Abstract
Objectivo
O objetivo deste estudo foi identificar quatro populações não cancerosas que podem beneficiar a partir de uma abordagem paliativa; e descrever e comparar a prevalência e padrões de angústia relacionada dignidade através destas populações clínicas diversas.
Design by
Foi utilizada uma abordagem prospectiva, multi-site.
Configuração
ambulatórios, de internamento instalações ou de cuidados pessoais casas, localizadas em Winnipeg, Manitoba e Edmonton, Alberta, Canadá.
participantes
Os pacientes com avançada esclerose lateral amiotrófica (ALS), crônica doença pulmonar obstrutiva (DPOC), doença renal terminal (DRT); e o alerta institucionalizado idosos frágeis.
principal resultado Medida
Além de medidas padronizadas de aspectos físicos, psicológicos e espirituais da experiência do paciente, o Inventário Dignidade do Paciente (PDI).
resultados
Entre Fevereiro de 2009 e Dezembro de 2012, 404 participantes foram recrutados (ALS, 101; DPOC, 100; DRT, 101; e idoso frágil, 102). Dependendo designação de grupo, 35% a 58% morreram dentro de um ano de tomar parte no estudo. Enquanto moderada a grave perda de senso de dignidade não diferiu significativamente entre as quatro populações de estudo (4-11%), o número de itens PDI reportado como problemático foi significativamente diferente ou seja ALS 6,2 (5,2), a DPOC 5,6 (5,9), frágil idosos 3.0 (4.4) e DRT 2,3 (3,9) [p , 0001]. Cada uma das populações de estudo também revelou padrões únicos e distintos de sofrimento físico, psicológico e existencial.
Conclusão
As pessoas com ALS, DPOC, doença renal terminal e os desafios idosos enfrentam frágeis como eles se movem em direção ao fim da vida. Conhecendo os meandros do sofrimento e como eles diferem entre estes grupos amplia nossa compreensão da experiência de fim de vida dentro de populações não-cancerosas ea melhor forma de satisfazer as suas necessidades de cuidados paliativos
Citation:. Chochinov HM, Johnston W , McClement SE, corte TF, Dufault B, Enns M, et al. (2016) Dignidade e aflição para o Fim da Vida em quatro Non-Cancer Populações. PLoS ONE 11 (1): e0147607. doi: 10.1371 /journal.pone.0147607
editor: Terence J. Quinn, da Universidade de Glasgow, Reino Unido
Recebido: 17 Abril, 2015; Aceito: 06 de janeiro de 2016; Publicação: 25 de janeiro de 2016
Direitos de autor: © 2016 Chochinov et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability:. A aprovação ética se opõe a que os dados que está sendo usado para outra finalidade ou a ser prestado a investigadores que não assinaram o acordo de confidencialidade apropriado. Estas restrições são como por Conselho da Bannatyne Biomedical Research Ética da Universidade de Manitoba ([email protected]). De acordo com a aprovação ética, todos os resultados são de forma agregada para manter a confidencialidade e privacidade. Os dados são mantidos na Unidade de Cuidados Paliativos Manitoba Research, Winnipeg, Canadá |
Financiamento:. O financiamento é fornecido pela Canadian Institutes for Health Research, https://www.cihr-irsc.gc.ca, Grant # 93640 . os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
competir interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Background
Apesar de seu sofrimento físico, psicológico e existencial, os pacientes com condições não-malignas, como esclerose lateral amiotrófica, doença renal terminal, e DPOC tendem a ser atendidas pelos cuidados paliativos [1-7]. Esse também é o caso para os idosos institucionalizados, para quem os serviços de cuidados paliativos e suportes são frequentemente falta [6] .O idosos não costumam pensar em si mesmos como doentes terminais [8]; enquanto os pacientes com doenças que limitam a vida muitas vezes conseguem ignorar a realidade de suas circunstâncias terminais [9-11]. Em relação ao câncer, as pessoas com doenças não malignas tendem a ter menos certeza prognóstico. Enquanto a combinação de incerteza e negação pode restringir a aplicação de abordagens paliativas, também há falta de familiaridade com a carga de sofrimento que as pessoas enfrentam como eles se movem mais perto da morte.
A experiência vivida de câncer em fase terminal tem sido bem documentada, [12-14] assim como as fontes físicas, psicológicas, existenciais e espirituais de angústia que podem minar a dignidade em pacientes com câncer avançado. Este último deriva de um estudo de vários fatores que influenciam o sentido de dignidade em pacientes moribundos; culminando em um modelo empírico de dignidade em doentes terminais [15]. Este modelo é único, na medida em que fornece orientação terapêutica e discernimento sobre como a dignidade pode ser mantida ou prejudicados como os pacientes se aproximar de morte. Este modelo constitui a base da dignidade conservação cuidados paliativos [16], uma vez que cada um dos temas do modelo e sub-temas implicam questões que os médicos devem estar cientes e atentos a, a fim de mitigar o sofrimento e angústia paciente. O modelo também informado o desenvolvimento de um psicométrica cunhou o Inventory Paciente Dignity (PDI) [17]. O PDI é um romance instrumento de triagem batendo em múltiplas fontes de angústia saliente para pacientes com expectativa de vida limitada [17]. O PDI foi validado em vários idiomas e aplicada em vários cenários paliativos cuidados e estudos em todo o mundo [18-24]. Um estudo nacional relatou que entre os pacientes com diferentes estágios do câncer, o PDI prontamente ajudou clínicos a identificar angústia relacionada dignidade. Em 76% dos casos, divulgada clínicos de informação foram previamente desconhece e permitiu-lhes fornecer respostas terapêuticas mais oportunas e específicas para as preocupações dos pacientes [25]. Até à data, no entanto, esta pesquisa tem sido largamente confinada ao câncer. O objetivo deste estudo foi identificar quatro populações não-cancerosas que podem se beneficiar de uma abordagem paliativa e, usando o PDI, descrever e comparar a paisagem da angústia relacionada a dignidade de cada um desses grupos diversos.
Métodos
Uma abordagem multi-site prospectivo foi usado para examinar questões físicas, psicológicas, existenciais e espirituais que enfrentam os pacientes com ALS avançada, DPOC, insuficiência renal terminal; e o alerta institucionalizado idosos frágeis (posteriormente referido como o idoso frágil). Este relatório descreve paciente dados transversais /residentes e diferenças entre estes diversos grupos. centros participantes incluídos Winnipeg, Canadá (Centro de Ciências da Saúde, St. Hospital Geral Boniface, Winnipeg Autoridade Regional de Saúde) e Edmonton, Canadá (University of Alberta Hospital, Serviço de Saúde de Alberta, Aliança Saúde e CapitalCare). O protocolo do estudo foi aprovado pelos conselhos de ética da Universidade de Manitoba e da Universidade de Alberta.
A equipe clínica em ambulatórios, instalações hospitalares ou casas de cuidados pessoais identificados potenciais participantes de acordo com o estudo critérios de entrada. Os participantes do estudo estavam dentro de uma das quatro populações clínicas de interesse, capaz de ler e entender Inglês e competentes (com base no consenso clínico). Os critérios de elegibilidade dentro de cada uma das quatro populações estudadas foram projetados para identificar as pessoas cuja situação clínica atual sugeriu circunstâncias iminentemente que limitam a vida, portanto, mais susceptíveis de beneficiar de uma abordagem de cuidados paliativos. Estes critérios também foram projetados para distinguir os grupos uns dos outros; isto é, os participantes só foram capazes de cumprir os critérios de elegibilidade para um grupo. Os pacientes com ALS foram considerados elegíveis se tivessem: 1) um diagnóstico médico confirmado de sua condição; 2) As limitações de mobilidade, disfagia, dispnéia ou da fala problemas que interferiram com o seu funcionamento social ou ocupacional; e 3) tinham entre 18 e 80 anos de idade. Pacientes com insuficiência renal terminal eram elegíveis se se foram: 1) em diálise para 3 ou mais meses; e 2) entre 65 e 80 anos de idade. Os critérios de elegibilidade para os pacientes com DPOC foram: 1) com o estágio 4 da doença, com base na Iniciativa Global para a classificação Obstructive Lung Disease OURO crônica [26]; e 2) ser entre 65 e 80 anos de idade. O idoso frágil foram definidas como: 1) sendo mais de 80 anos de idade; 2) residente em uma casa de cuidados pessoais (PCH); e 3) que necessita de assistência com duas ou mais atividades básicas da vida diária (tomar banho, vestir, banheiro, higiene, alimentação, locomoção); e 4) ter uma escala de desempenho cognitivo (CPS) de zero a três (ou seja, nenhum para o declínio cognitivo leve) [27].
Todos os pacientes ou residentes que preencheram os critérios de elegibilidade foram convidados a permissão pela equipe clínica para ter seu nome liberado para a enfermeira do estudo ou assistente de pesquisa, que, em seguida, confirmou a elegibilidade e obtido consentimento por escrito. informações demográficas básicas foi recolhida, juntamente com informações sobre o seu estado de saúde atual. Os participantes foram, então, aplicados questionários pela enfermeira de pesquisa ou assistente, seja no hospital, ambulatório ou cuidados pessoais home-avaliação da sua angústia existencial (Structured Entrevista de sintomas e preocupações [SISC] [28]); Esperamos (Índice de esperança Herth [HHI] [29]); espiritualidade (Pesquisa espiritual [30]); sintomas físicos (Escala de Avaliação Revisto Edmonton Symptom [ESAS-R] [31]); comorbidades (Charlson Comorbidity Index [32]); atividades da vida diária (O Índice de Katz do Diário básicas da vida [33]); depressão (usando a subescala de depressão do Depression Scale Hospital Anxiety [HADS] [34]); e apoio social (A Escala Multidimensional de Percepção de Suporte Social Europeu [MSPSS] [35]).
Os participantes foram também administradas Inventário Dignidade do Paciente (PDI), um instrumento de 25 itens batendo em um amplo espectro de física, problemas psicológicos e existenciais, com cada item que varia de 1 (não um problema) a 5 (de um problema esmagadora) [uma pontuação de ≥ 3 denota
um problema
]. O protocolo foi muito bem tolerado em todos os grupos de estudo; (Detalhes em relação a este último, incluindo atitudes no sentido de ser participantes da pesquisa, será relatado em um manuscrito separado). Na preparação para o lançamento do estudo e para obter feedback sobre a aplicabilidade deste instrumento para populações não-cancerosas, o PDI foi administrada a 62 participantes (13 com esclerose lateral amiotrófica; 21 com doença renal terminal; 16 com DPOC, e 12 idosos frágeis). Com base estes dados piloto, dois itens que se faça referência ao
doença
foram revistas para ler
estado de saúde
, dado que o idoso frágil não necessariamente se vêem como doentes.
Análise
cem pacientes foram recrutados para cada um dos quatro grupos da população. Usando procedimentos de estimação estabelecidas pelo Cohen [36], este tamanho de amostra garante uma potência de 80 por cento de detectar uma pequena a diferença de tamanho médio entre os quatro grupos quando o teste é realizado ao nível 0,05 convencional. Todas as análises foram realizadas usando SAS versão 9.3 (SAS Institute, Cary NC). estatística descritiva (média, desvio padrão e porcentagens, conforme o caso) foram calculados. A proporção de indivíduos que experimentam um problema particular, definido como um item de classificação PDI de ≥ 3, foi comparada entre os grupos pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. O número total de problemas PDI foi comparada entre os grupos que utilizaram modelos ANOVA (PROC MIXED no SAS) generalizadas para permitir grupo heterogêneo variações. O teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar as distribuições de itens AES, Pesquisa Espiritualidade, HADS, MSPSS, eo HHI entre grupos de pacientes, bem como entre os que relataram intacta (SISC Dignidade Avaliação 3) versus sentido fraturada da dignidade ( SISC Dignidade Avaliação ≥ 3). A menos que especificado em contrário, todos os testes estatísticos foram realizados em uma base bilateral, usando o nível alfa de 0,05 de significância.
Resultados
recrutamento estudo decorreu entre Fevereiro de 2009 e Dezembro de 2012. Data de morte foi rastreado até setembro de 2013. de 663 pessoas elegíveis aproximou, 249 declinou. Razões da não-participação incluiu não está interessado (222), muito ocupado (14), não respondeu a um convite para tomar parte (11), ou disse que a família não (2). Dos 404 participantes restantes (61%), 101 tiveram ALS, 100 DPOC, 101 DRT e 102 eram idosos frágeis (Tabela 1). Embora tenha havido alguma variação dentro dos grupos, a amostra total foi dividido igualmente entre os dois sites de recrutamento primária (ver Tabela 1). Cinquenta e dois por cento da amostra era masculino. Média de idades foram 63,9 (12,0) anos para ALS, 72,3 (4,8) anos para a DPOC, 72,3 (4,4) anos para ERSD e 88.2 (5.0) anos para o idoso frágil. Em setembro de 2013, 45% dos participantes tinham morrido (ALS, 58% [1,13 (0,87) a sobrevivência ano]; idosos frágeis, 42% [1,49 (0,95)]; DRT, 41% [1,6 (0,93)]; e DPOC, 35% [1,10 (0,87)]).
Apoio social
Entre 84-90% dos participantes do estudo no ALS, DPOC e insuficiência renal terminal coortes estavam vivendo em casa, enquanto todos os idosos frágeis viviam em lares de idosos. Dentro do ALS, DPOC e insuficiência renal terminal coortes, 51,0-68,3% eram casados ou de direito comum; no entanto, apenas 13,7% dos idosos frágeis eram casados ou common-law (a maioria [71,6%] eram viúvos). Da mesma forma, enquanto o apoio social primordial de um cônjuge /parceiro em outros grupos variou entre 47,5-67,0%, apenas 9,8% dos idosos frágeis identificados cônjuge /companheiro como seu suporte principal, com as crianças cumprindo esse papel na 66,8% dos casos. O nível de percepção de apoio social, como medido pelo MSPSS, variou de menos suportado, idosos frágeis, seguida de insuficiência renal terminal, DPOC, para o mais suportado, ALS (p 0,0001) (Tabela 2). Em relação a outros grupos, o idoso frágil sentiram menos apoiada pela família (p = 0,005), amigos (p 0,0001) ou um outro significativo (p 0,0009).
sobrescrito indica ranking de funcionando entre os grupos [1 = mais alto, a 4 = menor]
Deficiência Física e Sintoma Burden
Não houve diferenças significativas entre os grupos nas medidas de dor, náusea, sonolência, prisão de ventre e dificuldade de pensar (Tabela 2). Fadiga e fraqueza foram mais pronunciados em ALS (p 0,001), assim como falta de apetite (p 0,009) e atividade (p 0,0001). Fadiga na DPOC apareceu comparável à ELA, com pacientes com DPOC com maior probabilidade de sentir falta de ar (p .001) e tonturas (p 0,04). Pacientes com insuficiência renal terminal relataram mais problemas para dormir (p 0,0001), diarréia (p 0,02) eo maior número de co-morbidades (7,8, [2.0]; p 0,0001). O idoso fragilizado relatou a maioria de dependências (3,3, [1.5]; p 0,0001).
Angústia existencial, espiritual e psicológica
avaliações significam ESAS-R de vontade de viver e sentido de bem-estar foram comparáveis entre os grupos, assim como medidas de crenças espirituais (Tabela 2). Com base em medidas SISC (Tabela 3), os quatro grupos não diferiram em relação ao sentido do sofrimento (5,9-12,8%), desesperança (4,0-8,7%) ou insatisfação geral com a vida (2,0-5,2%). O único grupo a relatar moderada a ideação suicida extrema foi DRT (5,9%: p = 0,0005). (Tabela 3). A maior taxa de ansiedade foi relatada em pacientes com DPOC, tal como medido pelas AES-R (Tabela 2) e o PDI (Tabela 4). Depressão tal como medido pelos HADS (Tabela 2) e o PDI (Tabela 4), parecia ser significativamente mais elevada em pacientes com DPOC e ALS em relação aos outros grupos. O idoso fragilizado registrou o maior prevalência de moderada a extrema desejo de morte (7,9%; p = 0,04) (Tabela 3); e o menor nível de esperança. (baseado no HHI; Tabela 2 [p = 0,008])
Relacionado com o Dignity angústia
Embora não houvesse diferenças significativas em toda os quatro grupos de ratings globais de moderada a extrema perda de dignidade (score 3; Tabela 3) -ALS, 11,0%; idosos frágeis, 6,0%; e DPOC e doença renal terminal, ambos% -participants 4,0 variou significativamente no número médio de itens PDI classificados como problemáticos: ALS 6,2 (5,2), a DPOC 5,6 (5,9), idosos frágeis 3.0 (4.4) e DRT 2,3 (3,9) [p 0001] (Tabela 2). Os pacientes com ALS foram significativamente mais propensos do que outros grupos para identificar os seguintes itens PDI como problemático: não ser capaz de continuar minhas rotinas habituais (49,5%); não sendo capaz de realizar tarefas associadas à vida diária (45,5%); sentindo-se um fardo para os outros (42,6%); se preocupar com meu futuro (41,6%); não sendo capazes de realizar as funções importantes (42,0%); sentindo como eu não sou mais quem eu era (41,5%); sensação de que eu não tenho controle sobre minha vida (37,6%); sentimentos de negócios inacabados (32,7%); sentindo minha saúde pode cuidar necessidades reduziram minha privacidade (26,7%); não se sentir vale a pena ou valorizado (24,7%); e sentindo-se como eu olho para os outros mudou significativamente (22,8%) [p 0,01-0,0001]. Em relação aos outros grupos, os pacientes com DPOC foram mais propensos a taxa os seguintes itens PDI como problemático: experimentam sintomas fisicamente angustiantes (60,6%), incertos sobre a minha saúde e cuidados de saúde (44,4%), ansiedade (30,0%) ou deprimido (23,0% em DPOC) (p 0,001-0,0001). Em relação a outros grupos, os pacientes idosos frágeis tinham maior probabilidade de identificar “não ser capaz de atender às minhas funções corporais de forma independente” como problemático (31,7%) [p , 0001]. DRT não taxa significativamente mais elevada em qualquer único item PDI (Tabela 4).
Houve diferenças entre os participantes cuja dignidade foi intacta e aqueles cuja dignidade foi fraturado (Tabelas 2-4). Aqueles cuja dignidade estava intacto relataram menos itens PDI como problemática (3,9 [4,9]) em relação àqueles cuja dignidade foi fraturado (9,2 [5,6], p 0,0001). Enquanto grupo de estudo filiação, sexo, estado civil e idade não diferenciar entre estes dois grupos, PDI itens que diferenciaram mais significativamente esses grupos (p 0,0001) incluídos preocupar com o futuro, sentindo como eu não sou mais quem eu era, sentimentos de negócios inacabados, sentindo um peso para os outros, não tendo controle sobre a minha vida, sentindo que minhas necessidades de saúde e assistência reduziram a minha privacidade e não ser capaz de aceitar as coisas como são (Tabela 4). dignidade fraturada também foi altamente afiliada à intensidade do sofrimento (p 0,0001), desesperança (p 0,0001) desejo de morte (p = 0,0002) e diminuição da satisfação global com a vida e satisfação (p 0,0001) [ ,,,0],tabela 3]. Além dessas questões predominantemente existenciais, os sintomas psicológicos como ansiedade (com base no PDI [p = 0,007] e as AES-R [p = 0,003]) e depressão (com base nas HADS [p = 0,002] e PDI [ ,,,0],p = 0,004]) diferenciada aqueles com dignidade intacta daqueles cuja dignidade foi fraturado; vários parâmetros físicos, em menor grau, diferenciadas estes dois grupos. Aqueles dignidade fraturada relatórios relataram mais dependências (p = 0,002), fadiga (p = 0,001), constipação (p = 0,0002); fraqueza (p = 0,001) e do apetite mais pobres (p = 0,0006) [Tabela 2].
Discussão
Este estudo é o primeiro a descrever e comparar a paisagem da angústia relacionada a dignidade do outro lado várias populações não-cancerosas, incluindo DPOC avançada, ALS, doença renal terminal, ea frágil idosos institucionalizados. Embora a perda global de dignidade não diferiram significativamente entre essas populações de estudo e eram comparáveis aos anteriormente relatados no câncer em estágio final [37], os padrões de desgaste em cada um desses grupos revelou percepções distintas e importantes. Os pacientes com ELA relataram mais dignidade angústia relacionada tais como não ser capaz de cumprir papéis importantes, tarefas ou rotinas diárias; sentindo como um fardo para os outros, sentindo-se uma perda de controle e já não sentir pena ou valorizados. Eles experimentaram mais fraqueza e fadiga, e eram mais propensos a se sentir deprimido, e se preocupar com o futuro. Suas avaliações de falta de ar foram perdendo apenas para a DPOC, que é notável, dada a associação em ALS entre o medo de asfixia e pedidos de eutanásia ou morte assistido por médico [38].
pacientes com DPOC classificados em média 5,7 itens PDI como problemáticos, idêntico ao número relatado por pacientes do hospício com câncer avançado [37] pacientes .Estes foram mais propensos a apresentar sintomas fisicamente angustiantes e previsivelmente, a maior intensidade de falta de ar. Consistente com a experiência clínica e da literatura publicada [39], a sua intensidade e frequência de ansiedade foram mais elevadas. A etiologia da falta de ar na DPOC é pensado ser fisiológico e afetiva, com mecanismos neurofisiológicos afetadas causando sensações angustiantes, contribuindo para o pânico e ansiedade [40]; e ansiedade e depressão intensificando sensações de falta de ar [41] .Low desejo de morte e ausência de ideação suicida sugere que uma evolução insidiosa lenta da doença permite a adaptação gradual aos sintomas físicos, invalidez e perdas de montagem. Parece também que a consciência de prognóstico ou prognóstico forma disavowal parte da paisagem psicológica limitada, mesmo para pacientes com DPOC avançada [42, 43] .Over o curso do estudo, os pacientes com DPOC apresentou a menor mortalidade (35%), mas foram mais provável para expressar incerteza sobre a sua saúde e de cuidados de saúde. Isto é consistente com estudos anteriores e modelos prognósticos [44], ressaltando a observação de que pacientes com DPOC têm um curso terminal de menos previsível, o que representa uma barreira para o início precoce dos cuidados paliativos [45].
Enquanto os pacientes com DRT não relatou nenhum item PDI em excesso das populações de outros estudos, eles foram o único grupo que incluiu pacientes com moderada a ideação suicida grave. Esses pacientes também relataram o maior número de co-morbidades e carga sintoma proeminente. Escassez de depressão ou perda de esperança sugere que ideação suicida pode ser movida por fatores físicos, mais do que psicológicos. Isto é consistente com estudos anteriores, que indicam que os pacientes de diálise contemplando a interrupção não parecem ser influenciadas pela depressão maior [46] .O endosso de ideação suicida para este grupo pode ser um proxy para contemplar diálise interrupção [47] .Decisions a retirar diálise agora preceder uma em cada quatro mortes de pacientes que têm doença renal em estágio final [48].
O idoso fragilizado são exclusivos dos outros grupos de estudo de várias maneiras. Em vez de ser definido com base na doença, foram definidos com base na idade e fragilidade. Enquanto os idosos não são geralmente descritos como “terminal”, 42% deles morreram durante o curso do estudo. Em relação aos outros grupos, eles são os mais isolados e relatar o menor apoio social da família, amigos ou um outro significativo. Eles relatam sentir a menor esperança, na ausência de preocupação significativa sobre o futuro. A medida de esperança (HHI) foi baseado em uma definição desenvolvido pela Dufault e Martocchio [49], que descreveu a esperança como um constructo multidimensional que se caracteriza pela confiantes expectativas ainda incertos de alcançar um bom, que é realisticamente possível e pessoalmente significativo. Isto sugere que os idosos não vêem o seu futuro segurando esse potencial. Junto com relatando o maior desejo de morte, na ausência de ideação suicida ou de sofrimento psíquico desproporcional, emerge um quadro de idosos residentes estar em relativa facilidade em comparação com outras populações de estudo. Eles não são particularmente preocupado ou com medo do futuro; com um endosso de desejo de morte, talvez indicativo de uma disposição de morrer. Isto é consistente com a maior evidência de que conclui medo da morte tende a ser maior entre os grupos etários mais jovens e diminui com o aumento da idade [50-53].
Enquanto grupo de estudo filiação não diferenciou participantes cuja dignidade foi maior probabilidade de ser comprometido, vários existencial, psicológica e de um aparentemente menor grau, problemas físicos, que se distingue aqueles cuja dignidade foi e não estava intacto. Em outras palavras, os meandros da dignidade parecem ser melhor entendidas, não tanto de acordo com a condição específica alguém para a morte em movimento, mas a constelação de questões impostas pela referida condição. Consistente com estudos anteriores [15,17,54,55], perdendo a dignidade é afiliado com um ataque à personalidade e uma sensação diminuída de valor ou de valor; um fardo para os outros; não se sentir no controle de sua vida; ter negócios inacabados; preocupar com o futuro, ao expressar a insatisfação com o passado, juntamente com sintomas constitucionais, tais como fadiga, constipação e fraqueza, o que pode prejudicar ainda mais a autonomia e aumentar a dependência física
.
A principal limitação deste estudo é que ele conscientemente escolheu para examinar quatro populações em um ponto muito específico no tempo. Cada grupo foi identificado de acordo com critérios que sugerem relativa proximidade com a morte e, portanto, a adequação de uma abordagem de cuidados paliativos. O estudo foi desenhado para diferenciar os grupos uns com os outros, tornando-os mutuamente exclusivas quanto possível. Como tal, todos os participantes idosos frágeis eram competentes (a minoria dos residentes em lares de cuidados pessoais) e mais de 80 anos de idade; pacientes com ALS eram adultos de até 80 anos de idade; e pacientes com DPOC ou doença renal terminal foram de 65 a 80 anos de idade, e, portanto, mais propensos a ter um curso de terminal mais iminente. Enquanto estes critérios específicos pode tanto limitar a generalização de nossos achados, projetando o estudo desta forma era necessário examinar as diferenças entre esses quatro populações não-cancerosas
.
O PDI fornece uma nova maneira de analisar as complexidades do paciente experiência nestas populações não-cancerosas. Estes materiais podem, certamente, ser descrito como fase de morte, uma vez que 35-58% deles, dependendo do grupo de filiação, morreu durante o decurso do estudo. Estas mortes ocorreram durante um período prolongado de meses, portanto, apoiar o racional para a integração anterior dos cuidados paliativos. Apesar dos níveis de angústia comparável a pacientes com câncer em fase terminal, abordagens paliativas tendem a ser subutilizada para condições não-malignas ou não oferecida a todos. Aplicando o PDI através destes quatro populações revela constelações únicas de sintomas e problemas ao longo de vias distintas, levando à morte. Conhecer os meandros da marcação estas vias de socorro vai ampliar nossa compreensão da experiência de fim de vida para essas populações não-cancerosas ea melhor forma de satisfazer as suas necessidades de cuidados paliativos.