Abstract

Purpose

Os objectivos do estudo para avaliar a viabilidade da radioterapia guiada por imagem baseada em TomoTherapy (IGRT) para reduzir o risco de aspiração em pacientes com não-câncer da laringe e hipofaringe não. Foi realizada uma revisão retrospectiva de 48 pacientes submetidos à radioterapia para não-laríngea e de cabeça e pescoço cancros não-hipofaringe. Todos os pacientes tiveram uma andorinha de bário modificado (MBS) antes do tratamento, o que foi repetido um mês após a radioterapia. A dose média da faringe meio e inferior foi gravado e correlacionados com os resultados MBS para determinar o risco de aspiração.

Resultados

A dose média da faringe foi de 23,2 Gy para todo o grupo. Dois pacientes (4,2%) desenvolveram aspiração traço após radioterapia que se resolveu com fonoterapia. Em um acompanhamento médio de 19 meses (1-48 meses), todos os pacientes foram capazes de retomar a alimentação oral normal, sem aspiração.

Conclusão e Relevância Clínica

IGRT pode reduzir o risco de aspiração por diminuir a dose média da faringe, na presença de grandes nodos linfáticos cervicais. Outros estudos prospectivos com IGRT deve ser realizado em pacientes com cancros não da laringe e da cabeça não-hipofaringe e pescoço para verificar esta hipótese

Citation:. Nguyen NP, Smith-Raymond L, Vinh-Hung V, Vos P , Davis R, Desai, A. et al. (2013) Viabilidade de radioterapia guiada por imagem TomoTherapy-Baseado para reduzir o risco de aspiração em pacientes com não-laríngea e Não-faríngea Câncer de Cabeça e Pescoço. PLoS ONE 8 (3): e56290. doi: 10.1371 /journal.pone.0056290

editor: Chin-Tu Chen, da Universidade de Chicago, Estados Unidos da América

Recebido: 21 de julho de 2012; Aceito: 11 de janeiro de 2013; Publicação: 07 de março de 2013

Direitos de autor: © 2013 Nguyen et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a disfagia e aspiração são após radioterapia comum para cabeça e pescoço cancro [1]. A aspiração é potencialmente como o reflexo da tosse podem estar ausentes ou ineficientes cabeça seguinte e pescoço radioterapia risco de vida. Cabeça e pescoço sobreviventes com aspiração crônica após o tratamento podem desenvolver ansiedade e depressão por causa de isolamento social, o que pode afetar seriamente a sua qualidade de vida. Estudos recentes sugerem uma correlação entre a dose de radiação para os músculos constritores da faringe eo risco de dependência alimentação por sonda após radioterapia de cabeça e pescoço [2], [3]. Novas técnicas de radioterapia, tais como a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) podem diminuir a severidade da disfagia e a necessidade de tubos de gastrostomia por causa da diminuição da dose de radiação a estruturas críticas para engolir. Algumas instituições defendem blindagem da laringe em separado com um bloco de linha média na técnica IMRT split-campo (SF) para reduzir a dose de radiação para a laringe e meio e músculos constritores inferiores [4]. Desde aumenta o risco de aspiração com a dose da faringe, a prevalência de aspiração deve ser reduzida seguinte cabeça e tratamento do câncer de pescoço em aqueles que têm uma dose reduzida para esta região. No entanto, na presença de nódulos linfáticos cervicais, um bloco de linha média da laringe pode sub-dosagem dos nódulos linfáticos cervicais em estreita proximidade com a laringe, levando a recidivas regionais [5]. Whole-campo (WF) IMRT é muitas vezes defendida na presença de linfonodos cervicais para garantir a cobertura alvo adequada [6]. No entanto, estudos têm demonstrado WF-IMRT para entregar a dose da laringe e da faringe de radiação superior, levando a complicações desnecessárias, como edema de laringe e aspiração. Em um estudo de dosimetria anterior comparando WF-IMRT à radioterapia guiada por imagem baseada em TomoTherapy (IGRT), que demonstraram que IGRT pode reduzir significativamente os laringe, doses da faringe médio e inferior em câncer não-laríngea e não-hipofaringe, sem comprometer a cobertura do alvo [7]. A vantagem de dosimetria de IGRT para poupar edema laríngeo correlacionada com uma redução significativa na taxa de edema laríngeo grave e melhoria na qualidade da voz em pacientes tratados com IGRT [8]. O estudo retrospectivo atual foi realizado para determinar se baixas doses de radiação para estas estruturas deglutição poderia diminuir a taxa de aspiração neste subgrupo de pacientes com câncer de cabeça e pescoço também.

Materiais e Métodos

A médica registros de 48 pacientes submetidos helicoidal IGRT baseado em TomoTherapy para câncer de cabeça e pescoço em sites não pertencentes à laringe e hipofaringe não da Universidade do Departamento de radiação Oncológica Arizona foram revisados ​​retrospectivamente seguinte revisão institucional aprovação (IRB). A Universidade do Arizona IRB dispensou a exigência de consentimento do paciente devido à natureza retrospectiva deste estudo, que foi limitado a carta paciente comentários. Laringe e hipofaringe cancros foram excluídos do estudo porque eles estão associados com uma alta taxa de aspiração no momento do diagnóstico [9]. Antes do tratamento, cada paciente foi simulado em decúbito dorsal com uma cabeça e pescoço máscara Aquaplast para imobilização tratamento. A tomografia computadorizada (TC) com e sem intravenosa (IV) de contraste para o planeamento de tratamento foi realizada na posição do tratamento. As áreas de cabeça e pescoço do vértice para meados do tórax foram delineados com uma espessura de corte de 3 mm. A tomografia computadorizada com contraste IV foi empregado para melhorar a delineação volume alvo. planejamento de radioterapia foi realizada na tomografia computadorizada sem contraste para evitar possíveis interferências da densidade de contraste em distribuições de isodose de radioterapia. positrões emissão de tomografia de diagnóstico (PET) -CT imagem varredura também foi incorporado com o planejamento CT, quando disponível. A 0,5 centímetros bolus foi colocado em qualquer área da pele envolvida pelo tumor e sobre quaisquer linfonodos cervicais palpáveis. órgãos normais em risco de complicações foram delineados para o planejamento do tratamento, incluindo a medula espinhal, tronco cerebral, cóclea, mandíbula, glândulas parótidas, laringe, músculos da faringe, olhos e cavidade oral. O tumor e linfonodos grosseiramente alargada sobre a tomografia computadorizada (CTV1), com uma margem (PTV1) foram tratados com 70 Gy em 35 fracções (2 Gy /fracção). As margens foram 0,5-1 cm circunferencialmente em torno CTV1 dependendo da localização anatômica. As áreas de alto risco (PTV2) foram definidos como pelo menos 1 cm ao redor do tumor bruta e linfonodos cervicais patológicas. As áreas de baixo risco (PTV3) foram definidos como as subclínicas linfonodos regionais com 0,5 cm margens perifericamente. PTV2 e PTV 3 foram tratados com 63 Gy e 56 Gy em 35 fracções, respectivamente. Pacientes submetidos à radioterapia pós-operatória foram tratados com 66 Gy, 59,4 Gy e 54 Gy em 33 frações para PTV1, PTV2 e PTV3, respectivamente. cobertura do alvo mínima foi de 95% para todos os alvos com, pelo menos, 99% da dose prescrita entregue a 100% de PTV1. Os gânglios linfáticos no pescoço ipsilateral, incluindo os gânglios linfáticos retrofaríngeos, foram tratados à base do crânio se havia alguma linfadenomegalia cervical ou PET – linfonodos positivos. Contralateral linfonodos não envolvidos foram tratados profilaticamente com o corpo vertebral C1 como a borda superior do campo de radiação.

No caso de envolvimento bilateral linfonodo cervical, ambos os pescoços foram tratados à base do crânio para evitar qualquer marginal erra. A dose média para a parótida foi mantida abaixo de 2600 cGy se não havia nenhuma linfadenomegalia cervical ipsilateral. Restrições de dose para outros órgãos normais em risco (OAR) foram: medula espinal (45 Gy), tronco cerebral (50 Gy), quiasma (45 Gy), mandíbula (70 Gy para menos de 30% da mandíbula). Doses à laringe e faringe músculos para cancros não da laringe e hipofaringe não foram mantidos entre 20-40 Gy se possível, como é a nossa política rigorosa que todos os alvos PTV devem ser abrangidos por, pelo menos, a dose alvo de 95%. Os músculos da laringe e da faringe foram contornos do osso hióide (borda superior) à cartilagem cricóide (borda inferior) após consulta com um radiologista. Os músculos da faringe descritas incluídos os músculos média e constrictors faringe inferiores de acordo com as directrizes definidas pela Eisbruch et al [10].

Os músculos da laringe e faringe teria sido efetivamente protegidos da radiação com um bloco de laringe no sistema convencional campo supraclavicular da técnica SF -IMRT [4].

é nossa recomendação de que todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço em nossa instituição tem uma andorinha modificada de bário (MBS) imediatamente antes da radioterapia para excluir aspiração silenciosa. A MBS foi realizado no Departamento de Fonoaudiologia por fonoaudiólogos que estavam cegos para o estágio do câncer do paciente. No entanto, eles foram instruídos que esses pacientes estavam em risco de aspiração. Os pacientes com aspiração demonstrado no MBS que foram programados se submeter chemoradiation concorrente tinha o posicionamento do tubo de gastrostomia percutânea (PEG), em antecipação de severa perda de peso da mucosite. Repita MBS foi realizada de quatro a seis semanas após o término do tratamento para avaliar o risco de aspiração. Embora alguns pacientes continuaram a sofrer mucosite em quatro semanas seguintes radioquimioterapia, fibrose excessiva pode diminuir a eficácia da terapia de deglutição, se MBS foi retardada [11]. Fonoterapia e alimentação por tubo PEG foram recomendado para pacientes que apresentaram aspiração após a radioterapia. Os pacientes com severa perda de peso durante o tratamento também continuou com a alimentação por tubo PEG. Todos os pacientes tiveram PET-CT examina quatro e dez meses após o término do tratamento, além de regularmente programadas de acompanhamento que consiste em exame físico e da nasofaringoscopia, se indicado. O tubo PEG foi removido se não havia nenhuma evidência de aspiração em MBS pós-tratamento, sem evidência de doença em PET-TC após o tratamento, e se o paciente tinha recuperado a partir de qualquer perda de peso relacionada com o tratamento.

pacientes com recidiva loco-regional sofreu resgate cirúrgico, eo tubo PEG não foi removido, em antecipação de grave disfagia pós -surgery. Todos os pacientes foram monitorados por uma equipe de nutricionistas experientes para avaliar o seu tratamento needsfollowing nutricional. A presença ou ausência de disfagia, perda de peso contínua, e outros parâmetros, tais como a proteína total, albumina, e pré-albumina foram tidos em consideração antes da decisão de remover o tubo de PEG, mesmo na ausência de aspiração foi feita.

resultados

Entre 170 pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados na Universidade do Departamento de radiação Oncológica Arizona de 2007 a 2012, foram identificados 48 pacientes com cancros não da laringe e não-hipofaringe que tiveram ambos os MBS imediatamente anterior e após a radioterapia. As pacientes seleccionadas não têm aspiração observado nas MBS antes da radioterapia, embora possam ter sido experimentando deglutição anormal devido ao cancro e /ou cirurgia anterior. A idade média no momento do diagnóstico foi de 57 anos (variação: 25-83 anos). Quarenta e quatro eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino. A distribuição local da doença era: orofaringe (24), da cavidade oral (12), parótida (4), desconhecido (2), nasofaringe (3), do seio maxilar (2) e a recorrência de gargalo (1). Os dois pacientes que tiveram um primário desconhecido também tinha metástases linfáticas submentuais, que foram ressecados. Em ambos os casos, a principal foi presumido ser uma lesão da cavidade oral e da laringe oculto não foi incluído nos campos da radioterapia. Os três pacientes que tiveram um primário parótida também tinha metástases em linfonodos cervicais que exigem a irradiação do pescoço bilateral. Um paciente tinha câncer de seio maxilar localmente avançado que invadiu na bochecha e também exigiu a irradiação do pescoço bilateral. Outro paciente teve localmente avançados de câncer de seio maxilar e dos gânglios linfáticos brutas metástases no pescoço esquerdo. Distribuição por estágio demonstraram uma fase I, seis estágio II, 13 estágio III, 16 estádio IVA, dez estágio IVB, um estágio IVC, e um paciente com recorrência.

chemoradiation concorrente definitivo foi entregue a vinte e oito pacientes . Treze pacientes receberam chemoradiation pós-operatório, quatro pacientes tiveram radioterapia pós-operatória sozinho, e três pacientes tiveram a radioterapia definitiva sozinho.

As indicações para chemoradiation pós-operatória foram positivas ou margens estreitas após a cirurgia ou a extensão do linfonodo extracapsular. A tabela 1 resume as características do paciente.

A dose faringe média foi de 23,2 Gy (15,4-54 Gy) para todo o grupo. As anormalidades mais comuns observados em MBS pré-tratamento foram diminuiu de trânsito na fase oral (5 pacientes), reunindo em valécula (9 pacientes) e diminuição da elevação laríngea na fase faríngea da deglutição (3 pacientes). Após radioterapia, dois pacientes (4,6%) desenvolveram aspiração traço que se resolveu com fonoterapia. dose de faringe média foi de 17,8 Gy e 19,3 Gy para os dois pacientes com aspiração. As anormalidades mais comuns observados em MBS pós-tratamento foram diminuídos trânsito ou resíduo na fase oral (9 pacientes), diminuição da elevação da laringe (4 pacientes), redução de base de contração língua (8 pacientes), reduziu a inversão da epiglote (4 doentes), e reunindo em valécula (13 pacientes). Nenhum paciente desenvolveu pneumonia por aspiração após o tratamento.

Em um acompanhamento médio de 19 meses (1-48 meses), todos os pacientes foram capazes de retomar a alimentação via oral normais sem aspiração. Entre os 38 pacientes que tiveram o posicionamento do tubo PEG profilático para chemoradiation (três recusou a colocação do tubo), três permaneceram dependentes de PEG a alimentação por tubo por causa da severa perda de peso, dois foram capazes de retomar a alimentação via oral, mas os seus tubos de PEG foram mantidos devido ao curto acompanhamento -up (três meses), e um paciente teve graves dysgueusia e alimentação por tubo continuaram mesmo que ele não tinha disfagia. Os outros 32 pacientes tiveram seus tubos de PEG removido de quatro a 10 meses após o tratamento. O atraso na remoção do tubo PEG foi recomendado por nutricionistas para assegurar que os pacientes atingiram o seu peso corporal ideal por causa da perda de peso grave e /ou crónica dysgueusia que impediu o paciente de ter uma nutrição adequada. Os três pacientes que se recusaram a colocação do tubo PEG profilática não tem que passar por tubos de alimentação durante ou após o tratamento.

Discussão

Para o nosso conhecimento, apesar do número relativamente pequeno de pacientes, este é o primeiro estudo a relatar taxa de aspiração seguindo uma técnica IGRT faringe musculatura poupadores. Nenhum paciente no estudo tinham aspiração no momento do diagnóstico de câncer. Assim, a prevalência de aspiração após a radioterapia foi dependente da dose de radiação administrada aos estruturas de deglutição. Todos os pacientes tinham WF-IGRT com o objectivo de limitar a dose da faringe. Utilizou-se a técnica de WF-IGRT no estudo para proporcionar a administração da dose adequada para o pescoço baixo na presença de metástases do colo do útero e para reduzir o risco de recorrência de baixo do pescoço associados com uma técnica de separação de campo [5]. Mutliple estudos correlacionaram a dose de radiação nos músculos da faringe para a presença de disfagia e /ou aspiração grave. Fua et al [12] utilizou os Critérios Comuns de Toxicidade (CTC) escala para classificar a gravidade da disfagia seguinte WF-IMRT e SF-IMRT para o câncer de nasofaringe. Os pacientes que tinham grau CTC 3 a alimentação por tubo necessárias. O WF-IMRT foi associado com uma dose mais elevada para os músculos da faringe e disfagia grave. disfagia grave e alimentação por tubo prolongados foram relatadas mais frequentemente no grupo WF-IMRT (dose média da faringe 55,2 Gy) em comparação com o grupo SF-IMRT (dose média da faringe 27,2 Gy). O tempo médio correspondente à inserção do tubo de alimentação foi de 36 dias e 38 dias, respectivamente. A dose da faringe média em nosso estudo foi de 23,2 Gy, semelhante ao SF-IMRT. Em outro estudo, Caglar et al [3] investigou o risco de aspiração seguinte WF-IMRT de 96 pacientes com câncer de cabeça e pescoço de todos os locais anatômicos, inclusive da laringe e hipofaringe cânceres (18%). MBS foi realizada quatro a seis semanas após o tratamento. Não houve MBS de pré-tratamento. Assim, a prevalência de aspiração pré-tratamento silencioso não puderam ser avaliados numa população de pacientes que poderiam estar em alto risco de aspiração por causa dos sublocais tumorais incluídos no estudo. A aspiração foi avaliada de acordo com a Escala de deglutição Desempenho (mínima de aspiração: categoria 5, aspiração grave: grau 6-7). Após o tratamento, 32% dos pacientes desenvolveram 5-7 aspiração série. Não ficou claro quantos pacientes desenvolveram grau 5 aspiração. No entanto, uma taxa de aspiração elevada foi observada quando a dose de radiação nos músculos da faringe inferiores excedeu 52 Gy. Alta dose para os músculos da faringe foi associada com WF-IMRT ea inclusão de pacientes com laringe e hipofaringe cancros. Assim, a metodologia realizada por Caglar et ai era muito semelhante ao nosso estudo porque o estudo deglutição foi realizada quatro a seis semanas após o tratamento. Nós não distinguem entre a aspiração mínima e grave, porque o nosso objectivo é correlacionar taxa de aspiração e dose de radiação para os músculos da faringe. No entanto, demonstramos que IGRT em virtude da sua dose de rápida queda-off em comparação com WF-IMRT podem reduzir significativamente a musculatura da faringe a dose, mesmo na presença de comprometimento dos linfonodos cervicais e pode reduzir significativamente o risco de aspiração. Figura 1 e 2 ilustrou a capacidade de IGRT para poupar a laringe e faringe a partir de uma alta dose de radiação, embora os linfonodos cervicais adjacentes envolvidos foram tratados com uma dose curativa de radiação. Nguyen et al [13] informou recentemente excelente controle regional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com WF-IGRT na presença de linfonodos cervicais. Apenas um em cada 76 pacientes tanto com linfonodos cervicais unilaterais ou bilaterais desenvolvido recidivas regionais. Em outro estudo correlacionando MBS antes e três meses depois de WF-IMRT para orofaríngea (31) e da nasofaringe (5) do cancro, a taxa de aspiração foi de 47% em três meses após o tratamento [14]. A dose média para os constritores da faringe foi de 64 Gy. Todos os pacientes que apresentaram aspiração recebeu mais de 60 Gy para os constritores da faringe. Dois outros estudos também corroborou a correlação entre a alta dose de radiação para os músculos da faringe e disfagia três meses e 20 meses após o tratamento [15], [16]. A Tabela 2 resume esses estudos correlacionando disfagia e aspiração com a dose da musculatura da faringe.

Apesar da proximidade dos nós tumorais e pescoço brutas tratados a 70 Gy, dose média de radiação da musculatura da faringe foi de 22,5 Gy. Uma técnica de radioterapia de intensidade modulada campo de divisão para proteger a laringe e músculos da faringe teria dopados os gânglios do pescoço certas e tumor bruta. O paciente está em remissão clínica, dois anos após o tratamento e não tem dificuldade em engolir, exceto para xerostomia como a glândula parótida não poderia ser poupado.

Mesmo que o pescoço direita foi dissecada e exigiu a radiação do cirúrgica cama e cicatrizes a 63 Gy, os músculos da faringe ainda pode ser poupado de dose de radiação excessiva. O bloco de linha média de laringe com a técnica de radioterapia campo de intensidade modulada de divisão teria dopados a cicatriz cirúrgica e da área do leito cirúrgico localizado em estreita proximidade com a laringe e os gânglios linfáticos brutas no lado esquerdo. O paciente está em remissão 13 meses após o tratamento.

Em estudos relatando taxas de aspiração seguintes quer 3D-CRT, SF-IMRT, ou WF-IMRT em pacientes com não-laríngea e não cancros hypopharygeal, as taxas de aspiração variou 6,4-54% [17] – [21]. Se excluíssemos o estudo de Schwartz et al [20] que utilizaram a técnica SF-IMRT, as taxas de aspiração variou de 16-54%. A Tabela 3 resume as taxas de aspiração relatados na literatura para cancros não da laringe e não-hipofaringe.

Embora ainda há controvérsia sobre quais estruturas de deglutição são críticos e precisam ser poupado para evitar disfagia longo prazo e aspiração, os estudos que apresentaram a menor quantidade de disfagia e aspiração utilizadas técnicas que efetivamente diminuiu a dose de radiação para a laringe, e os músculos constritores da faringe médio e inferior [12], [20]. Assim, WF-IGRT, em virtude de sua laringe e faringe muscular poupando juntamente com sua taxa de aspiração diminuída pode ser a técnica de escolha para não-hipofaringe e da cabeça não-laríngea e pescoço [8]. A vantagem adicional de WF-IGRT é o excelente controle regional na presença de linfonodos cervicais por causa da entrega de dose elevada a estas estruturas em face da laringe e preservação da musculatura da faringe [13].

Devemos de salientar que a deglutição é um mecanismo complexo que exige uma coordenação perfeita de vários músculos dentro da língua, da faringe e da laringe. alteração funcional de qualquer destas estruturas pode resultar em disfagia e aspiração. força reduzida língua, língua retração base, e fechamento do vestíbulo laríngeo atrasada eram comumente observado após chemoradiation para câncer de cabeça e pescoço [22]. Assim, blindagem dos músculos da laringe e faringe pode reduzir o risco de aspiração, mas a completa eliminação de aspiração após a radioterapia não pode ser alcançado por causa da alta dose de radiação para outras estruturas de deglutição como a base da língua. Como ilustração, os dois pacientes em nosso estudo que apresentaram aspiração traço após a radioterapia ambos tinham faringe dose de menos de 20 Gy dizer. No entanto, eles não requerem alimentação por sonda PEG como sua aspiração resolvidos com fonoterapia. Em um acompanhamento médio de 19 meses, todos os pacientes do estudo foram capazes de retomar a alimentação oral normal, sem evidência de aspiração. Longo prazo a alimentação por sonda PEG foi frequentemente ligada a dysgueusia, que é comumente observado após chemoradiation para câncer de cabeça e pescoço [23].

As limitações do presente estudo incluem a natureza retrospectiva do estudo, a heterogeneidade das a população e tratamento de pacientes modalidades, o pequeno número de pacientes, e o fato de que nós não incluímos pacientes com laringe ou hipofaringe. No entanto, nestes doentes, não seria viável para poupar os músculos da faringe de radiação excessiva por causa da proximidade desses subsites tumorais, que muitas vezes demonstram invasão dos músculos em estágios avançados localmente. No entanto, apesar destas reservas, sparing da musculatura da faringe de radiação excessiva pode diminuir a taxa de aspiração, e merece uma investigação mais aprofundada. Estudos prospectivos com grande número de pacientes devem ser realizados para avaliar o impacto da WF-IGRT em disfagia e aspiração em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

Conclusão

baseada em TomoTherapy IGRT pode reduzir o taxa de aspiração de pacientes não-laringe e da cabeça não-hipofaringe e pescoço por causa de a dose da musculatura da faringe diminuiu. Estudos prospectivos devem ser realizados para avaliar o potencial de IGRT para reduzir a disfagia tratamento e, possivelmente, melhorar a qualidade de vida do paciente.