Abstract

Objectivo

animais foram submetidos combinado: PLOS ONE: Comparação de Combinada General-Peridural com a General efeitos da anestesia sobre a sobrevivência e recorrência do câncer anestesia -epidural (EGA) é relatado para ter melhor resultado de longo prazo do que a anestesia geral (AG). Este estudo teve como objetivo fazer avaliação geral da associação entre estas duas técnicas anestésicas e prognóstico de pacientes com câncer submetidos a cirurgia.

Métodos

bases de dados relacionadas, tais como PubMed e Embase foram pesquisados ​​para estudos elegíveis que avaliaram a influência da EGA e GA no prognóstico de pacientes com câncer submetidos à cirurgia. estudos selecionados foram avaliados de acordo com os critérios de inclusão por dois revisores, respectivamente, seguido por extração de dados e avaliação da qualidade. O odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC) foram calculados para avaliar a força influência da EGA e GA no prognóstico de pacientes com câncer.

Resultados

Um total de dez estudos envolvendo 3254 pacientes foram incluídos. Os resultados gerais demonstraram que não houve diferença significativa entre EGA e do grupo GA (OR = 0,88, 95% CI 0,73-1,06, P = 0,187), relativa a recorrência pós-operatória e taxa de metástase. No que diz respeito aos dois factores seguintes: categoria e tempo de seguimento câncer, análise de subgrupo identificado diferenças significativas entre EGA e GA no grupo de pacientes com câncer de próstata e o grupo com acompanhamento inferior ou igual a dois anos (OR = 0,66, 95% CI 0,46-0,95, P = 0,027; OR = 0,70, 95% CI ,51-,98, P = 0,035; respectivamente) sobre a recorrência pós-operatória e taxa de metástase. No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada no grupo de pacientes com câncer colorretal (OR = 1,06, 95% CI 0,84-1,33, P = 0,62).

Conclusões

Esta meta-análise mostrou que EGA pode estar associada à melhora no prognóstico de pacientes com câncer de próstata operável e os pacientes com câncer com follow-up inferior ou igual a dois anos. No entanto, nenhuma relação óbvia entre a melhora no prognóstico do câncer colorretal e EGA foram detectados, em comparação com GA. Além disso, todos os resultados devem ser interpretados com cautela, como dados heterogêneos foram utilizados para analisar

Citation:. Pei L, Tan G, Wang L, Guo W, Xiao B, Gao X, et al. (2014) Comparação de Combinada General-Peridural com a General efeitos da anestesia sobre a sobrevivência e recorrência do câncer: uma meta-análise de estudos retrospectivos e prospectivos. PLoS ONE 9 (12): e114667. doi: 10.1371 /journal.pone.0114667

editor: Daqing Ma, Imperial College London, Chelsea Westminster Hospital, Reino Unido

Recebido: 03 de julho de 2014; Aceito: 12 de novembro de 2014; Publicação: 30 de dezembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Pei et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

recentemente, um número considerável de estudos têm relatado que a técnica anestésica aplicada em cirurgia oncológica poderia afetar a recorrência e metástase do câncer, por exemplo, combinada geral e anestesia regional é provou ser capaz de melhorar o pós-operatório prognóstico do câncer de próstata (analgesia epidural) e câncer de mama (bloqueio paravertebral) [1], [2]. Os potenciais bases desta hipótese intrigante encontra-se sobre o efeito da técnica de anestesia ou anestésico específico sobre a resposta imune e a biologia de células tumorais em pacientes com cancro, o que pode, consequentemente, afectar o resultado oncológico, incluindo recorrência e metástases após cirurgia [3].

a anestesia epidural (eA) pode reduzir a incidência de efeitos colaterais e a possibilidade de ocorrência de factores imunossupressores, bem como proporcionar um melhor alívio da dor pós-operatória [4]. Além disso, modelos animais também demonstraram que a EA poderia atenuar significativamente a resposta ao estresse durante a cirurgia através de preservar a capacidade de resposta imune, levando a um melhor resultado de longa data [5]. Há uma hipótese de que a EA perioperatório poderiam melhorar a supressão imune perioperatório e reforçar a vigilância imunológica em pacientes com câncer e, assim, reduzir a reincidência e metástase do câncer. estudos retrospectivos anteriores em pacientes de mama e câncer de próstata têm apoiado esta hipótese [6], [7]. No entanto, alguns estudos retrospectivos recentes mostraram que a EA não poderia trazer resultados oncológicos melhoradas evidentes em pacientes com câncer de próstata, colorretal e câncer de mama [8] – [13].

A anestesia geral-epidural combinada (EGA) é freqüentemente aplicado em grandes torácica ou cirurgia abdominal [14]. Nizamoglu et al demonstraram que a EGA realizado em pacientes com tumores supra-renais submetidos a adrenalectomia laparoscópica foi um método anestésico relativamente eficaz e segura, o que poderia ajudar a manter o nível hormonal normal [15]. Kaneda et al mostraram que a pressão sanguínea do paciente com feocromocitoma pode ser efectivamente controlada com a utilização de EGA [16]. Sotunmbi et al descobriram que os pacientes precisavam de menos medicação e sua hemodinâmica era estável após a ressecção cirúrgica do feocromocitoma gigante usando EGA [17]. Quanto à laringe ou hipofaringe e câncer gastro-esofágico, EGA foi comprovada a contribuir para a recorrência do câncer significativamente reduzida e prolongada sobrevida livre de câncer [18], [19]. No entanto, Wuethrich et al mostrou que não houve melhora sobrevida significativa em pacientes com câncer de próstata que foram submetidos a prostatectomia radical retropúbica usando EGA [15]. Devido à dimensão limitada da amostra e de outros factores de variação, os resultados destas publicações estão em conflito, em vez de conclusivo. A fim de fornecer mais evidências de que a combinação de EA e GA pode estar relacionado com a diminuição da probabilidade de recorrência do câncer após a ressecção do tumor e, assim, melhorar a sobrevida global, foi conduzida esta meta-análise abrangente.

Materiais e Métodos

Literatura pesquisa

bases de dados relacionadas, tais como PubMed, Embase foram pesquisados ​​estudos relevantes usando as seguintes palavras-chave: “técnica anestésica” ou “anestesia geral” ou “anestesia epidural” ou “anestesia regional”, e “cancro” ou “carcinoma” ou “neoplasia”, e “sobrevivência” ou “recorrência” ou “metástase”. A última pesquisa computadorizada da literatura foi em março de 2014 e sem restrição de idioma. Bibliografias de publicações recuperadas foram também examinadas em literaturas adicionais. Nós identificado pela primeira vez 585 documentos potencialmente relevantes com esta estratégia de busca, em seguida, selecionados 290 trabalhos possivelmente elegíveis revendo seus títulos. Depois de digitalizar o resumo, foram identificados 26 estudos para posterior triagem através da leitura do texto completo

Os critérios de inclusão

As publicações incluídas na nossa meta-análise deve seguir os seguintes critérios:. 1) eles eram estudos caso-controle prospectivo ou retrospectivo independentes; 2) o efeito da combinação de EA e GA em resultado oncológico (sobrevivência ou câncer de recidiva ou metástase) livre do câncer foi utilizado para comparar com a de GA sozinho na cirurgia do câncer; 3) estudos mostraram dados úteis suficientes para calcular odds ratio (OR), com seus intervalos de confiança de 95% (IC). Revisões, meta-análises e os estudos não fornecem dados suficientes foram excluídos. Depois de ler texto completo de todas as publicações, eventualmente elegíveis, finalmente identificou 10 estudos para a nossa meta-análise abrangente.

Quality avaliação

Dois investigadores experientes (PJL e GT) avaliada de forma independente a qualidade do os estudos elegíveis com base nos dados detalhados dos estudos incluídos. Qualquer discrepância foi posteriormente resolvido por consulta. A qualidade dos estudos foi avaliada e quantificada utilizando o Newcastle-Ottawa escala de 9 estrela [20]. Além disso, nós seguimos a declaração PRISMA publicada por relatar revisões sistemáticas e meta-análises de estudos que avaliam intervenções de cuidados de saúde [21].

Os dados de extração

Dois investigadores experientes (LJP e GT) de forma independente realizada a extracção de dados. Os dados detalhados seguintes foram coletadas de cada estudo: o sobrenome do primeiro autor, ano de publicação, tipo de câncer, tipo de construção, sobrevivência, números em EGA, números em GA e números de pacientes com câncer e recidiva ou metástase

a análise estatística

Nesta meta-análise, o software Stata 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA) foi utilizado para reunir os resultados dos estudos elegíveis. O OR com a sua IC 95% foi utilizado para avaliar a força influência da EGA e GA no prognóstico de pacientes com câncer para cada estudo. A heterogeneidade entre os estudos independentes foi avaliada pela estatística Q e I

2 estatísticas, e é considerada heterogênea se P-value 0,05 ou I

2 50% [22]. O modelo de efeitos fixos seriam adoptadas se não houve heterogeneidade entre os estudos, caso contrário, seria usado o modelo de efeitos aleatórios. Usamos gráfico de funil de Begg e teste linear de Egger para examinar visualmente o potencial viés de publicação. Uma trama simétrica e P-valor do teste de Egger ( 0,05) sugeriram que não havia nenhuma publicação viés em todos os estudos. Para fazer uma análise abrangente, também conduzida análise estratificada por tipo de câncer e dos anos de acompanhamento. A análise de sensibilidade foi realizada por omitir um estudo de cada vez para detectar valores extremos.

Resultados

Características básicas

Depois de busca exaustiva nas bases de dados, nós finalmente identificou 10 estudos elegíveis, incluindo 1351 casos no grupo EGA e 1903 casos no grupo GA [1], [2], [6], [11], [13], [15], [23] – [26]. O fluxograma para pesquisa bibliográfica é apresentada na Fig. recorrência ou metástase 1. cancro foi considerado como o ponto final do evento. As características básicas dos estudos são apresentados na Tabela 1 e Tabela 2. A qualidade de cada estudo foi classificada como nível 2 (6-9) de acordo com o Newcastle-Ottawa escala de 9 estrela. Quatro tipos de câncer, como câncer de mama, câncer de próstata, câncer colorretal e câncer gastro-esofágico foram incluídos neste estudo. Quatro estudos foram em relação ao cancro colo-rectal, quatro estudos foram preocupado com câncer de próstata, com as outras duas literaturas foi relacionado ao câncer de mama e câncer gastro-esofágico, respectivamente.

síntese de dados quantitativos

• Associação entre EGA e recorrência de câncer em geral ou metástase

As taxas globais de recorrência para pacientes com câncer foram 21,70% (337/1553) e 21,28% (405/1903) em EGA e grupo GA, respectivamente. Sem heterogeneidade aparente foi detectado (qui-quadrado = 15,50, P = 0,078, eu

2 = 41,9%), modelo de efeitos de modo fixo foi usado para calcular o OR combinados e IC 95%. Os resultados combinados demonstrou que EGA não diminuiu a recorrência do câncer ou metástase em comparação com GA sozinho (OR = 0,88, 95% CI = 0,73-1,06, Z = 1,32, P = 0,187, Fig. 2A).

UMA. cancer geral; câncer colorretal B.; C. cancro da próstata; câncer de D. com follow-up inferior ou igual a dois anos.

• Associação entre EGA e recorrência de câncer colorretal ou metástase

Como havia diferentes tipos de câncer foram incluídos no neste estudo, foi realizada análise estratificada. As taxas globais de recidiva ou metástase para doentes com câncer colorretal foram 23,04% (250/1085) e 19,80% (271/1369) em EGA e do grupo GA, respectivamente. Não houve heterogeneidade significativa (qui-quadrado = 3,45, P = 0,328, eu

2 = 13,0%), e modelo de efeitos fixos foi utilizado para calcular o OR reunidas e IC 95%. Os resultados combinados sugeriram que EGA não reduziu a recorrência do cancro colo-rectal ou metástase em comparação com GA sozinho (OR = 1,06, IC 95% = 0,84-1,33, Z = 0,50, P = 0,620, Fig. 2B).

• Associação entre EGA e próstata recorrência do câncer ou metástase

total de 4 estudos elegíveis relatou os dados de prognóstico de pacientes com câncer de próstata, que foi usado para a análise estratificada. As taxas globais de recidiva ou metástase para os pacientes com câncer de próstata foram 16,20% (52/321) e 23,79% (98/412) para EGA e do grupo GA, respectivamente. Não houve heterogeneidade significativa (qui-quadrado = 3,43, P = 0,329, eu

2 = 12,6%), e modelo de efeitos fixos foi utilizado para realizar esta meta-análise. Os resultados globais sugeriu que EGA poderia, obviamente, diminuir a recorrência de câncer de próstata ou metástase comparação com GA sozinho (OR = 0,66, 95% CI = 0,46-0,95, Z = 2.21, P = 0,027, Fig. 2C).

• Associação entre EGA e recidiva ou metástase de câncer com follow-up inferior ou igual a dois anos

Como é sabido, as complicações normalmente aparecem dentro de 2 anos após a cirurgia. Por conseguinte, para investigar o efeito de curto prazo da anestesia sobre a sobrevivência, é necessário levar a cabo uma análise de subgrupo de pacientes com menos do que ou igual a dois anos de acompanhamento. As taxas globais de recidiva ou metástase para pacientes com câncer e follow-up inferior ou igual a dois anos foram 13,40% (84/627) e 16,11% (101/627) para EGA e do grupo GA, respectivamente. Sem heterogeneidade foi encontrado entre todos os estudos (qui-quadrado = 4,36, P = 0,499, eu

2 = 0%), e modelo de efeitos fixos foi adotada. Os resultados agrupados demonstrado que EGA pode diminuir significativamente a recorrência de cancro ou metástase com seguimento menos do que ou igual a dois anos, em comparação com GA sozinho (OR = 0,70, IC 95% = 0,51-0,98, Z = 2,11, P = 0,035 , Fig. 2D).

A análise de sensibilidade

A raiz da heterogeneidade foi avaliada por análise de sensibilidade, e não a heterogeneidade aparente foi detectada como descrito acima. Além disso, o pool ou não foi afetada por qualquer estudo individual, como mostra a análise de sensibilidade, o que demonstrou que os resultados de nossa meta-análise foram robusto e estável (Fig. 3).

A. todos os estudos sobre o câncer colorretal; B. todos os estudos sobre o câncer de próstata; C. estudos com follow-up inferior ou igual a dois anos.

O viés de publicação

Foram examinados viés de publicação através de inspeção gráfica e avaliação quantitativa. Nem gráfico de funil Begg ‘nem teste de Egger demonstraram a presença de viés de publicação no grupo cancro colorectal (teste P de Begg = 1,000; teste de Egger t = -2,21, P = 0,158) (Fig 4A.), O grupo de câncer de próstata (teste P de Begg = 0,734; teste t de Egger = 1,32, P = 0,318) (Figura 4B), e um grupo com acompanhamento menos do que ou igual a dois anos (teste P de Begg = 0,060;. o teste t de Egger = -2,61, P = 0,059) ( Fig. 4C).

A. grupo câncer colorretal; B. grupo com câncer de próstata; C. grupo com acompanhamento inferior ou igual a dois anos.

Discussão

Esta meta-análise não foi capaz de provar uma correlação favorável entre EGA andoverall recorrência do câncer. O mesmo resultado foi encontrado em análise de subgrupo de câncer colorretal. No entanto, no subgrupo de pacientes com câncer de próstata e subgrupo com follow-up inferior ou igual a dois anos, uma anestesia perioperatória eficazes pentear epidural com o general foi revelado para ser associado com benefício de sobrevida livre de câncer. Nossos resultados de meta-análise abrangente estavam em coincidência com a maioria, mesmo não todos, os resultados dos estudos relatou recentemente [18], [27]. Estes resultados são considerações cruciais para posteriores estudos prospectivos que investigam a possibilidade intrigante de perioperatório recorrência do câncer de modificação EGA apropriado.

Apesar de recorrência e metástase de câncer pode estar associada a fatores imunossupressores tais como anestésicos, opióides e estresse cirúrgico, a EA pode promover a vigilância de tumores com menos exposição a fatores de imunossupressora sistêmica [12]. É bem sabido de todos, supressão imunitária pode ajudar a expansão da doença mínima residual após ressecção cirúrgica, com a persistência de células tumorais dormentes ou células tumorais em circulação, o que, finalmente, resultar na recidiva do cancro e efeito benéfico neutralizada de cirurgia. No entanto, Myles et al relataram que a EA em cirurgia abdominal neoplasias não foi associada com sobrevida livre de recorrência reforçada [28], e o resultado semelhante foi encontrado em outros dois estudos [27], [29]. Curiosamente, os resultados sistemáticas de estudos de coorte de base populacional e ensaios clínicos randomizados de outras cirurgias não cancerosos sugeriu que a EA pode diminuir a mortalidade, morbidade e outras complicações graves quando comparado com GA [30] – [33]. O efeito benéfico da EA na diminuição do câncer recorrência e metástase pode ser de acordo com a hipótese de que existe perturbação dos mecanismos de defesa do sistema imunológico em pacientes submetidos à cirurgia de câncer, por exemplo, os neutrófilos de pacientes submetidos a cirurgia mostrou melhorou movimento sob raquianestesia, quando comparado com GA [34]. Outra explicação possível abrange instabilidade hemodinâmica ou compromisso, a resposta ao estresse cirúrgico, a provocação da dor e recuperação da actividade respiratória espontânea. Durante a inflamação, numerosos mediadores produzidos por leucócitos e células endoteliais vai provocar dor, que pode ser neutralizada pelos péptidos opióides nos terminais nervosos periféricos [35]. As reacções inflamatórias nos tecidos subir Destructed, levando à activação de receptores de dor [36]. compromisso imunitário pode exercer efeito sobre a taxa de infecção pós-operatória, a duração da cura da ferida, a resposta ao tratamento, e disseminação de células de tumor. Além disso, os procedimentos cirúrgicos e técnicas de anestesia foram provou ser capaz de inibir a actividade de células assassinas naturais (NK) e células T funcionais durante vários dias [37] – [39]. Além disso, no microambiente tumoral, equilíbrio Th1 /Th2 é destruído. Zhou et al demonstraram que a EA é notavelmente superior ao GA para inverter esta immunodeviation e, potencialmente, exerce um efeito benéfico sobre pacientes com câncer hepatocelular, aumentando anti-tumor Th1 polarização [40]. Devido ao uso de agentes anestésicos voláteis e opióides, a imunidade humoral e celular são suprimidos, e assim a angiogénese e micro-metástases ocorrer. Mas anestesia de propofol remodela os efeitos antitumorais através da redução da produção de ciclo-oxigenase 2 e prostaglandinas E2 a partir de células cancerosas [41]. Por conseguinte, a fim de melhorar o resultado clínico de doentes com cancro, é uma estratégia prática para preservar a função imunitária usando métodos terapêuticos individualizados. O método EGA pode contribuir para a função imunológica intacta e sustentado pela redução da dose de agentes anestésicos e, assim, levar a uma melhor evolução clínica.

No entanto, desde técnicas invasivas estão sendo adotados minimamente em geral, e EA está sendo utilizados ensaios clínicos com menos frequência, em grande escala randomizados não são susceptíveis de ser realizados para verificar a nossa teoria. De um modo geral, as indicações para EA encolheram, e está restrito a certos pacientes de alto risco, toracotomia, major vascular e grande cirurgia abdominal superior [42]. Em nossa meta-análise, não houve associação entre a EGA e diminuição da recorrência do câncer em geral e metástase, mesmo na análise de subgrupo de câncer de cólon. No entanto, esta associação foi significativa dentro do subgrupo de pacientes com cancro da próstata e com o subgrupo seguimento menos do que ou igual a dois anos. Além disso, o resultado cirúrgico poderia ser afetada por vários fatores, por isso é difícil tirar uma conclusão para todos os tipos de câncer e nossa hipótese deve ser explicado com cautela, e não há nenhuma evidência óbvia que simples alternância na prática de anestesia teria um notável positiva efeito sobre a sobrevivência pós-operatório de pacientes com câncer. Além do mais, considerando os dados grosseiramente heterogêneos usados ​​em uma variedade de diferentes tipos de câncer, todos os resultados devem ser interpretados com cautela. São necessários mais estudos prospectivos, incluindo pacientes padronizados câncer, um maior número de casos, técnicas anestésicas unificadas, e sistemática de longo prazo de seguimento para demonstrar se a associação da EGA com a diminuição da recorrência do câncer e metástase é causal.

Apoiando informações

S1 PRISMA Checklist.

10.1371/journal.pone.0114667.s001

doi:10.1371/journal.pone.0114667.s001

(DOC)

Acknowledgments

We gostaria de agradecer a todas as pessoas que fizeram contribuições para esta meta-análise.