Abstract

Objectivo

Para relatar a experiência de longo prazo (1997-2009) de intratecal (IT) terapia para dor não-oncológica crónica no contexto da crescente ênfase da nossa equipa de gestão ativa.

design by

descritivo de série de casos.

Configuração

terciária centro de dor multidisciplinar australiano, Hunter Serviço de dor Integrado (HIPS).

Intervenção

Esta série de casos relata o uso em mudança de TI implantados sistemas de distribuição de drogas (IDDSs) por não crónica dor -Câncer mais de 13 anos. Inicialmente terapia ele foi usado seletivamente após avaliação multidisciplinar e dupla tentativa de TI cego. A terapia combinada típica opióide com clonidina. gestão Multidimensional foi oferecido. estratégia de tratamento mudou em 2003 devido a HIPS experiência dos ganhos terapêuticos limitados e suporte equívoca para a terapia de TI na literatura. Posteriormente, a terapia já não era iniciado para a dor não oncológica e aqueles sobre os regimes estabelecidos foram incentivados a mudar para opióides orais /transdérmicos com maior ênfase na gestão ativa. educação e consulta do paciente foram elementos-chave. Onde ele cessação foi redução gradual da dose eletiva iniciada em ambulatório. Em casos eletivos e de urgência foram usadas cetamina e clonidina por via oral durante internações hospitalares para cobrir o interruptor para opióides orais /transdérmicos. Durante o período de estudo de transição ocorreu um quadro de gestão mais amplo no qual TI terapia para dor não-oncológica crónica já não era apoiada por HIPS

Resultados

25 pacientes foram geridos utilizando IDDSs.; 8 implantado por HIPS e 17 por outras equipes. O aumento da dose e os efeitos adversos eram comuns. 24 de 25 pacientes deixaram de TI terapia; 7 (29%) com complicações urgentes relacionadas IDDS, 16 (67%) eletivamente e 1 devido a uma morte não relacionada. O paciente restante voltou para a sua equipa original para continuar a terapêutica IT. Um paciente pós-explantation transferido para outra equipe para recomeçar a terapêutica IT. O restante foram mantidos com sucesso em opióides orais /transdérmicos combinados com uma gestão activa

Citation:. Hayes C, Jordan MS, Hodson FJ, Ritchard L (2012) Cessando terapia intratecal em crônicas não-Dor do Câncer: Um convite à Mudança de Biomedical foco para Active Management. PLoS ONE 7 (11): e49124. doi: 10.1371 /journal.pone.0049124

editor: Sam Eldabe, O Hospital James Cook University, Reino Unido

Recebido: 13 Julho, 2012; Aceito: 08 de outubro de 2012; Publicação: 08 de novembro de 2012

Direitos de autor: © 2012 Hayes et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

intratecal (IT) entrega da droga é uma opção de tratamento na gestão de não-cancro crónica e dor de cancro. É também usado para o tratamento de espasticidade secundária a medula espinhal ou lesão cerebral e doença. Na dor não oncológica crónica e espasticidade, os sistemas de entrega de medicamentos implantados (IDDSs) são geralmente usados ​​incorporando um cateter e bomba. Na dor do câncer, TI sistemas de portal mais baratas são mais comumente usados ​​em combinação com uma bomba externa.

TI terapia para a dor oncológica é apoiada por estudos randomizados controlados [1], [2] mostrando redução significativa da toxicidade de opiáceos e uma tendência para a diminuição da intensidade da dor e melhora da sobrevida, quando comparado ao tratamento médico abrangente. benefício que a terapia baclofen para espasmos também mostrou em estudos randomizados controlados [3], [4], [5]. A situação de dor não-oncológica crónica é menos clara. Uma revisão da literatura publicada em 1996 encontrou 10 estudos descrevendo-o tratamento com opióides para a dor persistente não-câncer [6]. Os autores observaram limitações metodológicas em todos os estudos e concluiu que o papel da TI opióides na dor não-oncológica crónica não pôde ser determinado a partir da literatura existente. Uma revisão sistemática em 2000 encontrou 53 estudos que visam a não-câncer e câncer de dor crónica [7]. Nenhum foram randomizados controlados. Os pacientes geralmente relataram uma redução na intensidade da dor e melhoria em vários indicadores de qualidade de vida. A incidência de efeitos secundários farmacológicos foi relatada em 3-26% e complicações mecânicas de até 20%. No entanto, questões como o uso de regimes variáveis ​​de drogas, os pacientes heterogêneos, a falta de grupos comparativos, e medidas de resultados não-padrão eram vistos como problemáticos. Os autores concluíram que o “tratamento é invasivo, propenso a efeitos colaterais e complicações, caro e requer uma grande quantidade de suporte técnico”. Além disso, eles observaram que eles não poderiam responder à pergunta de se é ou não a terapêutica opióide foi melhor do que outros tratamentos existentes para a dor crônica.

Uma recente análise mais sistemática [8] do IDDSs para a dor não-oncológica crónica identificada apenas 6 ensaios abordando tanto a eficácia e complicações. Nenhum dos 6 ensaios foram randomizados. melhoria variável na analgesia e função foi relatado. Houve aumento da dose significativa e alto risco de efeitos colaterais de drogas e problemas de hardware. Afirmou-se que “limitações metodológicas impedido conclusões sobre a eficácia da IDDSs no longo prazo, em comparação com outros tratamentos”. Outra recente revisão sistemática da terapia de TI para a dor non-cancer mostrou quer Nível II-3 ou Nível III provas (limitado) com base em EUA Preventive Services Task Force critérios (USPSTF). limitações documentadas do estudo incluíram escassez de literatura, a falta de evidência de qualidade e falta de estudos randomizados [9].

Ao longo do tempo o reconhecimento crescente da extensão dos efeitos colaterais de opióides levou a dúvidas sobre a segurança de longo prazo A terapia de TI. Supressão do eixo hipotálamo-hipófise [10], [11], a imunossupressão [12], [13], opióide hiperalgesia induzida [14] e activação de células glial [15] são todos de particular preocupação.

Além para os múltiplos problemas biológicos, tem havido um crescente consideração a influência de factores psicossociais nos resultados de terapia, [6]. Isso decorre do conhecimento que fatores psicológicos têm uma influência mais forte sobre o resultado do que os fatores biomédicos em dor crônica em geral [16].

Em uma tentativa de implementar uma abordagem mais ampla e melhorar os resultados, dispositivos implantados (IDDSs ou espinhais estimuladores da medula) foram combinados com um programa de gestão dor intensa cognitivo-comportamental [17]. Benefícios na cognição, humor e deficiência foram relatados, como esperado de participação no programa de gestão da dor sozinho, mas nenhuma mudança na intensidade da dor foi anotada. Dado que os programas de gestão da dor intensivo tradicionais geralmente produzem uma redução modesta na intensidade da dor [18], [19], [20], [21] questões surgem sobre o papel dos dispositivos implantados. Pode-se argumentar que a coorte implante representado um subgrupo mais severamente afetados. Por outro lado, há a possibilidade de que a utilização dos dispositivos implantados podem ter interferido com a redução da dor de costume alcançado pelo programa de gestão de dor grupo. Os autores [17] notou dificuldades para os participantes com a exposição a dois modelos de tratamento potencialmente conflitantes em termos de abordagem ativa ou passiva.

O desenvolvimento e aplicação de um modelo de pessoa completa de cuidados para dor persistente no Hunter Integrated Service Dor (HIPS) durante o período 2003-2010 foi relatado em outros lugares [22]. A abordagem pessoa inteira enfatiza a gestão activa e incorpora um foco de cinco vezes em pensamentos /emoções, ações, nutrição, história pessoal e da biomedicina. A implementação desta abordagem teve efeitos generalizados em todo o serviço, incluindo um alargamento da gestão para pacientes com IDDSs. Parte dessa mudança de foco envolveu uma decisão da equipe em 2003 para eliminar progressivamente o uso de terapia de TI para a dor não-oncológica crónica devido à nossa experiência clínica de baixa eficácia e risco substancial de dano combinado com poucas provas científicas apoiando a terapia.

Este estudo relata dados de resultados disponível para uma pequena série de casos de pacientes com dor crônica não oncológica tratados com IDDSs no contexto da evolução do modelo pessoa inteira de nossa equipe de atendimento.

Métodos

ética Declaração

o projeto foi discutido com John Hunter Hospital comissão e aprovação ética foi dado para realizar o trabalho como uma auditoria da prática clínica. O comitê de ética apoiado a nossa abordagem de não pedir o consentimento do paciente para fazer parte do estudo. No entanto, onde os pacientes foram submetidos ao implante de uma bomba intratecal ou procedimentos relacionados, foi obtido o consentimento cirúrgica de rotina. Os pacientes também deu um consentimento geral para fornecer medidas de desfechos de série que poderia ser utilizados para fins de investigação. Isto tornou-se parte de uma abordagem padronizada para medição de resultados usado para todos os pacientes tratados por HIPS nos últimos anos do estudo.

Participantes

Participantes incluídos todos os 25 pacientes com dor crônica não oncológica com IDDSs gerido por HIPS nos 13 anos de 1997 a 2009. Oito desses pacientes tinha seu sistema implantado por HIPS enquanto 17 foram implantados por outras equipes especializadas. Cinquenta e seis por cento dos pacientes eram do sexo feminino, a média de idade no momento do implante foi de 49 anos (DP 13 anos, intervalo 20-73 anos) ea maioria tinha ou seguros privados (15 pacientes) ou trabalhadores cover de compensação (6 pacientes). A duração média da terapia de TI em quem avançou para a cessação tinha 6 anos (variação de 2 meses -13 anos). O paciente cuja terapia de TI durou apenas dois meses tinha diabetes mellitus tipo 2 e desenvolvido infecção grave logo após a implantação que exigiu a remoção IDDS.

Em retrospectiva pode-se sugerir que esses pacientes podem ter recebido informações inadequadas sobre os danos potenciais de terapia de TI e ênfase inadequada sobre a importância crítica da adopção simultânea de estratégias de gestão de ativos.

intratecal terapia

Todos os pacientes implantados por HIPS participaram avaliação multidisciplinar e, em seguida, teve uma resposta positiva para o dobro testá-lo cego. Este teste foi feito ao longo de 5 dias através de um cateter temporário. Os pacientes foram testados com doses mais elevadas e mais baixas de morfina, clonidina e 2 placebos salina com cada substância de teste a executar durante 24 horas. redução da dor superior a 50% foi considerada uma resposta positiva e esses pacientes foram, então, ofereceu uma IDDS como parte de uma abordagem multidimensional que integre estratégias de gestão de auto ativos. Este processo de avaliação rigoroso foi projetado para maximizar a probabilidade de resultados bem sucedidos do programa, apesar do alto risco de complicações de TI terapia relatados na literatura.

Após a implantação, o regime padrão consistia de uma infusão de TI contínua (pelo vezes com variabilidade programada na taxa de infusão) de morfina ou a hidromorfona combinado com clonidina. entrega da droga Bolus não foi usada rotineiramente.

Para pacientes implantados em outros centros de selecção e de gestão abordagens variáveis ​​tinha sido usado antes da transferência para HIPS.

cessação da terapia intratecal

de 2003 a terapia de TI não foi iniciado para a dor não-oncológica crónica e aqueles sobre os regimes de TI estabelecidos foram encorajados a cessação e rotação de opióides orais ou transdérmica. Este processo de mudança foi supervisionada por um especialista em medicina da dor (CH) e coordenado por um gerente do caso da enfermeira. Fisioterapia e equipe psicologia clínica estavam disponíveis conforme necessário e 6 pacientes participaram de uma alta intensidade (80 horas) cognitiva programa de gestão dor comportamental. Uma abordagem centrada paciente foi usado com educação e avaliação crítica dos benefícios e efeitos colaterais de TI de terapia. A combinação de empatia com os limites terapêuticos foi um elemento-chave das interações paciente e isso foi enfatizado pela enfermeira atendendo cada compromisso recarga.

De 2003-2007 os pacientes foram convidados a considerar TI cessação como parte de uma discussão de caso individualizada processo. Nos finais de 2 anos do estudo de um limite de gestão mais firme foi realizada e os poucos pacientes restantes com IDDSs foram convidados a escolher entre a transferência para outra equipe de especialistas dispostos a fornecer terapia de TI em curso ou trabalhar com HIPS para alcançá-lo cessação. A partir de 2003 houve prestadores de terapia, alternativa disponível no sector privado, na mesma cidade e do sistema público de uma cidade vizinha 2 horas de carro.

Uma vez que um paciente tomou a decisão de avançar para a cessação de TI terapia, redução gradual da dose (ex. redução de 5-10% da dose diária em cada recarga) em ambulatório foi iniciada. A admissão de internação planejado foi então marcada para o afunilamento final e cessação da maior parte da dose de TI. Isso foi feito de forma gradual diária ao abrigo de cetamina subcutânea ou intravenosa (até 20 miligramas por hora) com clonidina por via oral adjuvante (100-150 microgramas 8

th horária). Uma redução diária de aproximadamente 20% da dose de admissão era típico em ambiente hospitalar. À medida que a terapia, foi afunilada um opióide por via oral ou transdérmica alternativa foi iniciado e construiu-se a dose alvo. Se houve evidência de abstinência de opiáceos esta foi controlado através do aumento da dose de cetamina ou clonidina por via oral, a diminuição da taxa de redução da TI opióide ou aumentar a dose de opióide por via oral ou transdérmica. Duração do internamento foi, normalmente uma semana. Após cessar eletiva da terapia de TI, os pacientes foram encorajados a explantação do IDDS não-funcionamento após aproximadamente 6 meses.

Em algumas situações cessação de TI terapia foi abrupta devido ao desenvolvimento de complicações urgentes. Nestes casos, a infusão de internamento cetamina e clonidina por via oral também foram utilizados para cobrir início de um regime opióide oral ou transdérmica.

Resultados

Do grupo de 25 pacientes tratados com IDDSs, 24 cessaram a terapêutica IT . O paciente restante voltou para a sua equipa de origem para permitir a continuidade de uso IDDS. Um dos 24 pacientes nos quais a terapia de TI cessou (neste caso devido a uma complicação infecciosa urgente necessidade de remoção IDDS) eleito após 12 meses de transferência para outra equipe de especialistas, a fim de aceder a uma nova IDDS.

Sixteen (67%) dos 24 pacientes que interromperam a terapêutica IT fez eletivamente após um processo de educação e consentimento. Em alguns casos, esta preparação levou-se a 18 meses. Em um caso afilada e cessação de TI dose foi clinicamente obrigatória como um resultado do uso de opióides aberrante relacionados com a desordem artificial (descrito em maior detalhe abaixo). Em 7 pacientes (29%) terapia, foi cessado abruptamente devido a complicações relacionadas com urgência o IDDS. As complicações incluíram uma avaria da bomba devido a uma falha de engrenagem combinado com oclusão do cateter, uma falha do septo (resultando em uma vida overdose ameaçando), ulceração do IDDS através do bolso abdominal, um granuloma de TI associada à compressão da medula espinhal e 3 infecções graves que requerem a remoção da bomba ( interferência paciente relativas ao transtorno fictício não diagnosticada previamente contribuiu em 1 destes casos). Apesar da gravidade destas complicações apenas 1 dos 7 pacientes relatados sequelas a longo prazo; a pessoa com o granuloma de TI desenvolveu fraqueza nas pernas marcada e disfunção urinária e tornou-se dependente de cadeira de rodas. Em uma terapia de TI paciente idoso foi cessou devido à morte de uma condição cardíaca pré-existente.

No final do período de estudo em dezembro de 2009, 20 dos pacientes nos quais a terapia de TI foi deixado tinha progredido para explantação do IDDS. Normalmente, isso ocorreu dentro de 6-12 meses de cessar TI terapia, embora um paciente esperou 3 anos antes de decidir ir em frente com a sua extração. Dois pacientes ainda tinha o IDDS in situ mas inativo. Ambos estavam considerando explante.

doses de opióides foram monitorados em momentos-chave ao longo da terapia. dose equivalente a morfina oral diária foi calculada para cada pré-implantação paciente, imediatamente após o término da terapia de TI e na revisão posterior (3-12 meses). os rácios de conversão de dose utilizados estão listados na “utilização de opióides na dor persistente” orientação no site HIPS [23]. dose equivalente a morfina TI diária foi calculada para cada paciente após a estabilização inicial em TI terapia e, em seguida, pouco antes da redução e cessação do regime. É dose de hidromorfona foi multiplicado por um factor de 5 para converter a TI equivalente morfina. Devido à incerteza na literatura em relação à equivalência proporções de TI à morfina oral, esta conversão não foi realizada para dados apresentados.

Devido ao pequeno tamanho da amostra, a não paramétrico de Wilcoxon Signed Rank Test foi utilizado para comparar a dose do opióide em momentos diferentes. Houve um aumento estatisticamente significativo na dose média diária de morfina IT equivalente ao longo de TI terapia [Z (15) -3,195, p = 0,001, diferença média 5,76, SD 7.365] de 1,83 mg (sd 12,56) para 8,78 mg (sd 8,45). Não houve mudança significativa na dose equivalente a morfina oral diária média, antes ou após a terapêutica IT [Z (14) -0,659, p = 0,510, diferença média de 30 (DP 150)], a partir de 143 mg (sd 136) a 133 mg (sd 99). Uma dose média equivalente manutenção diária de morfina oral também foi calculado em revisão posterior (3-12 meses após cessação de TI terapia). Isso reduziu ligeiramente para 123 mg (sd 133).

No que diz respeito à utilização do paciente de cuidados de saúde no HIPS, após a exclusão de um outlier extremo, estatística não paramétrica (Wilcoxon Signed Rank Test) foram usadas para verificar se há foi uma mudança no número de consultas atendidas seguinte TI cessação da terapia. Houve uma diminuição estatisticamente significativa no número de consultas ao HIPS no ano seguinte, a cessação (4,00 compromissos, sd 3,07) em comparação com o ano antes que a cessação [12.35 compromissos, sd 8,45: diferença média = 8,19, SD 7.27, Z ( 15) -3,05, p = 0,002].

Quinze dos 24 pacientes que abandonaram a terapêutica IT completaram o questionário HIPS resultado normal após a interrupção. As medidas adotadas dirigida intensidade da dor, interferência da dor, sofrimento psicológico, auto-eficácia, a utilização de cuidados de saúde, situação de emprego e satisfação com o atendimento (Tabela 1). Prazo não foi padronizado, com dados coletados, em média, 23 meses após a cessação (intervalo de 1 mês a 6 anos). Em média, os pacientes classificaram a intensidade da dor e interferência na faixa moderada (Brief Pain Inventory) [24], sofrimento psíquico na faixa normal (Kessler10) [25], a auto-eficácia na faixa moderada (dor Auto-Eficácia Questionnaire) [26] , e 33% foram empregados. utilização dos cuidados de saúde devido à dor em média 8 visitas a profissionais de saúde de qualquer tipo, nos 3 meses anteriores ao preenchimento do questionário. Setenta e sete por cento dos pacientes estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com seus cuidados. Infelizmente dados suficientes estavam disponíveis para comparar os resultados acima com medidas padrão antes da cessação de TI terapia (N = 5) ou antes do IDDS implantação.

A fim de obter uma visão em perspectiva dos pacientes de cessar a terapia de TI, dados qualitativos foi recolhida retrospectivamente a partir de 17 de 24 pacientes através de um breve questionário (retorno postal ou discussão de telefone). A Tabela 2 detalha a diferença no paciente previsto e intensidade da dor real nos 3 meses após a cessação de TI terapia. Pode ser visto que mais pacientes previu o resultado da terapia de cessação de TI de ser pior do que realmente foi no que diz respeito à intensidade da dor. Dos 5 pacientes que relatam a intensidade da dor como “muito pior” após a cessação da TI terapia, 1 tinha transtorno fictício, 1 teve o IDDS para apenas 2 meses antes de exigir a remoção urgente por causa da infecção e 3 tiveram dificuldade em fazer a transição longe de um foco biomédica e exigiu curso de gestão de casos de suporte

Desvantagens relatadas pelos pacientes para a cessação de TI terapia incluíram:. sintomas de abstinência transitória, aumento da dor, constipação de opióides orais e atividade física reduzida. No entanto, a equipe HIPS observou algumas inconsistências no relato do paciente de atividade. Por exemplo, às vezes os pacientes afirmou que a redução da atividade após cessação de TI, quando na verdade o problema era mais pé

Vantagens relatadas pelos pacientes após a cessação de TI terapia incluíram:. Efeitos secundários reduzidos, como edema no tornozelo, sudorese e peso ganho (alguns pacientes perderam 20-40 kg depois de parar a terapêutica IT); não precisando mais de reposição de testosterona; retorno da menstruação em mulheres -menopausal pré; concepção sem ajuda; perda de desconforto do efeito de massa do IDDS; perda de se preocupar com possíveis complicações, problemas técnicos e custos futuros de recargas e substituição IDDS; menos visitas a um centro de gerenciamento de dor e menos tempo fora do trabalho para recargas e tratamento associado.

Dois pacientes foram diagnosticados com transtorno fictício após a implantação. Uma delas foi implantado pela equipe de HIPS e um transferido de outro serviço. Ambos tiveram a terapêutica IT cessou após o desenvolvimento de comportamentos aberrantes. Como notado acima, um destes pacientes consistentemente interferiu com o IDDS que produziu infecção em redor da bomba e ao longo do trajecto do cateter. O outro paciente falsamente relatou um câncer para o seu GP, que fez uma posterior encaminhamento ao serviço de cuidados paliativos local. O paciente não mencionar sua IDDS e uma infusão de opióides por via subcutânea foi iniciada. Isto, em combinação com a TI regime opióide não reconhecida produziu depressão respiratória e aspiração requerendo admissão hospitalar urgente e tratamento antagonista opiáceo.

Discussão

HIPS abordagem para IT terapia para dor não-oncológica crónica mudado ao longo do 13 anos de estudo no contexto de uma abordagem pessoa inteira em evolução que incorporou uma maior ênfase na gestão activa [22]. Houve uma transição de utilização selectiva de IDDSs no início do período de estudo para evitar dessa forma de terapia, no final. Houve uma transição paralela no estilo de gestão de casos como a equipe HIPS conquistado a confiança em promover a mensagem de que boa qualidade de vida era possível sem uma IDDS. O que começou como uma exploração mais experimental das vantagens e desvantagens da terapia terminou em um prognóstico muito mais confiante sobre a viabilidade de cessação. A nossa impressão clínica de uso IDDS sido um benefício analgésico modesto nos primeiros 6 meses de tratamento que diminuíram a longo prazo. Além disso, embora a continuação da terapêutica foi observada uma consistente falta de melhoria funcional, um padrão de passividade em relação à auto-gestão e reforço significativo do papel doença.

Na análise global de TI deve ser dada terapia consideração ao elevado risco de complicações graves (29%) e os vários efeitos secundários menos graves demonstradas neste grupo de pacientes. Tais resultados refletem os descritos em outros lugares na literatura [7] -. [11] e levantar questões sobre o equilíbrio aceitável de risco e benefício na gestão de uma condição de risco não-vida em um grupo vulnerável e complexo paciente

Apropriada seleção dos casos é comumente levantada como uma questão-chave na literatura. A importância da triagem psicológica e avaliação de pacientes para a terapia de TI tem sido enfatizada [27]. No entanto, o processo de avaliação pode ser difícil, mesmo com pessoal qualificado como ilustrado pelo diagnóstico de 2 casos de implante de transtorno pós artificial em nossa coorte. Em ambos os casos, esta foi perdida a apontar inicial de avaliação multidisciplinar para o desafio de fazer o diagnóstico de um típico off avaliação psicológica sem o benefício de observação ao longo do tempo. Além de desafios avaliação clínica há questões financeiras relacionadas com o alto custo da terapia de TI. Em nossa coorte 84% dos pacientes estavam cobertos por compensação de seguros ou trabalhadores privada. Na prática isto pode simplesmente refletir a falta de acesso dos pacientes com financiamento público para IDDSs. No entanto, em outro nível, há a possibilidade de que a disponibilidade de financiamento de compensação privado e os trabalhadores podem ter influenciado a decisão da equipe fazendo em favor de mais caro, mas não necessariamente estratégias de tratamento mais eficazes.

A escalada da TI dose foi claramente demonstrada neste grupo de pacientes. No entanto, foi interessante notar que, após a cessação da terapia de TI, doses de opióides /transdérmicos orais retornou aos níveis ou inferior implante pré. Comparação de TI com doses orais /transdérmicos em todo o período do estudo é dificultada pela incerteza sobre dose de equivalência com rácios de conversão relatados de TI a morfina por via oral variando de 300:1 [28] para 00:01 [29].

a combinação droga ideal para a terapia, não se sabe. No nosso coorte o desenvolvimento de tolerância parece ser um factor limitativo principal. Opióide hiperalgesia induzida também pode ter contribuído. Em parte estes problemas podem ter relacionadas com o uso de opióides TI regulares de apenas morfina hidromorfona ou em comparação com a gama mais ampla de opções disponíveis rotacionais para entrega oral de opióide /transdérmica. No futuro, é possível que o uso de agentes adicionais de TI, como ziconotida, anestésicos locais e opióides alternativos podem melhorar os resultados, como sugerido pelas diretrizes de consenso de um painel de peritos [30], mas não há atualmente uma falta de evidência para apoiar tais optimismo terapêutico biomédica. Há também permanece a pergunta sem resposta sobre se todos os sub-grupos específicos de pacientes podem ser identificados que são mais sensíveis à TI terapia.

Como descrito acima, impressão clínica de nossa equipe foi a de que a passividade do paciente em relação à sua própria gestão foi difundida, apesar de um grande esforço para promover a terapêutica IT simplesmente como uma parte de uma abordagem multidimensional. Uma tendência notável foi capturado durante a análise de dados que ilustra este problema. Quando ligados a psicologia ou a fisioterapia nomeações foram feitas no mesmo dia que a recarga IDDS, as nomeações de saúde aliados foram cancelados frequentemente pelos pacientes, mesmo que eles ainda participaram da recarga. A atração de tecnologia “avançada” provou pacientes sedutoras e distraído de auto-gestão activa. Os pacientes tornaram-se prontamente psicologicamente dependentes do IDDS. Em todos os casos houve uma fase difícil de chegar a um acordo com a idéia de que a vida sem o dispositivo era possível. Isto provou ser a questão mais crítica no processo de cessação da terapia de TI. Uma vez que o paciente chegou a um ponto de aceitação da possibilidade de cessação, os aspectos práticos tanto a nível de organização e farmacológicas foram geralmente simples. Isto incluiu um aumento da capacidade de colaborar com a gestão activa como julgado subjetivamente por nossa equipe.

Enquanto início da TI terapia não pareceu melhorar significativamente o funcionamento do paciente, cessação de TI terapia não levou a qualquer deterioração. Após a cessação de TI, medidas de resultado padrão mostraram que os pacientes sejam normal, em comparação com o HIPS totais coorte de pacientes, em termos de intensidade da dor, interferência da dor, sofrimento psicológico, auto-eficácia e situação de emprego. Importante, uma redução associada na utilização dos cuidados de saúde no HIPS também foi encontrado. Infelizmente não havia dados suficientes para comparar medidas de resultado padrão para cada paciente antes, durante e depois da terapia de TI. Isto foi em parte devido a pacientes que estão sendo transferidos de outros serviços e também HIPS não cobrança medidas de resultado padrão no início do período de estudo. uso generalizado de medição de resultados padrão no HIPS nos últimos anos do estudo melhorou significativamente a disponibilidade de dados e vai nos ajudar a evitar o problema de dados de intervenção pós para a futura série de casos pré inadequada e.

É evidente que seria útil ter evidências de estudos controlados e randomizados para informar o uso de terapia de TI na dor não-oncológica crónica. No entanto, a nosso conhecimento, nenhum desses ensaios foram realizados. Mesmo em relação aos opióides orais, onde a entrega de drogas é muito mais simples, não há ensaios clínicos randomizados de duração suficiente para fornecer dados clinicamente significativas sobre o desenvolvimento da tolerância e outros efeitos adversos ao longo do tempo [31]. Na ausência de orientação de ensaios clínicos randomizados, estudos descritivos como este precisa de uma análise cuidadosa. A falta de claro benefício da terapia de TI, o elevado risco de danos ea aparente reforço da passividade do paciente, como demonstrado neste estudo, todos levantam preocupações sobre a utilidade da técnica. Demonstração da viabilidade de cessar TI terapia é também um achado importante.

Nós concluímos que é possível para cessar estabelecido terapia analgésica em pacientes não-cancerosas crônicas sem grandes problemas e com a possibilidade de uma mudança na terapêutica foco para uma gestão mais ativa. Este estudo suporta a consideração da cessação da terapia de TI estabelecida como uma opção de gestão prática.

Reconhecimentos

Nós gostaríamos de agradecer a equipe da HIPS de assistência na transição pacientes com dor crônica com IDDSs a um modelo mais amplo de cuidados.