Abstract

Fundo

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos a longo prazo após a alta de um hospital intervenção de ligação geriátrica baseada para evitar delirium pós-operatório em pacientes com câncer idosos frágeis tratados com um procedimento cirúrgico eletivo para um tumor sólido. Além disso, foi examinado o efeito de um delirium pós-operatório sobre os resultados a longo prazo.

Métodos

A três meses de follow-up foi realizada em participantes da intervenção de ligação no estudo de idosos frágeis, um multicêntrico , prospectivo, randomizado, controlado. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para tratamento padrão ou uma intervenção de ligação geriátrica. A intervenção consistiu em uma consulta geriátrica pré-operatório, um plano de tratamento individual dirigida a fatores de risco para delírio e visitas diárias por uma enfermeira geriátrica durante a internação. Os resultados a longo prazo foram: mortalidade, hospitalização, Atividades da Vida Diária (AVD) funcionamento, volte para a situação de vida pré-operatório independente, utilização de cuidados de suporte, o funcionamento cognitivo e saúde relacionados com qualidade de vida

Resultados.

Os dados de 260 pacientes (n = 127 intervenção, Controle n = 133) foram analisadas. Não houve diferenças entre o grupo de intervenção eo grupo de cuidados habituais para qualquer um dos resultados três meses após a alta. A presença de delirium pós-operatório foi associado com: um aumento do risco de declínio da ADL funcionamento (OR: 2,65, 95% CI: 1,02-6,88), um aumento da utilização da assistência de suporte (OR: CI 2,45, 95%: 1,02-5,87) e uma chance menor para voltar à situação de vida pré-operatório independente (OR: 0,18, 95% CI: 0,07-0,49)

Conclusões

a intervenção de ligação geriátrica hospital de base para a prevenção de. delirium pós-operatório em pacientes com câncer idosos frágeis submetidos à cirurgia eletiva de um tumor sólido não melhorar os resultados de 3 meses após a alta hospitalar. foi confirmado o efeito negativo de um delirium pós-operatório no resultado final

registo julgamento

Nederlands Registro de Ensaios, Julgamento ID NTR 823.

Citation:. Hempenius L, Slaets JPJ, van Asselt D, de Bock TH, Wiggers T, van Leeuwen BL (2016) de Longo prazo resultados de uma intervenção Geriatric Ligação em idosos frágeis pacientes com câncer. PLoS ONE 11 (2): e0143364. doi: 10.1371 /journal.pone.0143364

editor: Apar Kishor Ganti, University of Nebraska Medical Center, United States |

Recebido: 19 de julho de 2014; Aceito: 31 de outubro de 2015; Publicação: 22 de fevereiro de 2016

Direitos de autor: © 2016 Hempenius et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Devido restrições éticas com respeito ao participante informações de identificação, os dados estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente

Financiamento:. o financiamento foi obtido a partir da Organização Holandesa para Pesquisa em Saúde e Desenvolvimento, número julgamento 945-07-516 (http: //www.zonmw.nl). O financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, recolha e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

idosos hospitalizados estão em maior risco de declínio funcional, resultando em resultados adversos para a saúde, como a mortalidade, hospitalização prolongada, a colocação do lar de idosos e aumento da dependência em casa. Estima-se que aproximadamente 35% dos pacientes com 75 anos e mais velhos desenvolver uma nova incapacidade após hospitalização ou sofrem declínio funcional [1-3].

Para limitar o declínio funcional após a internação, a prevenção de delírio é de grande importância. Delirium é uma complicação comum e grave em idosos hospitalizados. É associado com o declínio persistente funcional e cognitiva, aumento da morbidade e mortalidade, tempo de hospitalização, taxas mais elevadas de lar colocação e aumento dos custos de cuidados de saúde [4-7]. As taxas de mortalidade variam de 4% a 20% em pacientes que desenvolvem delirium durante a internação [8,9].

Foi realizado um estudo controlado randomizado para avaliar o efeito de uma intervenção multicomponente em comparação com o tratamento padrão, em a incidência de delirium pós-operatório em pacientes com câncer idosos frágeis submetidos à cirurgia para um tumor sólido [10]. A intervenção foi dirigida a fatores de risco para delírio pós-operatório: comprometimento cognitivo, deficiência visual, deficiência auditiva, desnutrição, dor, distúrbios do sono, problemas de defecação, infecção e com mobilidade condicionada. Delirium foi escolhido como o desfecho primário, pois poderia ser determinado dentro do período de intervenção durante a internação. A intervenção não tem demonstrado ser eficaz para a prevenção de delírio pós-operatório [10]. Três meses após a alta, foi realizado um follow-up. As medidas de acompanhamento foram focados em resultados funcionais pós-operatórias como Atividades da Vida Diária (AVD) funcionamento, volte para a situação de vida pré-operatório independente, a utilização de cuidados de suporte, o funcionamento cognitivo e saúde relacionados com qualidade de vida, ao lado de mortalidade e hospitalização. A maioria dos estudos anteriores sobre os resultados adversos após cirurgia de câncer em idosos foram orientados para resultados, tais como complicações pós-operatórias, mortalidade, tempo de internação e reinternações [11-14], enquanto funcionamento ADL e qualidade de vida (QV) é pelo menos tão importante resultados do tratamento cirúrgico para os idosos.

neste artigo, os resultados a longo prazo, três meses após a alta, e o efeito de delírio pós-operatório em resultados a longo prazo são descritos. Os resultados a longo prazo foram: mortalidade, hospitalização, funcionamento ADL, retorno à situação de vida pré-operatório independente, a utilização de cuidados de suporte, o funcionamento cognitivo e saúde relacionados com qualidade de vida

Métodos

. ética declaração

o estudo foi aprovado pelo Comissão de ética médica do Centro Médico da Universidade de Groningen, o julgamento ID NTR 823 (S1 e S2 Textos). consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes.

Desenho do estudo

O estudo, intitulado Intervenção Ligação em idosos frágeis (LIFE), foi um estudo multicêntrico, ensaio clínico randomizado [10]. Os centros participantes foram o Centro Médico da Universidade de Groningen (servindo uma população de três milhões de pessoas), o Centro Médico Leeuwarden (um grande hospital de ensino) e Diaconessenhuis Leiden (um hospital da comunidade). Todos os centros participantes estão localizados na Holanda.

O resultado primário a curto prazo deste estudo foi a incidência de delirium pós-operatório até 10 dias de pós-operatório. A incidência relatada de delírio pós-operatória varia amplamente, de menos do que 10% a 50%. Com base nestes dados e o fato de que este estudo incluiu uma população de alto risco, a incidência de delírio de 30% era esperado na população estudada. Uma redução absoluta de 15% era esperado no grupo de intervenção com base nos resultados do Inouye [15]. Para atingir uma potência de 80% com um α de 5% (unilateral), um β de 95% e uma taxa de abandono esperada de 10%, calculou-se que um total de pelo menos 294 pacientes que precisam de ser incluídos neste estudo.

participantes

de junho de 2007 a junho de 2010, todos os pacientes consecutivos com mais de 65 anos de idade submetidos a cirurgia eletiva de um tumor sólido foram rastreados com o Indicador Frailty Groningen (GFI) [ ,,,0],16-18] nos ambulatórios de cirurgia geral, ginecologia, ouvido, nariz e garganta medicina e cirurgia maxilo-facial nos centros participantes. A GFI é um instrumento de triagem de 15 itens internamente consistente usado para determinar o nível de um indivíduo de fragilidade [16,18]. A GFI é amplamente utilizado na prática clínica, em regime ambulatório e em estudos clínicos [19-23]. Mostrou-se que os idosos frágeis (como identificado com o GFI) tinham níveis mais elevados de complexidade caso, deficiência, e menor qualidade de vida e satisfação com a vida [15]. Os pacientes com uma pontuação maior do que GFI 3 foram considerados como frágil e recrutadas para o estudo VIDA. Os participantes foram alocados aleatoriamente para o grupo de controle ou o grupo de intervenção de ligação geriátrica. A randomização foi estratificada por tipo de tumor. Foi feita uma distinção entre tumores no peito ou no abdômen e tumores em outros lugares. As enfermeiras de pesquisa utilizado um serviço de telefonia resposta interativa de voz fornecido pelo Centro Médico da Universidade de Groningen por randomização.

Os pacientes eram excluídos se a enfermeira de pesquisa ou o médico responsável estimado eles foram incapazes de completar o protocolo do estudo e acompanhamento -se cronograma antes da inclusão (por exemplo, por razões logísticas ou se quaisquer visitas ao hospital extras seria demasiado onerosa). Pacientes incapazes de preencher os questionários utilizados neste estudo também foram excluídos.

Intervenção

A intervenção multicomponente focada em melhores cuidados de suporte e prevenção do delírio. Os pacientes no grupo de intervenção foram avaliados no pré-operatório por uma equipe geriátrica e monitorado durante a sua permanência no hospital. Como os três centros participantes são heterogêneos e isso poderia causar variação na forma como a intervenção foi realizada, listas de verificação foram usadas para padronizar a intervenção, tanto quanto possível.

A equipe geriátrica foi supervisionado por um geriatra, e ajudou a elaborar o plano de cuidados individual. A avaliação geriátrica pré-operatório por um geriatra consistiu de uma história clínica, exame físico e exames de acompanhamento sobre indicação resultando em um plano de tratamento individual, com especial atenção aos fatores de risco relacionados com o paciente para delírio

.

Durante a sua internação, os pacientes no grupo de intervenção foram avaliados diariamente por uma enfermeira geriátrica. Se um problema foi encontrado, a enfermeira geriátrica ou geriatra contato com a equipe de tratamento para discutir a intervenção proposta e estabelecer um plano de tratamento, verificando diariamente para determinar se o conselho tivesse sido seguido. Para uma descrição detalhada da intervenção nos referimos [10].

tratamento padrão.

Os pacientes no grupo de cuidados habituais receberam cuidados padrão, o que significa que cuidados geriátricos adicional só foi fornecido no pedido do médico assistente

o procedimento cirúrgico

os procedimentos cirúrgicos foram divididos em três categorias:.. pequenas, médias e grandes de acordo com a duração da operação e da localização do tumor (intracavitary contra superficial (Tabela 1).

os resultados a longo prazo

os resultados a longo prazo considerados nas análises aqui apresentadas foram mortalidade, hospitalização, funcionamento ADL, volte para a sala de pré-operatório independente situação, cuidados de suporte, o funcionamento cognitivo e saúde relacionados com qualidade de vida. os instrumentos de medição que foram utilizados para estes resultados são descritos na seção avaliações.

Assessments.

a avaliação inicial foi concluída pelos enfermeiros de pesquisa com pelo menos 24 horas antes da cirurgia e foi realizada antes da aleatorização. Os dados sobre os resultados a longo prazo foram coletados pelas enfermeiras de pesquisa de 3 meses após a alta hospitalar durante uma entrevista por telefone ou uma visita domiciliar, entre agosto de 2007 e novembro de 2010.

No início do estudo, os dados demográficos foram coletados. Tanto a avaliação inicial ea avaliação de acompanhamento incluiu a medição da qualidade relacionada com a saúde da vida pela medida Resumo dos componentes físicos (PCS) e a medida Resumo do componente Mental (MCS) do Form-36 pontuação curta (SF-36) [24-26]; funcionamento ADL base pelo Dependência Escala Care (CDS) [27] e funcionamento cognitivo pelo Mini Exame do Estado Mental (MMSE) [28]. Os dados referentes à situação de vida e cuidados de suporte (help doméstica, cuidados de assistência e cuidados informal) também foram coletados.

Para o rastreio de delirium durante a internação, a Escala de Observação Delirium (DOS) foi usada em ambos os grupos [29 ]. O DOS foi gravado três vezes por dia, até 10 dias de pós-operatório. No caso de uma DOS pontuação média de ≥ 3 (possível delirium) geriatra ou psiquiatra examinou o paciente para confirmar o diagnóstico de acordo com os critérios da

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

,

Quarta Edição

(DSM IV).

Um formulário padronizado baseado em papel foi utilizado para coletar dados. Os dados foram inseridos no programa Remote Data Capture Clinical a Oracle por enfermeiros de pesquisa treinados. Após a entrada, os dados foram verificados por um indivíduo independente. As enfermeiras de pesquisa não eram cegos para o grupo dos pacientes tinha sido atribuído.

Definição de resultados a longo prazo.

Para a análise atual todos os resultados a longo prazo foram consideradas como binários. ADL funcionamento, foi categorizado em uma pontuação inferior a 3 meses de follow-up em relação à linha de base a pontuação de base ( “diminuiu”) versus a mesma ou maior pontuação ( “same /aumento”). Utilização de cuidados de suporte foi dicotomizada em um aumento do número de horas de cuidados de suporte por semana em 3 meses de follow-up em relação à linha de base ( “aumento”) versus o mesmo ou uma diminuição do número de horas de cuidados de suporte ( “same /diminuiu”). A função cognitiva foi categorizado como pontuação MMSE diminuição ≥ 2 pontos no período de acompanhamento de 3 meses versus o valor basal contra MMSE pontuação igual ou aumentada. relacionados com qualidade de vida health foi dicotomizada como uma pontuação diminuiu na escala componente físico e mental do SF-36 em 3 meses de acompanhamento versus o valor basal ( “diminuiu) versus a mesma ou aumentou pontuação (” same /aumento “).

a análise estatística

as diferenças nas características basais entre os grupos foram examinados através de um teste exato de Fisher para variáveis ​​nominais e um teste de Smirnov de duas amostras para variáveis ​​ordinais ou contínuas.

para examinar a eficácia da intervenção, em comparação com o tratamento padrão nos resultados de longo prazo a 3 meses de acompanhamento, análise de regressão logística binária univariada e odds ratio (OR) com 95% intervalos de confiança (IC) foram estimados, em que a intervenção foi considerada como resultados independentes ea longo prazo foram consideradas como dependentes. Não havia uma hierarquia pré-determinado entre os resultados a longo prazo. O desfecho primário do estudo, o delírio pós-operatório, foi avaliada anteriormente [10]. No caso de um valor de p 0,05, foi realizada a correção para testes múltiplos.

O efeito de delírio pós-operatória (variável independente) sobre os resultados aos 3 meses de acompanhamento (variável dependente) também foi calculada usando análise de regressão logística binária univariada.

IBM SPSS Statistics versão 20 foi utilizado para a análise estatística.

resultados

a descrição do fluxo de participantes em cada fase do estudo LIFE foi apresentada em um artigo anterior [10] . Dos 260 pacientes que foram seguidas durante a permanência no hospital, 33 foram perdidos para follow-up no momento da avaliação de 3 meses: 14 morreram durante a internação, 12 morreram antes de avaliação de seguimento, sete retirou-se informado de descarga consentimento post. Portanto, o tamanho final da amostra para este estudo foi 227: 106 grupo de intervenção e 121 do grupo de cuidados habituais (Fig 1, parte inferior). Não houve diferenças significativas entre os grupos no momento da alta (Tabela 2).

resultados a longo prazo

Os resultados de análises de regressão logística para as variáveis ​​de resultados são mostrados na tabela 3. Não houve diferenças significativas entre o grupo de intervenção e de cuidados habituais para qualquer um dos resultados.

Influência de delírio pós-operatório sobre os resultados a longo prazo

no total, 227 pacientes foram analisados ​​para os resultados a longo prazo do delírio. Um delírio pós-operatório ocorreu em 26 destes pacientes (11,5%). Delirium aumentou o risco de um declínio na ADL funcionamento (OR: 2,65, 95% CI: 1,02-6,88), resultando em uma maior necessidade de assistência de cuidados (OR: 2,45, 95% CI: 1,02-5,87) e uma diminuição da chance de voltar para a situação de vida pré-operatório independente (OR:. 0,18 (0,07-0,49) Estes resultados são apresentados na Tabela 4.

Discussão

Três meses após a alta hospitalar nenhum benefício poderia ser detectados a partir de uma intervenção de ligação geriátrico dirigido a fatores de risco para delírio pós-operatório em pacientes idosos frágeis submetidos à cirurgia para um tumor sólido. Porque delírio pós-operatório é um fator de risco conhecido para o declínio funcional após internamento hospitalar [4-7], que, a priori, a hipótese que a prevenção de delirium pós-operatório resultaria na diminuição do risco de resultados adversos após a internação. Outros estudos têm mostrado resultados variáveis ​​de intervenções de prevenção do delirium com vários componentes em resultados a longo prazo [15, 30, 31].

As taxas de incidência de delirium baixos encontrada no estudo LIFE (14,3% no grupo controle versus 9,4% no grupo de intervenção) pode ter sido de uma importância crucial para os nossos resultados negativos [10]. Isto resultou em um estudo de fraca potência. A intervenção pareceu não ser eficaz na prevenção delírio na população em estudo e mostrou consequente nenhum efeito sobre resultados a longo prazo.

Os fatores que provavelmente contribuíram para a baixa incidência delírio em nosso estudo são a exclusão de pacientes com grave comprometimento cognitivo (de alto risco para delírio pós-operatório) ea inclusão de pacientes submetidos à cirurgia superficial (baixo risco para delírio postoperarive). Além disso, a baixa taxa de delirium incidência implica um alto padrão de cuidados para pacientes idosos frágeis nos hospitais participantes antes do início do estudo e da introdução da Escala de Observação Delirium (DOS) [29] nas enfermarias para triagem de delirium pode ter assegurado aumento da vigilância entre o pessoal médico para a prevenção do delirium pós-operatório, tanto no grupo de intervenção e controle.

os resultados a longo prazo deste tipo de estudos pode ser influenciada por um efeito wash-out devido a intervenções realizadas após a alta e fora do protocolo do estudo. Provavelmente, continuação de intervenções em hospitais após a alta pode superar isso, embora, pouco se sabe sobre o efeito das intervenções prolongadas em doentes idosos que foram hospitalizados. Um estudo mostrou uma redução significativa da mortalidade em pacientes com câncer mais velhos depois de 4 semanas após a intervenção de descarga [32] duradouras.

Até 50% dos pacientes idosos sofrem declínio funcional após a hospitalização, resultando em um declínio na qualidade de saúde de vida e perda de independência em (I) ADL funcionando [1,33]. Em nosso estudo, também uma parte considerável de pacientes sofreram um declínio pós-operatória em ADL funcionamento (60,4% no grupo de intervenção versus 56,2% no grupo de controlo) e saúde QV relacionada (componente física: 60% no grupo de intervenção versus 66,7% no o grupo controle; componente mental:. 48,6% no grupo de intervenção versus 44,2% no grupo controle) (ver Tabela 2)

Para os pacientes cirúrgicos idosos frágeis oncologia que participam no estudo LIFE, delirium pós-operatório foi um fator de risco para o declínio funcional após a alta. Delirium foi associado com: um aumento do risco de um declínio pós-operatória em funcionamento ADL, um aumento da utilização da assistência de cuidados e uma diminuição da chance de retornar à situação de vida pré-operatório independente. Apenas 26 pacientes que desenvolveram delirium pós-operatório contra 201 pacientes nondelirious foram testados nesta análise. Nossos dados confirmam que um delírio pós-operatório é um sinal de aumento (cérebro) vulnerabilidade associada com pior prognóstico [34]. Portanto, visando intervenções preventivas para aqueles idosos em risco de (pós-operatório) delirium continua a ser uma grande preocupação em minimizar o declínio funcional após a hospitalização.

Os resultados apresentados neste preocupação manuscrito uma análise post hoc. A eficácia de uma intervenção de ligação geriátrica, bem como o efeito de um delirium pós-operatório no pós-operatório desfechos 3 meses (variáveis ​​dependentes) foram exploradas usando análise de regressão logística binária. Tendo em vista a natureza da análise (post hoc) eo número de variáveis ​​dependentes testadas (11 no total), o resultado deve ser interpretado com alguma cautela.

Em conclusão, o que o esperado taxa de delirium menor incidência eo alto padrão de cuidados básicos pode ter influenciado os resultados a longo prazo. A associação entre delírio pós-operatório e declínio funcional após a internação foi confirmada na população em estudo. Portanto prevenção de delirium pós-operatório parece ser uma das formas de limitar o declínio funcional após a cirurgia neste grupo de doentes.

Informações de Apoio

S1 texto. . Estudo Protocolo

doi: 10.1371 /journal.pone.0143364.s001

(DOC)

S2 texto. . CONSORT lista

doi: 10.1371 /journal.pone.0143364.s002

(DOC)