ACS Updates Screening Diretrizes mamografia

Pela primeira vez desde 2003, a American Cancer Society (ACS) actualiza as suas orientações de rastreio do cancro da mama para as mulheres em um risco médio de desenvolver a doença. A orientação é publicada na edição de 20 de outubro do JAMA. “A maior mudança nas orientações e aquele que vai ser notado a mais é que agora recomendam às mulheres começar a seleção anual aos 45 anos”, disse diretriz autor Elizabeth T. H. Fontham, MPH, DrPH, professor de epidemiologia e reitor fundador da Louisiana State University Health Sciences Center Escola de Saúde Pública, New Orleans. “Anteriormente, recomendou que as mulheres começam a rastreio com mamografia aos 40 anos, mas o grupo de desenvolvimento de diretrizes analisou cuidadosamente os dados e a carga de doença entre mulheres com idades entre 40 a 54 não é uniforme”, ela disse em entrevista em áudio aJAMA. “O grupo concluiu que o risco de cancro é menor para as mulheres com idades entre 40 a 44 em termos de incidência e o risco de um falso positivo é um pouco mais elevada. Assim, uma recomendação direta para iniciar o rastreamento aos 40 já não era garantido “. Enquanto a seleção anual é recomendada para mulheres com idade entre 45 e 54 anos, as novas diretrizes recomendam que aos 55 anos, as mulheres devem fazer a transição para o rastreio a cada 2 anos, em vez de anualmente. As mulheres também devem continuar a mamografia de rastreio desde que a sua saúde geral é bom e eles têm uma expectativa de vida de 10 anos ou mais. “Anteriormente nós não discutimos o rastreio depois de 75 anos”, explicou o Dr. Fontham. “Essas recomendações oferecem uma orientação mais adaptada ao invés de um” one-size-fits-all “, com base na idade da mulher, as preferências pessoais de saúde, e assim por diante.” A ACS também não recomenda o exame clínico da mama para o rastreio do cancro da mama entre mulheres de risco médio em qualquer idade. Essas recomendações representam a orientação do ACS para as mulheres com risco médio de câncer de mama, que inclui mulheres sem uma história pessoal de câncer de mama, uma mutação genética suspeita ou confirmação conhecido por aumentar o risco de cancro da mama, ou uma história de radioterapia prévia para o peito Em uma idade jovem. A ACS também recomenda que todas as mulheres devem se familiarizar com os potenciais benefícios, limitações e danos associados ao rastreio do cancro da mama.

Recomendações:

• As mulheres com um risco médio de câncer de mama devem ser submetidos a rastreio mamografia regulares a partir de 45 anos (forte recomendação). • Mulheres com idades entre 45 e 54 anos devem ser rastreados anualmente (recomendação qualificado). • As mulheres 55 anos e mais velhos devem fazer a transição para triagem bienal ou ter a oportunidade de continuar o rastreio anualmente (recomendação qualificado). • As mulheres devem ter a oportunidade de começar a seleção anual entre as idades de 40 e 44 anos (recomendação qualificada). • As mulheres devem continuar a mamografia de rastreio desde que a sua saúde geral é bom e eles têm uma expectativa de vida de 10 anos ou mais (recomendação qualificada). • O ACS não recomenda o exame clínico da mama para o rastreio do cancro da mama entre as mulheres de risco médio em qualquer idade (recomendação qualificado).

Diretrizes se tornando mais consistente

Vários estudos têm tentado avaliar o benefício da mortalidade e os danos associados de cancro da mama rastreio com mamografia, mas continua a ser um tema muito debatido. Alimentando a controvérsia foram as orientações de triagem 2009 emitidas pelo Preventive Services Task Force dos EUA (USPSTF), que estavam em oposição a outras recomendações de rastreio do cancro da mama existentes e foram recebidos com críticas de muitos especialistas.

A mamografia de rastreamento diretrizes da USPSTF recomenda a cada 2 anos para as mulheres com idade entre 50 e 74 anos de idade e que as mulheres de 40 a 49 anos devem tomar decisões individuais sobre a seleção em parceria com seus médicos. Eles também sentiram que as provas eram insuficientes para avaliar os benefícios e riscos de mamografia em mulheres com mais de 75 anos de idade.

O furor foi dirigida principalmente à recomendação contra mamografias de rotina para mulheres com idade entre 40 a 49 anos. Muitas organizações, incluindo a ACS, American College of Radiology, e Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, foram críticos das novas recomendações e aconselhou os médicos e pacientes para ignorá-los. A USPSTF atualizou as orientações no início deste ano, mas manteve-se praticamente inalterada. “Tem havido muita discussão sobre a seleção nos últimos anos uma vez que a força-tarefa [USPSTF] actualiza-lo diretrizes em 2009, quando eles recomendaram triagem bienal para as mulheres de 50 anos ou mais”, comentou Nancy L. Keating, MD, MPH, professor de política de cuidados de saúde e medicina na Harvard Medical School e um médico em Brigham e do Hospital da Mulher em Boston, Massachusetts. Dr. Keating, que junto com Lydia E.Pace, MD, MPH, também da Hospital Brigham and Women, editorial authoredan que acompanha as orientações, apontou na entrevista de áudio JAMA que, em alguns aspectos, as diretrizes da USPSTF e ACS estão agora mais consistente .dr Keating e Dr Pace anteriormente realizou uma pesquisa olhando para o risco de resultados falso-positivos de mamografia levando a biópsias desnecessárias. Eles têm sido os defensores de parar o “one-size-fits-all” estratégias de rastreio e, em vez de se mudar para otimizar o balanço entre benefícios e malefícios da mamografia. “Ambas as diretrizes concordam que para as mulheres de risco médio com idade inferior a 45 anos, os danos da mamografia podem superar os benefícios”, disse ela. “Ambas as orientações realmente incentivar decisões individualizadas sobre a seleção.” O USPSTF concorda. Em um comunicado, a Força Tarefa elogiou o ACS sobre o uso de uma abordagem baseada em evidências para atualizar suas diretrizes de uma mamografia e observou que eles planejaram para examinar as provas que o ACS desenvolveu como as suas próprias recomendações sobre mamografia são finalizados. “Há muitas semelhanças entre o nosso projecto de recomendação e as novas diretrizes da ACS”, o USPSTF observou. “É muito importante, tanto para identificar estratégias que ajudam as mulheres, juntamente com os seus médicos, identificar e tratar esta doença séria.” Seus próprios projectos de recomendações e as novas diretrizes da ACS ambos reconhecem que a mamografia é um “bom teste, mas não um perfeito, e que existem benefícios de saúde para começar o rastreio mamográfico para as mulheres nos seus 40 anos. “

desafios permanecem

Mas enquanto os dois conjuntos de recomendações pode ter se tornado mais consistente, o Dr. Keating assinalou que as diferenças permanecem, e isso pode ser um desafio para os pacientes – particularmente aqueles com idade entre 40 a 54, o grupo para o qual as orientações divergem.

“Eu acho que alguns pacientes e médicos podem apenas jogar acima de suas mãos e perguntar: ‘O que eu devo fazer?” Mas também acho que esta é uma oportunidade para os médicos para envolver os pacientes em discussões sobre o risco de câncer de mama e para pensar sobre seus próprios valores e preferências “, disse o Dr. Keating.

Ela acrescentou que o maior desafio é que ainda há “muito que não sabemos sobre como quantificar os benefícios e malefícios de rastreio, particularmente para as mulheres nestes grupos etários.” Dr. Keating e Dr Pace também destacam que ” a grande maioria das mulheres que são diagnosticadas com cancro da mama vai fazer bem, independentemente de seu câncer foi encontrado pela mamografia. “os dados de ensaios clínicos randomizados sugerem que para as mulheres em seus 40s e 50s, mamografia diminui modestamente mortalidade por câncer de mama em cerca de 15 %.

Assim, “cerca de 85% das mulheres na faixa dos 40 e 50 anos que morrem de câncer de mama teria morrido independentemente da seleção de mamografia”, escrevem eles.

Como o risco de câncer de mama é baixa para as mulheres nos seus 40 anos e, em certa medida, para aqueles na faixa dos 50 anos, os editorialistas apontam que o benefício relativo de 15% “se traduz em um pequeno benefício absoluto.” Isso extrapola a mamografia ser capaz de prevenir o câncer de mama em cerca de 5 de 10.000 mulheres na faixa dos 40 e 10 de 10.000 mulheres nos seus 50 anos.

O benefício absoluto é maior para as mulheres com um risco maior de câncer de mama, e isso ressalta a importância de identificar mulheres de alto risco, dizem.

A linha inferior é que não há uma única resposta para a pergunta: “Devo fazer uma mamografia?”, Dr. Keating assinalou. “Nós médicos precisam fazer um trabalho melhor de explicar os benefícios e os riscos e as incertezas que cercam essas coisas, e realmente tentar falar com os nossos pacientes e entender o que as suas preocupações e medos são, quais são seus valores e preferências são e metas são e ajudando -los a tomar uma decisão que é bom para eles. “

Dr Keating também observou que a recomendação ACS para parar o rastreio mulheres com uma expectativa de vida de menos de 10 anos é” consistente com uma ênfase crescente na funcional em vez de idade cronológica. “

“Eu tenho tido essa discussão com os meus pacientes mais velhos, e acho que é útil para conversar com os pacientes sobre a sua expectativa de vida e de usar a conversa sobre a triagem e outras metas de atendimento”, disse Keating. “Eu espero que isso pode estimular mais desses tipos de discussões.

Atualizando o Evidence

O impulso para o ACS de actualização das suas orientações de rastreio do cancro da mama foi que novas evidências acumulou durante a última década, a partir de longo prazo de seguimento de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais de organizada , programas de rastreio populacionais.

Como parte do processo de desenvolvimento de diretrizes ACS, Evan R. Myers, MD, MPH, da Evidence Duke Síntese Group, Instituto Duke Clinical Research, Durham, Carolina do Norte, e colegas realizaram uma revisão sistemática das evidências sobre os benefícios específicos e danos da mamografia e exame clínico das mamas, que por sua vez foi considerado pelo Grupo de Desenvolvimento diretrizes da ACS. Os resultados da avaliação foram também publicado na mesma edição do JAMA.

Os autores concluíram que para as mulheres de todas as idades que se enquadram dentro da população considerada em “risco médio”, o rastreio foi associada com uma redução na mortalidade relacionada com o cancro da mama de aproximadamente 20%. No entanto, houve incerteza sobre estimativas quantitativas da associação de diferentes estratégias de rastreio do cancro da mama nos Estados Unidos. Dr. Myers e seus colegas observam que outros “incertezas” sobre o rastreio permanecem. Ainda há incerteza sobre a magnitude da redução da mortalidade associada em toda a população dos Estados Unidos, entre as mulheres de 40 a 49 anos, e com a seleção anual em comparação com a triagem bienal. Há incerteza sobre a magnitude do excesso de diagnósticos associados a diferentes estratégias de triagem, que são provavelmente atribuível, pelo menos em parte, a uma falta de consenso sobre os métodos de estimativa e a importância de carcinoma ductal in situ em sobrediagnóstico. “Não há muita evidência direta sobre o impacto da frequência de triagem entre as faixas etárias, tanto quanto a mortalidade por câncer de mama vai,” disse o Dr. Myers durante a entrevista JAMA. “Há alguma evidência indirecta comparando as faixas etárias em estudos randomizados, e algumas sugestões de estudos observacionais que o rastreio mais frequente tem algum grau de benefício em mulheres pré-menopáusicas mais jovens.” “Pelo que sabemos sobre a biologia da doença, o cancro da mama tende a ser mais agressivo em mulheres mais jovens “, acrescentou,” Mas a desvantagem é que o rastreio mais frequente leva a mais positivos falsos. “os autores observaram que, quando uma mulher tem seu primeiro rastreio por mamografia na idade de 40 anos, a estimativa de 10 anos risco cumulativo para um resultado biópsia falso-positivo foi maior (7,0% [intervalo de confiança (CI), 6,1% a 95% – 7,8%]) para o anual vs bienal (4,8% [CI, 4,4% a 95% – 5,2%]) rastreio . Além disso, embora as probabilidades de ter resultados falso-positivos de biópsia de 10 anos foi semelhante para as mulheres que iniciaram o rastreamento aos 50 anos de idade, as estimativas indiretas da probabilidade de vida de resultados falso-positivos foram menores.

JAMA. 2015; 314: 1599-1611, 1569-1571, 1615-1634

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