Abstract

Fundo

The Screening Julgamento National Lung (NLST) demonstrou que em fumantes e ex-envelheceu 55 a 74 anos, com pelo menos 30 maços-anos de história tabagismo e que haviam parado de fumar há mais de 15 anos atrás, 3 tomografia computadorizada (TC) telas anuais de mortalidade específica por câncer reduzida de pulmão por 20% em relação ao 3 telas de raios-X do tórax anual. Foram comparados os benefícios alcançáveis ​​com os programas de rastreio do cancro do pulmão 576 que variaram número de tela CT e frequência, idades de triagem, e a elegibilidade com base em fumar.

métodos e resultados

utilizados cinco modelos de micro independentes com câncer de pulmão parâmetros história natural previamente calibrado ao NLST para simular histórias de vida de coorte US nascido em 1950 em todas as 576 programas. “Eficiente” (dentro do modelo) programas impediu o maior número de mortes por câncer de pulmão, em comparação com nenhuma triagem, para um determinado número de telas CT. Entre ‘consenso eficiente “120 (identificados como eficientes em modelos) programas, a idade inicial média foi de 55 anos, a idade de parada tinha 80 ou 85 anos, os maços-anos mínimos médios foi de 27, e os anos máximos desde que deixou foi de 20. Entre os programas eficientes de consenso, de 11% a 40% da coorte foi exibido, e 153 a 846 mortes por câncer de pulmão foram evitadas por 100.000 pessoas. Em todos os modelos, a seleção anual com base na idade e da elegibilidade de fumar em NLST não foi eficiente; rastreio continua a idade 80 ou 85 anos era mais eficiente.

Conclusões

Consenso resultados de cinco modelos identificados um conjunto de programas de rastreio eficazes, que incluem câncer de pulmão CT anual rastreio utilizando critérios como a elegibilidade NLST mas estendido para idades mais avançadas. Diretrizes para a seleção também deve considerar os danos da triagem e características individuais dos pacientes

Citation:. McMahon PM, Meza R, Plevritis SK, Black WC, Tammemagi CM, Erdogan A, et al. (2014) Comparando Benefícios de muitos programas possíveis de Triagem Tomografia Computadorizada câncer de pulmão: Extrapolando a partir do julgamento National Lung Screening Usando comparativo Modeling. PLoS ONE 9 (6): e99978. doi: 10.1371 /journal.pone.0099978

editor: Juan P. de Torres, Clinica Universidad de Navarra, Espanha |

Recebido: 25 de fevereiro de 2014; Aceito: 21 de maio de 2014; Publicação: 30 de junho de 2014

Este é um artigo de acesso aberto, livre de todos os direitos autorais e pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita. O trabalho é feito disponível sob a dedicação de domínio público da Creative Commons CC0

Financiamento:. Este relatório é baseado em pesquisa realizada pela intervenção Câncer e Vigilância modelagem de rede sob contrato com a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ) , Rockville, MD (Suplemento administrativa para U01 CA152956). O National Cancer Institute apoiou a infra-estrutura para os modelos CISNET. A Agência de Investigação de Saúde e Qualidade financiado este trabalho e desde revisão. Os autores trabalharam witah membros USPSTF para especificar as questões globais. Os resultados e conclusões deste documento são da responsabilidade dos autores, que são responsáveis ​​por seu conteúdo, e não representam necessariamente os pontos de vista AHRQ. Nenhuma afirmação neste relatório deve ser interpretado como uma posição oficial da AHRQ ou do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:. Um dos autores (Lauren Clarke) é o proprietário do Cornerstone Sistemas Northwest, Inc ., que realizou serviços para o Instituto Nacional do Câncer de apoio ao desempenho da pesquisa relatada no manuscrito. Outro autor (Pamela McMahon) começou emprego com uma empresa de consultoria científica, Exponent, em fevereiro de 2014, após a conclusão do projeto relatado neste manuscrito. (Ela segura simultaneamente os compromissos acadêmicos, conforme listado no manuscrito.) Nenhuma dessas filiações interfira, ou possa razoavelmente ser percebido como uma interferência, a apresentação completa e objetiva, avaliação pelos pares, editorial de tomada de decisão, ou da publicação da pesquisa. Portanto, essas filiações não alteram a adesão dos autores para todas as políticas PLoS ONE em dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

No Ensaio National Lung Screening (NLST) [1], os participantes idade 55-74 anos randomizados para três exames anuais CT experimentou uma redução de 20% na mortalidade por câncer de pulmão em 6,5 anos de acompanhamento (16% em 7,5 anos) [2], em comparação com os participantes randomizados para receber três radiografias anuais no peito. O NLST foi projetado para determinar a eficácia do rastreio CT, mas os critérios de elegibilidade e o número de telas oferecidas não foram feitos para representar uma estratégia de rastreio da população. Várias orientações clínicas, no entanto, recomendar o rastreio do cancro do pulmão para os indivíduos que satisfaçam os critérios de elegibilidade NLST [3], [4]. Outras diretrizes expandiu recomendações para o rastreio de indivíduos que teriam sido elegíveis para o NLST [5] -.

O NLST fornecida qualquer prova directa de novas reduções nas taxas de mortalidade do cancro do pulmão de telas adicionais, ou de potenciais benefícios do rastreio indivíduos com histórias mais leves fumadores (menos de 30 anos-maço do cigarro ou ex-fumantes que tinham parado mais de 15 anos antes) ou indivíduos com menos de 55 ou mais de 74 anos no início do rastreio.

extrapolado as conclusões do NLST e comparados vários programas de rastreio se adotada na população dos EUA. Cinco grupos de modelagem utilizadas abordagens independentes para combinar múltiplas fontes de dados para simular a história natural subjacente de câncer de pulmão e para estimar o benefício dos programas de rastreio alternativos. Em um único grupo de pessoas nascidas em 1950, cada modelo estimado dos benefícios de 576 programas de rastreio que variaram critérios de elegibilidade e frequência das telas, e dois cenários de referência. Buscou-se classificar os programas de acordo com uma medida de eficiência, para reduzir o número de programas que exige uma avaliação mais estreita. A coorte de 1950 nascimento foi escolhido porque eles atingem a idade de 63 (cerca de gama média dos participantes no NLST) em 2013. Quando os modelos independentes chegar a um consenso sobre as características dos programas de rastreio eficazes, como relatado aqui, os resultados podem informar melhor as orientações de triagem. Tal como em anteriores estudos de modelagem comparativos de importantes questões de saúde pública [8] [9], grupos de modelagem independentes colaborou, a partilha de entradas e de normalização analisa para remover incerteza devido à incongruentes modelado populações, endpoints e métricas.

Métodos

modelos

os modelos de micro utilizados foram desenvolvidos de forma independente por investigadores em cinco instituições financiados pela Intervenção Câncer do Instituto Nacional do Câncer e consórcio Surveillance Modeling Network (CISNET, www.cisnet.cancer.gov) através de um ponto -reviewed, concessão cooperativa (2010-2015) dos Institutos Nacionais de Saúde: Erasmus MC nos Países Baixos (Modelo E), Fred Hutchinson Cancer Research Center (Modelo F), Massachusetts general Hospital (Modelo M), da Universidade de Stanford (Model S ) e da Universidade de Michigan (Modelo U). investigadores adicionais (ver também Agradecimentos) colaboraram para desenvolver entradas comuns e padronizar análises. As análises e os resultados descritos neste relatório foram parte de um projeto para informar recomendações para o rastreio do cancro do pulmão emitido pela Task Force US Preventive Services [10].

Cada um dos cinco modelos simulados a história natural subjacente do pulmão câncer, incluindo módulos de dose-resposta que se relacionam com a história de fumar cigarro de um indivíduo detalhado, dinâmico para o risco de câncer de pulmão (por histologia e sexo), e estima (como saída) o efeito da detecção precoce com exames de TC sobre a sobrevivência do cancro do pulmão (Tabela 1 Parte a em arquivo S1, e Tabela S1 S1 Arquivo). Algoritmos para acompanhar um teste de triagem positivo (definido em nossa análise como suspeito para câncer de pulmão) foram simuladas com diferentes detalhes (Tabela 1). Antes desta análise, todos os modelos foram povoados com histórias de participantes identificaram-de experimentação e ajustado para coincidir com o desenho do estudo (por exemplo, número de telas e modalidade screening). Todos os modelos foram calibrados para reproduzir diversos terminais compatíveis com NLST e da próstata, pulmão, colo e ovário (PLCO) [11] julgamento rastreio do cancro [12]. Porque os modelos simulam a história natural da doença, eles podem prever os resultados em anos após o último ano do observado acompanhamento, bem como cenários hipotéticos com programas de rastreio hipotéticos e participantes.

Comum Entradas modelo

dados publicamente disponíveis foram utilizados para esta análise. Todos os modelos simulados homens e mulheres (todas as raças) nascidos em 1950. histórias detalhadas fumadores (incluindo não-fumantes) e riscos de mortalidade não-câncer de pulmão nos EUA foram criados como descrito abaixo e na parte C no arquivo S1, e as figuras S1 e S2 no Arquivo S1, e usado por todos os modelos como entradas comuns. histórias de fumar e parar de taxas que foram previamente estimados até 2000 [13] foram atualizados para o ano civil de 2009 para esta análise [14] e anos anteriores 2009 foram projetados; Da mesma forma, as tabelas das taxas de mortalidade não-câncer de pulmão específicos para a história de fumar (ou seja, categorias de fumantes atuais tinha aumentado os riscos em relação aos que nunca fumaram, com o ex-mortalidade fumante interpolados em função de anos desde que desistir) [15]) foram atualizados para 2009 e projetada passado de 2009. (a proporção de 1950 coorte que tinha acumulado o número especificado de anos-maço por uma determinada idade é mostrada na Figura S4 em S1 Arquivo.) no NLST eo julgamento PLCO, os indivíduos tinham substancialmente mais baixos não mortalidade por câncer de Pulmão do que a população geral, mesmo após o ajuste para o seu estado de fumar. Nosso uso de população dos Estados Unidos as taxas de mortalidade outra de causa, em vez de as taxas mais baixas observadas no NLST ou PLCO foi baseada em uma suposição de que o efeito de “voluntário saudável” nos ensaios não persistiria se o rastreamento para o câncer de pulmão amplamente divulgado.

Padronizado analisa

Cada modelo foi usado para simular os homens e mulheres que nasceram em 1950 a partir dos 45 anos (ano calendário 1995) até a morte ou 90 anos, sob 576 programas e 2 cenários de referência (a não triagem cenário e um cenário com um máximo de 3 telas; Tabela 2). programas de rastreio variou de acordo com cinco critérios: idade para começar a triagem (45, 50, 55, 60); idade para parar o rastreio (75, 80, 85); frequência de tela (a cada 1, 2 ou 3 anos); número mínimo de maços-anos de exposição ao cigarro (10, 20, 30, 40); e (para ex-fumantes) máximas anos desde que deixou (10, 15, 20, 25). Referimo-nos a programas usando uma abreviação para Periodicidade (A, B, anuais, bienais, ou T, trienal), Start em geral – Paragem Idade – Mínimo anos-maço – Máximo Anos Desde Sair. Por exemplo A55-75-30-15 representa iniciar o rastreio na idade de 55 anos e terminando rastreio aos 75 anos, para os indivíduos com um histórico mínimo de tabagismo de 30 anos-maço, e um anos máximos desde que deixou de 15 anos. Este programa, ao qual nos referimos como “elegibilidade NLST ‘é semelhante ao desenho NLST, exceto que o rastreio não foi limitado a 3 rastreios (um máximo de 21 telas são possíveis a partir de idades 55 a 75).

Como as pessoas envelhecem, seus maços-anos ou anos acumulados desde parar de fumar podem mudar. Nesta análise, os modelos avaliada a elegibilidade anualmente; para ser exibido em uma idade específica dentro da faixa etária de qualificação, um indivíduo também teve que atender

tanto of the anos-pack e os anos-desde-desistir critérios. Assim, os fumantes leves podem não começar a seleção na idade de início e ex-fumantes podem deixar de triagem antes da idade de parada.

Todas as simulações foram realizadas assumindo idealizada, a adesão de triagem perfeito para indivíduos elegíveis e cessação do tabagismo foi assumido ser afetado por os resultados do rastreio.

Para os programas bienais e trienais, a frequência dos exames de triagem foi alterada, mantendo os parâmetros de história natural de cada modelo, que simulam a progressão da doença subjacente.

modelo M gerou um segundo conjunto de resultados que adicionados candidatura operativa (isto é saudável o suficiente para a cirurgia curativa) como critério de elegibilidade para triagem e taxas reduzidas de candidatura operatório em pacientes mais velhos (Parte a em S1 Arquivo) [16].

métricas de resultados

para cada programa, cada modelo gerado acusações de exames de triagem e as mortes por câncer de pulmão evitados em relação a nenhuma triagem, separadamente para homens e mulheres. Todos os eventos são “por pessoa na população” e não “por pessoa rastreada” porque os programas que definem a elegibilidade com base no histórico de fumar pode examinar

proporções semelhantes

da população, mas a tela

pessoas diferentes

, mesmo para partida idênticos e as idades de parada. Condes de exames de rastreio excluídos follow-up e exames incidentais CT. Condes de mortes evitadas por cenário de triagem foram expressos como a proporção dos (dentro de-model) óbitos máximo possível evitar de qualquer um dos programas de rastreio avaliados.

Nesta análise, buscou-se representar formalmente as compensações entre a maximização os benefícios (aqui, as mortes por câncer de pulmão evitados) resultantes, para um programa de rastreio específica, minimizando simultaneamente os danos (aqui, os números de exames de triagem necessários para evitar as mortes por câncer de pulmão). Uma maneira de comparar programas alternativos que representam diferentes compensações é gerar uma “fronteira de eficiência”. Cada modelo gerado fronteiras de eficiência para cada sexo, que ligava os programas de rastreio que impediram que a maioria das mortes para cada valor possível do número de telas CT. (Note que a nossa definição de eficiência não é equivalente à identificação do menor proporção de telas por morte evitada. Como triagem intensidade aumenta, o número de telas por morte evitada vai aumentar, mas entre programas com um número semelhante de telas, algumas [o mais eficiente ] irá evitar mais mortes.) para obter resultados de cada modelo, geramos uma pontuação rank (decil de distância [17] a partir de fronteira do modelo) para cada programa não na fronteira (parte B em arquivo S1). Programas sobre ou próximo à fronteira (três primeiros decis) como previsto por pelo menos 3 modelos foram identificados para homens e mulheres separadamente. Programas que estavam em ambas as listas masculinos e femininos foram definidos como programas de consenso.

Para cada programa consenso, combinamos contagens por 100.000 pessoas a partir de machos e fêmeas e calcularam a média prevista contagens de casos de cancro do pulmão, cancro do pulmão mortes , anos de vida, e exames de rastreio CT realizado. Calculou-se a percentagem da coorte de receber pelo menos um exame de triagem e o número de pessoas já rastreadas por morte por câncer de pulmão evitado (número necessário para a tela, NNS).

Um conjunto secundário de programas de consenso para as quais o benefício (ou seja, o eixo y) foi medido como anos de vida salvos (com o eixo x restantes acusações de telas CT) também foi identificada, utilizando os passos idênticos como acima.

resultados

Usando a elegibilidade critérios como aqueles em NLST, nem 3 telas anuais (A62-64-30-15) nem 21 telas anuais (A55-75-30-15) aparece na fronteira para qualquer modelo (Figura 1 e Figura S7 em S1 Arquivo). Houve variabilidade entre os modelos com relação aos efeitos dos critérios de fumadores na distância da fronteira, mas o consenso foi claro em relação à idade: em comparação com A55-75-30-15, todos os modelos colocados A55-85-30-15 mais perto (ou sobre) a fronteira, indicando que a triagem para idades mais avançadas contínua foi mais eficiente que parar aos 75 anos Por outro lado, iniciar a triagem em idades mais jovens (A45-75-30-15) foi mais longe da fronteira (menos eficiente). Menos frequentes (B55-75-30-15) telas desde menos benefícios, assim como o aumento do mínimo pack-ano (A55-75-40-15). O programa anual mais intensiva (A45-85-10-25) foi o canto superior direito da fronteira para todos os modelos.

eixo vertical normalizada para que 1,0 representa previsão intra-modelo de mortes por câncer de pulmão evitados com mais intensiva programa de triagem (A45-85-10-25); valores não interpretável directamente como uma razão de risco. Em comparação com a seleção anual de indivíduos com idade entre 55 a 74 com pelo menos 30 anos-maço do cigarro e que param com nos últimos 15 anos (de referência, x) um programa de continuar a seleção anual de indivíduos elegíveis até 85 anos (+) estava mais perto da fronteira de eficiência. Os resultados de um modelo apresentado; veja a Figura S7 no arquivo S1 para os resultados de todos os cinco modelos.

Foram identificados 120 programas de consenso. Destes, 119 tinham uma idade parar de 80 ou 85 (Figura 2, Tabela S2 no ficheiro S1, S8 e Figura S1 no ficheiro). Através dos programas de consenso 120, a idade média de início (54,8 y) eo pacote de anos-médios mínimos (27,1) eram perto dos critérios nlst mas os anos máximas médias desde sair foi maior (19,9 y). Para todos os modelos (Figura 3), os programas de consenso 120 estão perto de sua fronteira do modelo.

eixo vertical normalizada como na Figura 1. Os programas de consenso foram a 120 (de 576 avaliados, ver Tabela 2) que cinco modelos classificados como mais eficiente. Apenas uma única estratégia consenus (a laranja única +) tinham uma idade paragem de 75. As estratégias de consenso restantes continuaram rastreio de indivíduos que satisfazem os critérios de elegibilidade de fumar para as idades de 80 (aqua) ou 85 (roxo). seleção anual (triângulos) proporcionou maiores benefícios (isto é, evitadas mais mortes por câncer de pulmão) do que trienal (+) ou bienais (quadrados). Os resultados de um modelo apresentado; veja a Figura S8 no arquivo S1 para os resultados de todos os cinco modelos.

São mostrados fronteiras de eficiência para todos os 5 modelos, com os 120 programas de consenso marcados. Todos os eixos verticais são normalizados para as previsões dentro-modelo, como nas Figuras 1 e 2.

Os resultados de um subconjunto selecionado de 41 (a cada terceiros, ordenadas por cento nunca exibido) programas de consenso são fornecidos na Tabela 3 (média e desvio padrão dos resultados dos cinco modelos). Entre 11% e 40% da coorte foi exibido, exigindo entre 43.000 para mais de 920.000 telas CT por 100.000 pessoas (Tabela 3). Os modelos previam uma média de 3.719 mortes por câncer de pulmão por 100.000 no cenário sem triagem (DP 820,43; Figura S6 em S1 Arquivo). Por 100.000 pessoas, os programas de consenso 41 evitaria entre 153 e 846 mortes por câncer de pulmão e economizar entre 1.883 e 9,851 anos de vida, em relação a nenhuma triagem, ea média prevista NNS variou 34,5-94,2.

com base nos resultados de um modelo (M), a redução das proporções de indivíduos mais velhos rastreadas (devido a não elegibilidade para a ressecção cirúrgica) resultou em menor número de telas de CT e as mortes de cancro menos pulmonares evitada (13,3% e 14,8%, respectivamente, em todo o consenso programas), mas programas que se estendeu de triagem para as idades de 80 e 85 permaneceram na fronteira de eficiência (Figura S9 em S1 Arquivo).

Quando o benefício da triagem foi medida como anos de vida salvos em vez de mortes por câncer de pulmão evitada, o segundo conjunto de programas eficientes de consenso teve mais novo começo média e parar as idades (49,5 y e 80,9 y, respectivamente), mas anos-maço mínimos médios semelhantes e anos máximos desde quit (Tabela S3 em S1 Arquivo).

Discussão

Cinco modelos independentes classificou 576 programas de rastreio do cancro do pulmão, pesando uma métrica de seus benefícios potenciais (cancro do pulmão mortes evitadas) contra uma medida de danos ou a utilização de recursos (contagem de exames de rastreio CT) na coorte de US nascido em 1950. os modelos tinham sido previamente calibrado para vários pontos de extremidade em NLST,

12, mas a heterogeneidade nas estruturas de modelos e os pressupostos subjacentes renderam previsões heterogêneos para números absolutos de mortes por câncer de pulmão evitados ao extrapolar para além dos dados do ensaio. Um dos principais resultados da nossa análise foi que apesar das diferenças de benefícios absolutos através dos modelos, o ranking dos programas foi consistente; enquanto representando a heterogeneidade em previsões do modelo, fomos capazes de identificar um conjunto de programas eficientes de consenso. seleção anual com a elegibilidade com base em critérios nlst (começando aos 55 anos, continuando a 75 anos para os fumantes atuais e antigos, com um mínimo de 30 anos-maço e menos de 15 anos desde que deixou) não estava entre os programas sobre a fronteira eficiente de qualquer dos cinco modelos. Os resultados de todos os modelos mostraram que os programas que se estenderam a idade de triagem além de 75 impedido mais mortes por câncer de pulmão para relativamente poucas telas adicionais. Note-se que no nosso modelo, a idade de parada para um programa era a última tela por quaisquer indivíduos que ainda conheci os pontos de corte para fumantes, e

não

o último ano para ser convidado para começar um programa de rastreio. No NLST que tinha uma idade de elegibilidade superior de 74 anos, os indivíduos eram tão antiga quanto (77 ou, raramente, 78) na terceira tela. Nossa descoberta de que os programas que rastreadas indivíduos elegíveis da idade de 75 anos foram eficientes não foi alterada quando os pacientes mais velhos não eram elegíveis para o rastreio devido a co-morbidades que os classificados como candidatos não-operatório (com base em resultados de um modelo) ou quando os anos de vida salvo foi substituído para a medida de benefício. Enquanto em outros cânceres (por exemplo, de mama e colorretal) rastreio geralmente não é recomendado para além de 75 anos e não geralmente recomendado a cada ano, no cancro do pulmão rastreio anual para idades mais avançadas pode ser benéfico porque: (1) a curva de incidência específica por idade para o câncer de pulmão é bastante íngreme, e (2) a alta letalidade da doença faz com que a detecção precoce vale a pena, mesmo entre indivíduos com uma expectativa de vida um pouco modesto. Também é importante notar que tinha definimos anos de vida salvos (em vez de mortes por câncer de pulmão evitados) como a medida de benefício, pode-se logicamente prever que as estratégias com mais jovens idades de paragem seria mais provável que surja como ‘consenso eficiente “.

a nossa previu NNS para A55-80-30-15 variou entre os modelos, variando de 19,8 (Modelo F) a 100,5 (Modelo M), mas todos foram abaixo publicou estimativas do NNS por apenas 3 telas de (256) [18] e mais perto publicada NNS para mamografia (95) ou FOBT (cerca de 130) para anos jovens saudáveis ​​50 [19].

para os programas de consenso com o rastreio até 80 anos, entre 11% (para o menos programas frequentes com mais estrita de elegibilidade, por exemplo, T60-75-40-10) e 40% (para os programas anuais com qualificação mais abrangente, por exemplo, A45-80-10-25) da coorte nascida em 1950 seria exibido no menos uma vez após 45 anos Apesar de não ser directamente comparáveis ​​com as estimativas anteriores de que 6% (8,7 milhões de pessoas) dos adultos norte-americanos com mais de 40 iria encontrar os pontos de corte de elegibilidade NLST para câncer de pulmão rastreio a cada ano [20], [21], a nossa estimativa de 11 % dos indivíduos parece razoável.

Foram identificados um conjunto de programas eficientes de consenso, em vez de uma única estratégia ideal, porque as fronteiras de eficiência não identificou um ponto de consenso de inflexão em que telas adicionais fornecidos benefícios decrescentes. Os programas menos intensivos no canto inferior esquerdo das fronteiras (Figura 2) pode ser menos atraente, no entanto, uma vez que a seleção anual consistentemente impedido mais mortes por câncer de pulmão do que tinha trienal ou programas bienais. Os programas de rastreio mais intensivo, por outro lado, vai levar a danos mais acumulados (exposição à radiação de exames complementares de imagem, sobrediagnóstico, biópsias invasivas) e custos.

Os programas de rastreio não podem ser avaliados de forma isolada a partir do acompanhamento algoritmo -up. No NLST, uma média de 24% dos indivíduos em uma determinada rodada de triagem (braço CT) apresentaram resultados que requerem algum follow-up, mas o julgamento não especificou um regime de acompanhamento, deixando em aberto a questão do regime ideal para indivíduos com telas positivos, a maioria dos quais são saudáveis ​​[4], [22]. Nos modelos (E, F, L) que usaram algoritmos de acompanhamento implícitas com base na experiência dos participantes no NLST, extrapolando a taxa de acompanhamento aos programas de rastreio menos frequentes era dependente do pressuposto de que as taxas de acompanhamento exames e detecção precoce dos cancros do pulmão (definido no NLST e modelos e, F e L como ‘screen-detectado “, mesmo se visto pela primeira vez em um exame de acompanhamento) não mudaria. Nos modelos (M, S), que explicitamente modelados programas de acompanhamento com base no tamanho, exames de acompanhamento poderia alterar o tempo de detecção de um câncer de pulmão, mas as premissas utilizadas aqui para frequência de imagem follow-up pode não ser representativa de eventuais padrões de prática.

Várias limitações de nossa análise são importantes para a nota. Os modelos não simulam câncer de pulmão não-descobertas acidentais (por exemplo, de calcificação da artéria coronária, AAA, ou outras doenças malignas), para que os nossos resultados não incluem potenciais benefícios (ou prejuízos), devido à sua detecção e tratamento. Existem poucos dados para prever padrões de adesão para o rastreio do cancro do pulmão [20], [23], e muitas possibilidades de modelar. Nós conduzimos uma análise idealizada com o objetivo de informar directrizes e não consideram que os indivíduos se auto-select para a participação na triagem com base em suas co-morbidades, história específica de fumar, ou história familiar, como observado em ensaios de triagem [24], [25] . Será importante para monitorar como o rastreio do cancro do pulmão é implementado em ambientes comunitários (incluindo o recrutamento, a participação, as avaliações de tela positivos, diagnóstico, encaminhamento para tratamento), e modelagem pode sugerir os pontos de alavancagem mais importantes para otimizar o processo. evidência definitiva sobre a relação entre a cessação do tabagismo e os resultados de rastreio nlst não estava disponível no momento para as nossas análises. Com base em dados limitados com definições não-padronizados de ‘sair’ [26] – [29] e do PLCO julgamento, que não encontraram correlação entre o resultado do rastreio CXR e comportamento de fumar [30], assumimos o rastreio não afetou padrões de fundo de fumar.

programas de rastreio eficientes podem diferir em populações com diferentes padrões de tabagismo ou riscos de mortalidade outra de causa que a coorte foram simulados. Para simplificar a comparação de centenas de programas, realizamos nossas análises em uma única coorte de nascimento e não estimou o total de mortes por câncer de pulmão evitados em os EUA [31]. A nossa exigência de que os indivíduos atender a todos os critérios de elegibilidade (incluindo anos desde a abandonar) foi transparente e é um passo para critérios de seleção baseados no risco (nossos modelos incorporam a diminuição do risco de morte por câncer de pulmão e outras causas após parar de fumar), mas podem não refletir diretrizes , que normalmente definir a elegibilidade para começar a triagem. Análises futuras para examinar programas que definem a elegibilidade com base em modelos de risco exigirá que os modelos e arquivos de entrada da população incluem características adicionais (por exemplo, IMC, educação) que vão além da idade e exposição ao tabagismo [32] – [36]. Nós não incorporar os aumentos nas taxas de mortalidade operatória pela idade, ou considerações clínicas especiais individuais para um paciente em particular.

Embora os rankings de programas foram consistentes em modelos, a incerteza em números absolutos de mortes por câncer de pulmão evitada (e da vida anos salvos) manteve-se, devido à variação dos pressupostos subjacentes a respeito de processos de doença não observadas [37]. Subjacente às diferenças entre os modelos em benefícios absolutos previstos é uma variação no futuro número previsto de casos de câncer de pulmão na ausência de rastreio (Figura S5 em Arquivo S1). Essencialmente, o nosso consórcio de 5 modelos serviu como uma análise de sensibilidade sobre a estrutura de modelo e demonstrou que, mesmo quando modelo de heterogeneidade foi especificamente tidos em conta, os modelos identificados programas eficientes semelhantes (ou seja, o conjunto de consenso).

Nossos resultados destacar compensações entre impedindo um maior número de mortes por câncer de pulmão e os exames de rastreio adicionais necessários. Diretrizes para a seleção também considerar compensações em ganhos na esperança de vida e danos importantes, incluindo biópsias invasivas para doença benigna, sobrediagnóstico, e cancros do pulmão relacionadas com a radiação de exames de diagnóstico por imagem [10]. As dificuldades com a estimar os efeitos da população de rastreio incluem o potencial para programas de cessação do tabagismo simultâneas para aumentar os benefícios de rastreio, e a heterogeneidade da dose de radiação atribuível a um determinado exame CT, a qual pode variar tanto quanto 10 vezes, dependendo do tamanho de o paciente, a geração de scanner, eo protocolo em uso no ambiente clínico [38]. Todos os fumantes, se passando por triagem ou não, deveriam receber assistência cessação e ser encorajados a sair [39].

Informações de Apoio

arquivo S1.

Apoiar figuras e tabelas. Figura S1, a prevalência de tabagismo por idade em 1950 coorte de nascimento. Resumo dos dados de entrada comum (utilizados por todos os 5 modelos) sobre padrões de fumo para a coorte de US nascido em 1950. Prevalência mostrado é estimado na ausência de mortalidade por câncer de pulmão. A versão 1.0 do Tabagismo Histórico Generator (SHG) refere-se a dados publicados até 2000 (Anderson, et al.), E a versão 1.5 fornece a coorte 1950 nascimento utilizada para essa análise com os dados até 2009 e as projeções passado 2009. Figura S2, De outra causas de mortalidade, por fumar quintil, em 1950 coorte de nascimento. Estas curvas mostram a outra causa-(câncer não-pulmão) de mortalidade para não fumantes e para fumantes atuais por quintil de fumar (Q, de cigarros por dia) para a coorte de nascimentos do sexo masculino, de 1950, para a idade 99. Os ex-fumantes são intermediários para atuais e nunca fumantes. Há um gráfico semelhante para as fêmeas. Estes foram insumos utilizados por todos os modelos compartilhados. Note-se que as taxas de mortalidade por câncer de pulmão não-representar a população dos Estados Unidos, não experimental participantes (PLCO NLST ou). Figura S3, a prevalência de tabagismo por idade em 1950 coorte de nascimento. Saída de um modelo que mostra a prevalência de tabagismo por idade (ano civil), em um cenário sem triagem. Proporções de corrente /antigos /nunca fumantes estão na presença de mortalidade por câncer de pulmão, bem como todas as causas de mortalidade. Figura S4, a prevalência de tabagismo por idade e maços-anos em 1950 coorte de nascimento. Saída de um modelo que mostra a prevalência de tabagismo por categoria de pacote anos e idade. A proporção da coorte por idade que tenha acumulado o número especificado de anos-maço na presença de mortalidade por câncer de pulmão e mortalidade outras causas. Figura S5, Incidência, nenhum cenário de triagem, a produção de todos os modelos. Para previsões anteriores de dados do SEER observados (acima de 60 anos) não existem dados observados, mas usamos um modelo idade-período-coorte projetar anos observados anteriores ( ‘projetada’ linha dupla vermelha em parcelas abaixo), o que mostra que os modelos são mais divergente, após 85 anos, quando os dados do SEER se tornar mais escassa. Não podemos comparar estritamente incidência para que, em coortes de nascimentos anteriores desde padrões de tabagismo são diferentes, ea incidência varia de acordo com coorte. Figura S6, Mortalidade, nenhum cenário de triagem, a produção de todos os modelos.