Abstract

Fundo

Melhorar a continuidade entre os cuidados primários e tratamento do câncer é fundamental para melhorar os resultados de câncer e reduzir os custos de câncer. Uma dimensão de continuidade, investigamos como regularmente os pacientes recebem os seus cuidados primários e cuidados cirúrgicos para o câncer de cólon a partir do mesmo hospital e se isso afeta a mortalidade e os custos.

Métodos

Usando Vigilância, Epidemiologia e Registry resultados finais Programa (SEER) dados -Medicare, foi realizado um estudo de coorte retrospectivo de estágio I-III pacientes com câncer de cólon diagnosticados entre 2000 e 2009. Havia 23,305 estágio I-III, os doentes com cancro do cólon que receberam atenção primária no ano anterior para diagnóstico e tratamento operatório foram submetidos para o câncer de cólon. Os pacientes foram designados para o hospital, onde eles tiveram a sua cirurgia e para o principal hospital do seu prestador de cuidados primários, e, em seguida, classificadas de acordo com estes dois hospitais foram iguais ou diferentes. Outcomes examinados foram perigos para a mortalidade, subhazard para a mortalidade específica por câncer de cólon e estimativa linear generalizado para os custos de todas as causas aos 12 meses, modelos de propensão pontuação correspondentes.

Resultados

Cinquenta e dois por cento de estágio pacientes cólon I-III recebeu cuidados primários e cuidados cirúrgicos do mesmo hospital. cuidados primários e cuidados cirúrgicos do mesmo hospital, não foi associada com a redução de todas as causas ou mortalidade específica do cancro do cólon, mas foi associado com internamento inferior, ambulatorial, e os custos totais de cuidados. diferença de custo total foi de $ 8.836 (95% CI $ 2,746- $ 14.577), uma redução de 20% no custo médio total de cuidados aos 12 meses.

Conclusões

Receber cuidados primários e cuidados cirúrgicos ao mesmo hospital, em comparação com diferentes hospitais, foi associada com menores custos, mas ainda sobrevida semelhante entre estágio I-III, os doentes com cancro do cólon. No entanto, a política de cuidados de saúde que incentiva uma maior integração entre a atenção primária e tratamento do câncer, a fim de melhorar os resultados e diminuir os custos terá de lidar com a proporção significativa de pacientes que recebem cuidados de saúde em mais de um hospital de

Citation:. Hussain T, Chang HY, Luu NP, Pollack CE (2016), o valor de continuidade entre atenção primária e cirúrgica no cancro do cólon. PLoS ONE 11 (5): e0155789. doi: 10.1371 /journal.pone.0155789

editor: Diane Medved Harper, da Universidade de Louisville School of Medicine, Estados Unidos

Recebido: 10 Janeiro, 2016; Aceito: 10 de abril de 2016; Publicado: 24 de maio de 2016

Direitos de autor: © 2016 Hussain et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Qualquer uso de SEER-Medicare dados devem ser aprovados pelo National Cancer Institute e do Center for Medicare Medicaid Services através da apresentação de um Acordo de dados Utilização. Pedido de dados SEER-Medicare podem ser feitas no seguinte site: https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/obtain/. Notavelmente, divulgação de dados SEER-Medicare é específico do projeto e usuário específico; ou seja, todos os usuários dos dados deve ser identificado como parte do Acordo de dados Uso. Os usuários devem ter uma candidatura aprovada, a fim de aceder a estes ficheiros. Um só pode acessar esses arquivos para trabalhar no projeto tal como foi descrito na candidatura aprovada. Qualquer outra análise deve ser apresentado um novo pedido, com toda a documentação adequada. Nenhuma obra pode começar em qualquer novo objetivo /projeto até que todas as aprovações foram garantidos (https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/privacy/hipaa.html)

Financiamento:. Este estudo foi financiado por um carreira prêmio de desenvolvimento de Dr. Pollack, do Instituto Nacional do Câncer (NCI) e do Escritório de Behavioral and social Science Research (OBSSR) (K07CA151910), Centro de NCI para reduzir Saúde Câncer Desigualdade “Redes comunitárias Programa (CNP # U54CA153710) da Johns Hopkins center para reduzir o câncer disparidades, o Fundo Restituição Maryland cigarro, e do Instituto Nacional do coração, pulmão sangue (NHLBI) Training Grant 5T32HL007180-38. NCI: https://www.cancer.gov. OBSSR: https://obssr.od.nih.gov. NHLBI: https://www.nhlbi.nih.gov. Maryland cigarro Fundo de Restituição: https://crf.maryland.gov. Os financiadores não tiveram nenhum papel no projeto, análise, interpretação, ou a escrita deste manuscrito pesquisa

Competir interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Melhorar transições de cuidados e continuidade entre os cuidados primários e cuidados especiais são um foco da reforma dos cuidados de saúde e importante para atingir cuidados que o câncer de alto valor é, os cuidados que alcança resultados positivos em pacientes, enquanto contendo custos [1-3]. prestadores de cuidados generalistas (MG) são rotineiramente responsável pelo rastreio do cancro; investigar sintomas que revelam um diagnóstico de câncer; iniciar encaminhamentos para tratamento oncológico; gestão de co-morbidades para doentes crónicos; e apresentando avaliações centradas no paciente para o papel de terapia agressiva quando o papel do tratamento é incerto, como quimioterapia adjuvante no estágio II de câncer de cólon [4-7]. PCP também ajudar com a vigilância do câncer durante a sobrevivência [4, 5]. Portanto, melhorar a continuidade nas transições entre os cuidados primários e cuidados câncer pode levar a uma maior qualidade e atendimento mais eficiente [8].

Um fator que pode estar associada com uma melhor continuidade entre cuidados primários e cuidados oncológicos é se estes prestadores fazem parte do mesmo sistema hospitalar. prestadores de câncer que estejam associadas com o mesmo hospital e trabalhar em conjunto com mais frequência podem enfrentar menos barreiras para coordenar os cuidados [9, 10]. Os pacientes que recebem tratamento para outras condições, tais como doenças crônicas, de mais de um hospital ter resultados mais pobres, possivelmente devido à pior acesso a paciente desafios de dados e de comunicação entre os prestadores de co-gestão [11-14]. Para nosso conhecimento, não foi avaliada a associação entre os pacientes que receberam cuidados primários e tratamento do câncer de médicos filiados ao mesmo hospital e mortalidade ou custos.

Nós nos concentramos em câncer colorretal, a terceira principal causa de mortalidade por câncer e segundo câncer mais caro na população dos EUA [15]. Diretrizes para o cuidado médico de estágios I a III do cancro do cólon recomendar encaminhamento atempado à cirurgia após o diagnóstico para melhorar a sobrevivência [7]. Portanto, a colaboração efectiva entre os cuidados primários e cuidados cirúrgicos é integral através destas três fases de cancro do cólon [16-19]. Independentemente de o médico diagnosticar, quase metade dos pacientes com câncer colorretal ver o seu PCP entre o diagnóstico ea cirurgia [20]. Além disso, o uso de aumentos de cuidados primários no primeiro ano após o diagnóstico, a maioria de cancro colorectal comumente para avaliação e tratamento de complicações relacionadas ao câncer e transtornos do humor [21]. Metade das consultas médicas no ano seguinte diagnóstico de câncer colorretal estão com PCP [22]. Com um terço dos pacientes com câncer de cólon que experimentam recorrência e uma sobrevivência menos de dois anos, perto de acompanhamento e coordenação dos cuidados com uma PCP estabelecido após a ressecção de câncer de cólon pode melhorar os resultados e reduzir custos [23, 24]. No entanto, a comunicação inadequada entre PCP e cirurgiões ainda é prevalente [25]. menos barreiras para a continuidade e coordenação do cuidado podem existir se os pacientes recebem tanto os seus cuidados primários e cuidados cirúrgicos de médicos afiliados com o mesmo hospital.

Usando dados do Registro Nacional de Câncer e direito administrativo para os EUA, investigamos se estágio I a III pacientes com câncer de cólon que recebem cuidados cirúrgicos dentro do mesmo hospital onde sua PCP principalmente práticas têm melhorado a sobrevivência geral, cancro do cólon sobrevida específica, e menores custos de doze meses de tratamento, em comparação com os pacientes que recebem o tratamento cirúrgico de um hospital diferente.

Usando a metodologia previamente descrita [9, 10], a partir da Vigilância, Epidemiologia e resultados finais Registro de Programa (SEER) arquivos -Medicare Métodos

Estudo da População

que identificamos pacientes com câncer de cólon diagnosticados entre 2000 e 2009. arquivos SEER-Medicare ligar dados a partir do registro de câncer de base populacional SEER, abrangendo cerca de 28% da população dos EUA, ao Medicare créditos dados; dados reivindicações completo está disponível para aproximadamente 93% dos pacientes com Medicare em vidente [26].

Por razões semelhantes aos descritos anteriormente [9, 10], os critérios de inclusão e de exclusão são como se segue. Foram incluídos apenas os pacientes com estágio I a III do cancro do cólon com contínua Parte A e B cobertura Medicare durante os 12 meses antes e 12 meses após a data de diagnóstico (Fig 1). Os pacientes foram excluídos pelas seguintes razões: se mais jovens do que 66 no momento do diagnóstico (como a elegibilidade Medicare, e, portanto, os dados de reivindicações, rotineiramente se torna disponível aos 65 anos); se matriculado em uma organização de manutenção da saúde, HMO, durante o intervalo de dois anos (caso em que ações adicionais existem fora do Medicare); Se o câncer de cólon foi diagnosticado na autópsia ou morte; ou se for diagnosticado com um segundo tipo de câncer no prazo de doze meses após o diagnóstico de câncer de cólon. Foram excluídos os pacientes que não tiveram uma visita cuidados primários nos doze meses antes do diagnóstico (n = 20.297); não foi submetido a qualquer cirurgia de câncer de cólon (n = 13.205) ou foram submetidos a cirurgia de câncer de cólon para além de três meses após o diagnóstico (n = 1.463); não tinha um cirurgião identificável prestação de cuidados operatório (n = 185); e não poderia ser atribuído a um hospital para ambos os seus cuidados primários ou cuidados cirúrgicos (ver abaixo, n = 148). Porque estávamos interessados ​​em pacientes que poderiam receber os seus cuidados cirúrgicos no mesmo hospital como a sua PCP foi atribuído, foram excluídos os pacientes cujos atribuído pelo PCP hospitalar (ver abaixo) não pareceu oferecer atendimento cirúrgico para pacientes com câncer de cólon em nossa coorte (n = 9.419). O mecanismo de falta completa de dados de variáveis ​​independentes parecia ser completamente ao acaso; portanto, excluído ainda mais aqueles que tinham falta de informação co-variável (n = 1.978). A coorte analítica final foi de 23,305 pacientes.

Medidas

Outcomes.

Os resultados primários foram mortalidade por qualquer causa e custo total de atendimento em 12 meses após diagnóstico. tempo de sobrevivência se estendeu a partir da data do diagnóstico de câncer de cólon em dia Medicare da morte, ou uma data censor, de 31 de dezembro de 2011. Foram calculados os custos como o reembolso total realizado em declarações ao invés de pacientes do que os encargos totais, que pode variar significativamente entre os prestadores e instituições que utilizam a Análise de Provedor e revisão de ficheiros Medicare, portador Claims, ea análise estatística Ambulatório File [27]. mortalidade específica do cancro do cólon foi um resultado secundário. A data censor para a mortalidade específica por câncer de cólon foi 31 de dezembro de 2009; causa da morte não estava disponível após esta data.

Provider e atribuição hospital.

Comparável a métodos publicados para provedor e atribuição hospitalar [9, 10], o cirurgião operatório e o hospital onde o cirurgia foi realizada foram identificadas utilizando códigos de faturamento SEER-Medicare. Veja S1 Tabela para lista de cirúrgicos CID-9 códigos utilizados. Para a atenção primária, atribuímos pacientes para o como clínicos gerais, médicos de família, geriatras, e médicos de medicina interna, sem subespecialidade treinamento que cobrado para a pluralidade de atendimentos ambulatoriais do paciente no ano anterior ao diagnóstico [28, 29 definidas pelo PCP ]. Identificando o PCP que forneceu cuidados no ano

antes do diagnóstico, em vez do ano de diagnóstico, tem sido utilizado em estudos anteriores e associado com os resultados do câncer [30, 31]. PCP foram designados para o hospital, onde eles eram mais propensos a praticar seguindo a abordagem de Bynum e colegas [32]. Especificamente, PCP foram designados para o hospital em que se cobrado para o atendimento mais hospitalar. Para PCPs que não conta para quaisquer cuidados em regime de internamento, foram atribuídos com base em onde a pluralidade de seus pacientes foi admitido. Para aumentar a precisão de cessão hospital da PCP, para além de considerar o faturamento do hospital e admissões de seus pacientes com câncer, que, adicionalmente, usou a 5% da amostra Medicare de pacientes não-cancerosas. Nós ligada esses pacientes não-cancerosas para seus PCPs pluralidade e seus PCPs para os hospitais, utilizando o mesmo algoritmo. Assim, a atribuição de hospital do PCP foi baseada na pluralidade de faturamento de internação do PCP /admissões para pacientes com câncer e não-cancerosas.

Os pacientes foram classificados como receber cuidados primários e cuidados cirúrgicos do mesmo hospital, se se realizou a operação no mesmo hospital onde o seu PCP foi atribuído.

covariáveis.

foram incluídos co-variáveis ​​na nossa análise que têm sido utilizados em estudos similares anteriormente [9, 10] e estão disponíveis no SEER dataset -Medicare. covariáveis ​​nível do paciente incluíram idade, sexo, Medicare raça auto-referida (preto, branco, outro), setor censitário renda média das famílias (em quartis), ano de diagnóstico de câncer de cólon, pontuação de comorbidade de Charlson para os 12 meses antes do diagnóstico, urbano /residência rural, eo SEER região geográfica (local) em que o paciente reside. características de câncer incluídos grau do tumor, adequada ressecção dos linfonodos durante a cirurgia (≥12 gânglios linfáticos), e substage câncer, que se tornou disponível em 2004 [33]. co-variáveis ​​de nível médico incluem o volume anual cirúrgica, que foi calculado a partir do número total de todos os pacientes com câncer de cólon (fases I-IV) na qual os cirurgiões operaram em um dado ano [34], e modelado em quartis ( 2, 2, 3 -4, ≥5 casos /ano). covariáveis ​​nível Hospital incluídos National Cancer Institute (NCI) estatuto -recognized do hospital cirúrgico, o estado hospital universitário (seja um hospital de ensino ou afiliada com um) e com fins lucrativos status (com fins lucrativos ou de governo /voluntária sem fins lucrativos) para ambos hospital cirúrgico e PCP. Nós tabulados o volume total de pacientes submetidos à ressecção de cólon em cada hospital cirúrgico, que categorizados em quartis (0-129, 130-210, 211-320, 321 casos). [35, 36]

Análise

Foi realizada regressão logística multivariada controlando para esses pacientes, provedor e características hospitalares utilizados em estudos anteriores [9, 10] para identificar características associadas com os pacientes recebendo seus cuidados primários e cuidados cirúrgicos na mesma ou diferente hospitalar (s). Nós modelada por todas as causas de mortalidade usando riscos proporcionais de Cox e mortalidade específica estimada do cancro do cólon usando o método de Belas e Gray para subhazards de risco, onde a morte por outras causas foi um risco concorrentes [37] concorrente. Foi utilizado o teste Grambsch e Therneau de diferente de zero declive, para avaliar os perigos assunção proporcional durante todo o período de acompanhamento [38].

A diferença de custos de cuidados em doze meses foi modelado com modelos lineares generalizados [39]. O teste Parque modificado seleção das funções de distribuição e link guiada para os modelos lineares generalizados [40]; foi utilizada uma distribuição de variância gama e ligação log para modelar dados de custo. Fomos responsáveis ​​pela inflação ao longo do tempo. Usando o índice de preços ao Produto Interno Bruto anual, todos os dados de custo foram inflados com valores em dólares em 2009 [41].

Similar abordagens para publicados antes [9, 10], usamos modelos de regressão duplamente robustos pareados por propensão para estimar a sobrevida e os custos. modelos de escore de propensão incluiu todos os pacientes, médico e características hospitalares e foram calculados utilizando psmatch2 versão 3.0 no STATA [42]. fatores de inflação de variância foram examinados para verificar se há multi-colinearidade entre provedor e hospitalares características antes da inclusão nos modelos de pontuação de propensão. vizinho mais próximo de 1: 1 de harmonização com espessura não superior a 0,01 sem saldo dos dados de substituição otimizado, e foi usado para todos os modelos de regressão resultado. Para corrigir para cluster dentro de cada hospital, par PCP-cirúrgico, equações de estimação generalizadas (GEE) para os modelos de custo e estimativa de variância robusta para análise de sobrevida foram utilizados.

Para verificar a robustez de nossos principais achados, realizamos vários sensibilidade analisa. Primeiro, nós estratificada todas as nossas análises de estágio do câncer. Em segundo lugar, nós modelamos analisa o controle de substage entre os pacientes diagnosticados em 2004 para a frente, como se tornou disponível dados substage câncer em 2004. Em terceiro lugar, foram incluídos aqueles pacientes que tinham falta de dados de variáveis ​​independentes usando imputação múltipla para modelar valores ausentes com base em todas as outras informações do paciente disponíveis . Em quarto lugar, examinamos o custo total de atendimento em seis meses para nossa coorte analítica, e os custos em ambas as seis e doze meses só entre os doentes com cancro do cólon que sobreviveram seis e doze meses após o diagnóstico, respectivamente. Em quinto lugar, médicos e hospitalares características pode ter sido desconhecido para muitos dos doentes antes de receber os seus cuidados, assim, que não afetam a sua localização de cuidados primários ou cuidados cirúrgicos; portanto, nós re-correu nossos modelos de propensão incluindo apenas as características do paciente. Em sexto lugar, porque há disparidades socioeconômicas documentados importantes no tratamento do câncer de cólon e os resultados, testamos de possíveis interacções entre um contra dois cuidados hospitalares com raça /etnia, renda setor censitário mediana e residência urbana /rural.

nossa análise de sensibilidade final, entre fase III, os doentes que receberam tratamento oncológico médica, identificamos o seu médico oncologista principal no ano seguinte seu diagnóstico e atribuído a cada médico oncologista para um hospital, semelhante ao algoritmo usado atribuição PCP-hospitalar e de acordo com métodos publicados antes [9, 10]. Em nosso trabalho anterior, verificou-se que o custo dos cuidados para a fase III, os doentes com cancro do cólon variou consoante o seu cirurgião e médico oncologista eram afiliados com a mesma ou diferente hospitalar (s) [9]. Estudámos, portanto, como o número de diferentes hospitais envolvidos em pacientes de um paciente de cuidados e um hospitalares representam cuja primária, cirurgia, e cuidados oncológica médica foram todos atribuídos a um hospitalar e três hospitais que representam cuidados oncológicos primário, cirúrgica e médica foram todos atribuídos a diferentes hospitais-está associada com a sobrevivência e custo.

Todas as análises foram concluídas com STATA IC 12.1. Os dados utilizados neste estudo foram de-identificados, e considerado um conjunto limitado de dados, o que requer que os investigadores assinar um Acordo de dados Use com SEER-Medicare identificar as análises específicas que irão realizadas e os investigadores que irão utilizar os dados, antes de receber a dados. Esta excepção permite a liberação dos dados SEER-Medicare sem obter autorização de pacientes individuais [43]. Além disso, nosso estudo recebeu a aprovação da Escola de Medicina da Institutional Review Board da Universidade Johns Hopkins.

Resultados

Em nossa coorte de 23,305 fases I a pacientes com câncer de cólon III, 52,2% dos pacientes receberam a sua cuidados primários e cuidados cirúrgicos do mesmo hospital, isto é, o seu PCP era filiado principalmente com o mesmo hospital onde receberam cuidados operatório (Tabela 1). Na análise ajustada, os pacientes que recebem seus cuidados primários e cirúrgico do mesmo hospital eram menos propensos a passar por cirurgia com os mais baixos cirurgiões de volume e eram menos propensos a sofrer a cirurgia em um centro de câncer de NCI-designada em comparação aqueles que recebem cuidados de diferentes hospitais.

Como mostram as figuras 2 e 3, não houve diferenças significativas na mortalidade por qualquer causa específica da mortalidade ou câncer de cólon entre os pacientes que receberam cuidados primários e cuidados cirúrgicos para o câncer de cólon na mesma comparação hospitalar diferente (s) . A média de custo não ajustada de atendimento em 12 meses foi de aproximadamente US $ 6.000 mais baixo para os pacientes que receberam mesmo cuidado hospitalar ($ 44.722 contra $ 50.707, p 0,001)

Média tempo de seguimento:. 4,8 anos. Tempo total de follow-up: 112,820 anos. Log função de sobrevivência classificação: qui-quadrado = 0,22, p = 0,52. Prova de não inclinação zero: p = 0,31

Média tempo de seguimento:. 3,7 anos. Tempo total de follow-up: 86,567 anos. Log função de sobrevivência classificação: qui-quadrado = 0,10, p = 0,75. Prova de não inclinação zero:. P = 0,21

procedimentos correspondentes escore de propensão levou a uma melhoria substancial e equilíbrio óptimo em toda a co-variáveis ​​(S2 Tabela). viés médio foi inferior a 5% em quase todos os co-variáveis ​​e média geral viés para todas as co-variáveis ​​diminuiu 5,5-1,4 após correspondência escore de propensão. A pontuação de correspondência propensão duplamente robusto Cox proporcional perigos de regressão para todas as causas de mortalidade, competindo regressão riscos subhazard para a mortalidade específica por câncer de cólon, e custo total de atendimento em 12 meses para todas as fases combinadas e estratificados por estágio encontram-se na Tabela 2.

receber cuidados primários e cirúrgico do mesmo hospital em comparação com recebendo cuidados em diferentes hospitais não estava associada a todas as causas (Risco 1,04, 95% CI 0,99-1,09) ou mortalidade específica do cancro do cólon (Subhazard rácio de 1,02, 95% CI 0,97-1,06) quando se considera todas as fases em conjunto, ou para cada fase separadamente. No entanto, os pacientes que receberam atenção primária e cirúrgico do mesmo hospital tinham significativamente mais baixos custos totais do que aqueles que receberam cuidados em diferentes hospitais ($ 8.836, 95% CI $ 2,746- $ 14,577). Observou-se estatisticamente significativa economia tanto em ambulatório ($ 5.991, 95% CI $ 1.198 a US $ 9.986) e cuidados de internamento ($ 1.625, 95% CI $ 925 a $ 2.250), mas não o faturamento do provedor para os pacientes que receberam cuidados do mesmo hospital. Ao examinar os custos em fase de cancro do cólon, a diferença de custo entre aqueles que recebem cuidados primários e cirúrgica no mesmo hospital em comparação com diferentes hospitais tornaram-se maiores, com câncer em estágio mais elevados: de $ 2.841 (95% CI $ 523- $ 5,683) no grupo I, para US $ 22.197 ($ 5,778- $ 41.088) para a III pacientes em estágio. Nossos principais conclusões não se alterou significativamente em qualquer um dos análises de sensibilidade (S3 Tabela), e todos os testes pré-especificadas de termos interações estatísticos também foram estatisticamente não significativa.

Entre III pacientes em estágio, mais hospitais envolvidos no cuidado do paciente, o mais caro o cuidado, sem diferenças na sobrevivência (S3 Tabela). Os custos para aqueles que recebem todos os seus cuidados (primário, cirúrgicos e cuidados oncológica médica) no mesmo hospital foram de US $ 19.297 inferior (95% CI $ 16,013- $ 24.765) do que aqueles que recebem cuidados em dois hospitais diferentes e US $ 25.973 inferior (95% CI $ 20,843- $ 31,114 ) do que aqueles que recebem cuidados em três hospitais diferentes.

Discussão

Metade da fase I a fase III, os doentes com cancro do cólon receberam cuidados em diferentes hospitais durante a sua transição da atenção primária para o tratamento do câncer cirúrgico. Enquanto não observamos diferenças em qualquer todas as causas ou mortalidade específica do cancro do cólon, conseguimos encontrar diferenças significativas no custo de doze meses de cuidados de, em média, 20% menor custo médio em doze meses entre os pacientes que receberam a sua principal e cirúrgico cuidados no mesmo hospital. Estes resultados levantam importantes implicações para tentativas de melhorar a continuidade durante as transições entre os cuidados primários e cuidados cancro, particularmente no contexto de reformas dos cuidados de saúde atuais que procuram desenvolver modelos de entrega mais integradas para pacientes com doença complexa.

Um considerável proporção de doentes que mudaram de seu contexto dos cuidados primários de rotina para outro hospital para seu tratamento do câncer cirúrgica, apesar de cuidados cirúrgicos estava disponível no hospital atribuído do PCP. comorbidades do paciente e da gravidade da estágio e grau de câncer não pareceu afetar se pacientes procuraram atendimento cirúrgico fora do seu local de cuidados primários. Em vez disso, as características do cirurgião (volume) e do hospital cirúrgico (status NCI) foram associados com os pacientes que receberam o tratamento cirúrgico em um hospital diferente do seu cuidados primários. Com menos de 70 centros de câncer do NCI, os pacientes são provavelmente obrigados a viajar para um desses centros NCI [44], que foram mostrados para ter melhorado os resultados dos pacientes [45]. Em contraste, pacientes que permaneceram no mesmo hospital eram menos propensos a receber cuidados de um cirurgião de baixo volume. Não está claro por pacientes que procuraram atendimento cirúrgico em um hospital diferente eram mais propensos a sofrer cirurgia por um cirurgião menor volume; talvez doentes que se espera de prazos mais curtos para a cirurgia. Em análises exploratórias, descobrimos que o tempo para a cirurgia foi semelhante nos dois grupos (aproximadamente 20 dias).

Nós não encontrou diferenças na mortalidade específica por câncer em geral ou cólon entre aqueles que receberam ambos os cuidados primários e cuidados cirúrgicos ao mesmo contra hospitalar (s) diferente. Embora os pacientes com cancro do cólon com maior utilização dos cuidados primários antes do diagnóstico têm menor cancro do cólon específico e as causas de toda a mortalidade [30], o nosso estudo sugere que a localização dos seus cuidados primários, em relação ao seu tratamento do câncer cirúrgica, não está relacionada com a sobrevivência . É possível que os resultados relatados pelo paciente, tais como a experiência do paciente e qualidade de vida podem variar entre os dois grupos, como médicos de cuidados primários que atuam em instituições similares como cirurgiões pode ser capaz de desempenhar um papel mais activo na defesa de metas de pacientes e gestão depressão e dor durante a fase aguda do tratamento do câncer [6, 46, 47]. Em geral, isso pode sugerir que pacientes que permanecem na mesma instituição de cuidados cirúrgicos não estão a receber cuidados de qualidade inferior. Estes resultados construir em nosso estudo anterior que mostrou nenhuma diferença na sobrevivência para a fase III, os doentes com cancro do cólon com base em se cirurgiões e oncologistas médicos eram afiliados com o mesmo hospital [9]. Embora recebendo tratamento para doenças crônicas a partir de mais do que um hospital está associada a resultados mais pobres e demora no atendimento [13, 14], os sistemas atuais para o tratamento do câncer, ou pelo menos o cancro do cólon, pode ser robusta para as causas da pior sobrevida associados a crônica cuidado com a doença fragmentada por diferentes instituições.

por outro lado, o total, em regime de internamento, os custos ambulatoriais e de atenção foram menores entre os pacientes cuja transição da atenção primária para o tratamento do câncer cirúrgica não envolve uma mudança no hospital. Quanto mais avançado o estágio do câncer de cólon, maior a poupança. Observamos diferenças de custo nos seis meses após o diagnóstico, e esta economia cresceu a doze meses após o diagnóstico, o que pode sugerir o potencial importância da continuidade entre os cuidados primários e cuidados câncer durante tanto o tratamento inicial e de vigilância em curso. Além disso, entre estágio III pacientes com câncer de cólon, menos os hospitais envolvidos no ensino primário de um paciente, cirúrgicos e cuidados oncológica médica, o menos caro o custo total dos cuidados, ecoando descobertas anteriores que sugerem a entrega mais integrada do tratamento do câncer de cólon pode reduzir enquanto o custo resultados preservando [9]. A medida em que as economias de custos potenciais são movidos por uma melhor gestão de comorbidades, a redução da duplicação de cuidados, a prevenção de complicações evitáveis, ou outros fatores permanece desconhecida em nosso estudo. Outros descobriram que um maior envolvimento da atenção primária no ano após o diagnóstico de câncer de cólon está associada com menos consultas com especialistas, reduzidos estudos radiográficos, e menos atendimentos de emergência [23]. registros médicos eletrônicos e sistemas de referência electrónicos são mais propensos a ser compartilhada entre os médicos parte do mesmo hospital e foram mostrados para reduzir a duplicação de serviços e melhorar a comunicação entre prestadores; no entanto, o seu papel não foi examinado no tratamento do câncer [11, 48].

Existem limitações no nosso estudo. Em primeiro lugar, apesar da crescente integração das redes de provedores de cuidados primários com sistemas hospitalares [49], a atenção primária ainda é uma empresa em grande parte ambulatorial, o que pode levar a erros em nossa atribuição de centro hospitalar principal de uma PCP. Em segundo lugar, uma proporção substancial de pacientes que não podia ser atribuída a um PCP ou não foram submetidos a cirurgia; estimativas semelhantes de pacientes com câncer de cólon sem PCP e /ou não submetidos a cirurgia têm sido relatados por outros investigadores [30]. Entender por que um número tão significativo de pacientes não procuram cuidados de saúde primários regular e não recebem cuidados cirúrgicos para o câncer de cólon continuam a ser áreas importantes de estudo. Em terceiro lugar, alguns pacientes classificados como de receber cuidados primários e cuidados cirúrgicos em diferentes hospitais pode ter efectivamente recebido cuidados dentro de um único sistema integrado de saúde. A partir de 2013, 28% dos hospitais norte-americanos registrados eram parte de uma rede integrada deste tipo [50]. Na falta de responsáveis ​​por dois hospitais diferentes que fazem parte de um sistema integrado provavelmente viés nossas descobertas para o nulo. Em quarto lugar, não temos dados sobre gastroenterologista, que muitas vezes fazem o diagnóstico de câncer colorretal; No entanto, pesquisas anteriores demonstra o papel dos cuidados primários nos resultados de câncer colorretal é independente dos cuidados de gastroenterologia [30] eo número de visitas com gastroenterologistas no primeiro ano de diagnóstico de câncer colorretal é insignificante em comparação com o número de visitas com PCP [22] . Em quinto lugar, usando dados de pedidos, nós somos incapazes de determinar por que os pacientes e seus PCPs referentes poderão seleccionar cirurgiões particulares ou hospitais para o tratamento do câncer. Nós resolvemos este analiticamente, ajustando as diferenças observáveis ​​entre os pacientes, provedores e hospitais que utilizam métodos de pontuação de propensão; respondendo por agrupamento de pacientes semelhantes dentro de hospitais; e restringindo nossa amostra apenas para hospitais que prestam atendimento primário e cirúrgico; no entanto, os co-fundadores não observáveis ​​podem permanecer. Além disso, nossas medidas de volume são baseados em Medicare reivindica apenas os dados; no entanto, medidas de volume determinados a partir de dados do Medicare são altamente correlacionados com as medidas de volume determinados a partir de dados all-pagador [51]. Finalmente, os dados SEER-Medicare incluem apenas pedidos de pacientes em taxa-de-serviço Medicare; portanto, nossos resultados não podem ser generalizados para jovens pacientes de Medicare elegibilidade começa em 65 ou idade pacientes inscritos em organizações preferenciais provedor, organizações de manutenção da saúde, ou outros tipos de programas de seguro de saúde.

Apesar destas limitações, este estudo sugere o potencial e desafios das políticas que visam integrar melhor os cuidados primários com o tratamento do câncer. Por exemplo, o novo modelo de atenção oncológica em os EUA incentiva financeiramente coordenação atendimento ao paciente em todas as disciplinas. Não se trata, no entanto, abordar os desafios dos sistemas enfrentados pelos provedores oferecem cuidados ou pacientes que recebem cuidados potencialmente fragmentada em várias instituições ou sistemas. Uma grande proporção de pacientes procuram cuidados de hospitais ou sistemas fora do seu PCP do e população significativa dos pacientes não têm uma PCP antes do diagnóstico de câncer.