICs de 95%, e, assim, a incerteza, eram muito grandes.
curso clínico na realidade
o curso clínico da FN, na realidade, foi analisado no conjunto de dados completo, ou seja, sem descartar informações sobre os 7 dias que precederam os 11 FN episódios diagnosticados no limite
realidade limite
padrão. Aplicando limite
Baixa 38,0 ° C, 65 FN episódios teriam sido diagnosticado neste conjunto de dados completo, ou seja, 31 (65-34) mais episódios FN do que aplicar Limite
Padrão de 39,0 ° C (Tabela 3).
por causa do mau desempenho geral dos pacientes, o diagnóstico FN implicando terapia antimicrobiana intravenosa empírica havia sido feita em 11 (43-32; 35%) destes 31 FN adicional na realidade. AE foram relatados em 5 destes 11 FN episódios diagnosticados em temperatura abaixo do limite
Standard: O primeiro paciente tinha uma cultura positiva do sangue (
Moraxella catarrhalis
), herpes zoster, candidíase da pele, e uma bronco lavado (resultados negativos) foi realizada na unidade de terapia intensiva pediátrica. O segundo paciente teve uma infecção do trato respiratório superior com picornavírus detectados. O terceiro paciente teve uma hemocultura positiva (
Enterococcus faecium
). O quarto paciente teve uma hemocultura positiva (
Fusobacterium
sp.). O quinto paciente tinha uma osteomielite multifocal, com
Campylobacter sp
. detectados por reação em cadeia da polimerase (Tabela 3)
Os antibióticos orais tinha sido dado em 1. (3-2; 3%) destes 31 FN adicional, em que um AE foi relatado (infecção das vias aéreas superiores, com início pneumonia ). Nenhuma terapia antimicrobiana tinha sido dado nos restantes 19 (19-0; 61%) destes 31 FN adicionais, dos quais todos tiveram um curso clínico sem intercorrências, sem AE (Tabela 3)
Discussão
os resultados deste estudo demonstram a eficácia de uma alta versus baixa TLDF, reduzindo significativamente o número de diagnósticos FN, chamadas de emergência, e hemogramas realizados para a febre. Especificamente, a redução virtualmente TDLF de 39,0 ° C a 38,4 ° C levou a um aumento clinicamente relevante de diagnósticos FN superior a 15%. Na realidade, defervescence espontânea, sem tratamento específico e sem AE foi observada na maioria destes FN adicional praticamente diagnosticado em TLDFs inferiores. Baixando limite
Baixa para cerca de 38,0 ° C [2, 3] foi observado um aumento constante de chamadas de emergência, CBCs de emergência e diagnósticos FN. Este aumento tornou-se mais acentuada quando a opção Limitar
Low foi reduzida ainda mais.
A redução do número de diagnósticos FN é uma versão estendida da restrição de tratamento adaptados de risco em FN diagnosticado [7, 15, 19-21]. Menos diagnósticos FN implica menos hospitalizações de emergência, terapias menos empíricos com antibióticos intravenosos, menos custos e supostamente uma melhor qualidade de vida para os pacientes [9-11, 22, 23].
Este estudo não foi desenhado para avaliar a segurança de um elevado TLDF, mas a segurança foi indirectamente, e apenas aproximadamente, estimado em três formas. Em primeiro lugar, episódios FN diagnosticados na realidade abaixo do limite
Padrão foram registrados. Seu número, um quarto de toda FN, foi não negligenciável. Estes episódios refletir que o médico estava livre para diagnosticar FN em temperaturas abaixo do limite
Padrão se clinicamente indicado, como sugerido pelas diretrizes atuais [2]. Em quase metade desses episódios FN diagnosticados abaixo do limite
Padrão de AE foi relatado. Esta prioridade pré-definida de impressão clínica sobre o TLDF claramente aumenta a segurança do limite alto
padrão utilizado. Em segundo lugar, a diferença de FN tempo de diagnóstico aplicando limite
Baixa contra Limite
Padrão, Tempo
Anteriormente, foi calculado como um potencial marcador substituto da segurança. diagnóstico precoce implica início mais precoce da terapêutica antibiótica empírica, que por sua vez pode diminuir a morbidade e mortalidade em pacientes com infecção bacteriana [12]. Tempo
No início era não negligenciável para muitos episódios FN em uma grande variedade de TDLFs (Fig. 3). De forma correspondente, o número de FN anterior foi bem não negligenciável. Ele foi notavelmente maior do que o número de FN adicional para TLDFs ≥38.2 ° C. As análises de sensibilidade mostrou que estes dois números e, assim, o seu rácio fortemente dependia dos prazos de diferenciação anteriormente contra FN simultânea, e anteriores contra FN adicional (Tabela 2, Fig. 4). Em terceiro lugar, AE foram comparados entre os episódios anteriores e simultâneos FN aplicando diferentes TLDFs. Não foram encontradas diferenças significativas para a AE em geral, para bacteremia, e por SMC, mas estas comparações foram claramente fraca potência. Tomando essas três descobertas juntos, uma TLDF de 39,0 ° C, usado em Berna pode revelar inseguro em estudos maiores. No entanto, o fato de que o médico estava livre para diagnosticar FN em temperaturas mais baixas, se clinicamente indicado, diminui esse problema: Em um quarto de episódios FN, o diagnóstico foi feito sem-ou provavelmente antes-Limit
padrão foi alcançado em clínica razões. O fato de relevante AE foram detectados em quase metade (5 de 11) destes episódios sublinha a importância que TLDFs, sejam de baixa ou alta, não deve ser usado como limites absolutos negligenciando outros achados clínicos.
Para nossa conhecimento, este é o primeiro potencial, embora puramente de observação, o estudo do efeito da diminuição da TLDF na taxa de FN em oncologia pediátrica ou para adultos. Seus resultados contradizem claramente a conclusão contra-intuitivo de nenhuma associação entre TLDF e taxa de FN no único estudo retrospectivo em oncologia pediátrica [6]. deficiências metodológicas parecem ter levado a resultados falsos negativos lá.
Os resultados deste estudo são baseados em um grande número de medições de temperatura e CBCs prospectivamente registrados. Este estudo baseou-se na alta TLDF de 39,0 ° C usado em Berna. Um projeto inverso, ou seja, praticamente avaliar o impacto da TLDFs mais elevados nos centros usando TLDFs baixa ou média, é impossibilitada pela aplicação rotineira de antipiréticos após o diagnóstico FN. Isto implicava um desenho de estudo de um único centro, com suas potenciais limitações inerentes à generalização dos resultados. No silício simulação permitiu um estudo não-intervencionista. Juntamente com um PI dedicado e enfermeira da pesquisa, ambos conhecidos por todos os pacientes e pais de rotina clínica, estes aspectos levaram à taxa de quase perfeita de competência que contrasta acentuadamente recentes relatórios sobre estudos de cuidados de suporte em oncologia pediátrica [24]. No ambulatório, o estudo baseou-se em relatórios de medições de temperatura por parte dos pais. Dados incompletos pode ter levado a taxas subestimadas, tanto adicional e atraso no diagnóstico FN aplicar Limite
Baixo, Isso pode ser evitada através da utilização de dispositivos de medição de temperatura que armazenam automaticamente os resultados com carimbo de tempo.
Em conclusão, este estudo mostraram que um elevado TLDF de 39,0 ° C é eficaz através de redução diagnósticos FN. Baixando o TLDF para 38,4 ° C, e ainda mais para 38,0 ° C [2, 3] levou a um número relevante de diagnósticos adicionais FN, implicando overtreatment na maioria deles, porque defervescence espontânea foi observada em realidade. No entanto, seria também levaram a um diagnóstico precoce, e, portanto, no início da terapia começar, na maioria dos episódios. A questão se um alto TLDF é seguro permanece em aberto. Antes da aplicação clínica desta alta TLDF em outros centros, no entanto, a questão da segurança deve ser respondida de forma confiável. Mesmo uma ligeira diminuição em segurança, com as suas implicações na morbidade e mortalidade, teria de ser cuidadosamente ponderados contra uma diminuição relevante na hospitalizações e terapia antimicrobiana. Com base nos resultados deste estudo, um ensaio multicêntrico, randomizado e controlado grande potência adequada para responder a esta pergunta de segurança está atualmente em desenvolvimento
Reconhecimentos
Agradecemos a todos os pacientes e pais para participação no estudo.; e Eveline Stutz-Grunder, MD, para comentar criticamente sobre uma versão anterior do manuscrito.