Abstract

Introdução

delírio e coma são uma fonte freqüente de morbidade para pacientes de UTI. Vários fatores estão associados com o prognóstico do (MV) pacientes com câncer sob ventilação mecânica, mas nenhum estudo avaliou delírio e coma (disfunção cerebral aguda). O presente estudo avaliou a frequência eo impacto da disfunção cerebral aguda sobre a mortalidade.

Métodos

O estudo foi realizado no Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Nós prospectivamente pacientes ventilados 48 h com um diagnóstico de câncer. disfunção cerebral aguda foi avaliada durante os primeiros 14 dias de UTI usando RASS /CAM-ICU. Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar. A análise univariada e multivariada foram realizadas para avaliar os fatores associados à mortalidade hospitalar.

Resultados

170 pacientes foram incluídos. 73% tinham tumores sólidos, idade 65 [53-72 (mediana, IQR 25% -75%)] anos. escore SAPS II foi de 54 [46-63] pontos e SOFA placar (7 [6] – [9]) pontos. A duração média do MV foi de 13 (6-21) dias e na UTI foi de 14 (7.5-22) dias. mortalidade na UTI foi de 54% e mortalidade hospitalar foi de 66%. disfunção cerebral aguda foi diagnosticada em 161 pacientes (95%). Os sobreviventes tiveram mais dias delirium /free-coma [4 (1,5-6) vs 1 (0-2), p 0,001]. Na análise multivariada o número de dias de delírio dias /livre de coma foram associadas com melhores resultados como eles foram preditores independentes de mortalidade hospitalar menor [0,771 (0,681-0,873), p 0,001].

Conclusões

disfunção cerebral aguda em pacientes com câncer de MT é frequente e independentemente associada com o aumento da mortalidade hospitalar. Estudos futuros devem investigar meios de prevenir ou mitigar a disfunção cerebral aguda como eles podem ter um impacto significativo sobre os resultados clínicos

Citation:. Almeida TIC, Soares M, Bozza FA, Shinotsuka CR, Bujokas R, Souza-Dantas VC , et ai. (2014) O Impacto da Aguda Cérebro Disfunção nos resultados de ventilação mecânica pacientes com câncer. PLoS ONE 9 (1): e85332. doi: 10.1371 /journal.pone.0085332

Autor: Michael Lim, Johns Hopkins Hospital, Estados Unidos da América

Recebido: 01 de agosto de 2013; Aceito: 04 de dezembro de 2013; Publicação: 22 de janeiro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Almeida et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. MS e JIFS recebeu verbas de pesquisa do CNPq e FAPERJ, agências governamentais brasileiras de fomento à pesquisa. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Conflito de interesses:. Jorge Salluh é membro do Conselho Editorial PLOS ONE. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

Delirium é um tipo comum de disfunção cerebral aguda em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) [1], [2]. Até à data, vários estudos têm demonstrado que o delírio está associado ao aumento do risco de mortalidade, bem como aumento do tempo de permanência hospitalar (LOS) e os custos [1] – [3]. Além disso, quando as populações de alto risco são consideradas, tais como os idosos e ventilados mecanicamente, o delírio pode ocorrer em até 80% dos pacientes internados em UTI [2]. O impacto dos delírios sobre os resultados clínicos relevantes não se restringe ao ambiente hospitalar como delírio é também um indicador independente de mortalidade de seis meses e comprometimento cognitivo a longo prazo [2], [4], [5]. No entanto, mais dados epidemiológicos deriva de pacientes de UTI geral e pacientes com câncer criticamente doentes não foram completamente avaliados. Pacientes com câncer podem apresentar alto risco para disfunção cerebral aguda, uma vez que está associada a vários fatores, como alta carga de co-morbidades, a exposição crônica aos opióides e sedativos, inflamação sistêmica aguda e crônica, entre outros. Atualmente até 20% de todos os pacientes de UTI têm um diagnóstico de câncer [6], [7] e enquanto preditores de mortalidade intra-hospitalar e os resultados clínicos são bem descritos para esta população [6], [8] – [10] para o melhor do nosso conhecimento nenhum dos estudos investigaram a ocorrência e impacto de delírio e disfunção cerebral aguda de uma forma sistemática. O objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência de disfunção cerebral aguda e seu impacto sobre os resultados de pacientes com câncer submetidos à ventilação mecânica.

Pacientes e Métodos

Desenho e configuração

o presente estudo é um estudo prospectivo de coorte realizado na UTI do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil. A UTI é um quinze cama unidade médico-cirúrgica especializada no atendimento de pacientes com câncer [8], com exceção de pacientes transplantados de medula óssea.

Resumidamente, durante o período de estudo (fevereiro de 2010 a fevereiro 2012 ), todos os pacientes de câncer de adultos (≥ 18 anos) que exigia admissão na UTI foi consecutivamente avaliados. Os pacientes em remissão completa 5 anos, aos ventilados por mais de 24 horas antes da admissão na UTI, os pacientes ventilados por menos de 48 horas na UTI e readmissões não foram consideradas. cegueira legal e surdez ea incapacidade de falar Português, bem como pacientes moribundos (esperado para morrer 24 h) também foram excluídos. O principal resultado de interesse foi mortalidade hospitalar.

Definições, selecção dos participantes e Recolha de Dados

demográficas, os dados clínicos e laboratoriais foram coletados por meio de formulários de relatório de caso padronizado e incluiu diagnóstico principal de internação na UTI, o Índice de Simplified Acute Physiology (SAPS) II [11], o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) pontuação [12], co-morbidades, e dados de Câncer e relacionada com o tratamento. Nível de excitação foi medida usando a pontuação RASS [13] classifica o nível de um paciente de agitação /sedação numa escala de 10 pontos, variando de -5 (estimulação unarousable, não responde a voz ou físico) para 4 (combativa). Coma foi definida como uma pontuação de RASS menos 4 (apenas para responsivo estímulo físico) ou menos 5 (que não responde a um estímulo físico) de qualquer causa como definido anteriormente [14]. Delirium foi diagnosticado com a CAM-UTI [15]. O CAM-ICU foi desenvolvido para uso em pacientes criticamente enfermos, entubados e é uma ferramenta de detecção de delirium validado com alta sensibilidade e especificidade e alta confiabilidade entre avaliadores [16] que foi validado em Português pelo nosso grupo [17]. O CAM-ICU avalia quatro características de delírio: (1) início agudo ou curso flutuante, (2) falta de atenção, (3) de pensamento desorganizado, e (4) alteração do nível de consciência. Para ser considerado CAM-ICU positivo, o assunto precisa apresentar características 1 e 2, e 3 ou 4. O CAM-ICU foi aplicado a cada manhã por dois investigadores treinados (ICA e VCS-D) para cada paciente elegível durante o primeiro 14 dias de permanência na UTI. As taxas de mortalidade na UTI e hospital por qualquer causa também foram avaliados.

Este estudo foi apoiado por fundos institucionais e não interferir nas decisões clínicas relacionadas com o atendimento ao paciente. A Comissão de Ética do Instituto Nacional de Câncer, no Rio de Janeiro aprovou o estudo (número 144/2009) e à necessidade de consentimento livre e esclarecido foi dispensada.

Processamento de Dados e Análise Estatística

A entrada de dados foi realizada pelos investigadores (ICA, VCS-D) e consistência foi avaliada com um processo de reverificação de uma amostra aleatória de pacientes. Os dados foram rastreados em detalhes por dois investigadores (J.I.F.S., I.C.T) para obter informações, valores implausíveis e periféricas faltando.

Foram utilizadas estatísticas descritivas padrão. As variáveis ​​contínuas foram relatadas como mediana [intervalo interquartil -75% a 25% (IQR)]. A análise univariada foi utilizada para identificar os fatores associados à mortalidade hospitalar. Bicaudal

P

-Valores 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. regressão logística univariada e multivariada foram utilizadas para identificar os fatores associados à mortalidade hospitalar. Variáveis ​​rendendo

P

-Valores abaixo de 0,2 por análise univariada foram inseridos em uma análise de regressão logística multivariada para a frente. variáveis ​​clinicamente relevantes, tais como: sepse, uso de sedativos, quimioterapia, estado câncer, idade e co-morbidades foram forçados ao modelo. Resultados da análise multivariada foram resumidos por estimar odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC). interacções possíveis foram testadas. A área sob a curva característica operacional do receptor foi usada para avaliar a discriminação do modelo. O pacote de software SPSS 13.0 (Chicago, Illinois, EUA) e Prism 3.0 (Graphpad, EUA) foram utilizados para análise estatística.

Resultados

Características da população do estudo

após a triagem inicial de 1090 internações em UTI consecutivos, num total de 170 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão foram incluídos no estudo (Figura 1). As principais características incluindo variáveis ​​relacionadas com o cancro da população do estudo estão representados na Tabela 1. No geral, mortalidade na UTI e hospitalar foram 54,7% e 66,4 %%, respectivamente. Cento e treze pacientes (66,4%) foram internados na UTI devido a uma condição médica, enquanto emergência e de cirurgias eletivas representou 25,2% e 8,2% dos casos, respectivamente. À admissão na UTI, a sepse foi o diagnóstico mais frequente (n = 108, 63,5%)

Diagnóstico de cérebro aguda disfunção:. Associado características e desfechos

Após excluir os pacientes profundamente sedado e unarousable com RASS mais profundo do que -3 durante todo o período do estudo, o delírio foi avaliada com o CAM-ICU em 126 pacientes (74% de toda a população elegível paciente). interrupção diária da sedação [18] era uma parte dos cuidados de UTI rotina e realizadas de acordo com o protocolo local baseado em Kress et al [18].

No geral, delirium foi diagnosticada pela CAM-ICU em 92,8% dos pacientes (n = 117/126) dos pacientes incluídos despertável. comparações detalhadas entre pacientes com e sem diagnóstico de disfunção cerebral aguda (ABD) também estão apresentados na Tabela 1.

Em relação à mortalidade hospitalar, foi realizada uma comparação entre sobreviventes e não sobreviventes (incluindo toda a coorte). Como esperado, os sobreviventes apresentaram menor severidade da doença, expressa pelos SAPS II pontuação (50 [43-60] vs 56 (47-63), p = 0,011). Além disso, ventilador free-dias e dias livres delirium-coma foram maiores nos sobreviventes. Os resultados referentes a comparação de outras variáveis ​​são apresentados na Tabela 2.

As variáveis ​​selecionadas na análise univariada (aqueles com valores de p 0,2 e outros com interesse clínico, independentemente do valor-p, tais como: idade, índice de Charlson, tipo e estado câncer) foram introduzidos na análise multivariada. Além do SAPS II, foi seleccionada apenas para a disfunção cerebral aguda, bem como delírio /coma free-dia nos modelos finais e independentemente associada com a mortalidade hospitalar (Tabela 3). Como não havia potencial colinearidade entre a presença de disfunção cerebral aguda e sem dias de coma delírio dois modelos foram equipados contendo o disfunção cerebral aguda ou delirium-coma free-dias. Na análise multivariada, a disfunção cerebral aguda (OR = 5,00 [IC 95%, 1,15-21.68], p = 0,03) e delirium-coma free-dias (0,771 [0,681 a 0,873], p 0,001) foram associados com o aumento da mortalidade hospitalar.

Nós mortalidade também analisados ​​dois grupos estratificados por a duração média do (mediana = 1) do delírio /coma free-dias e observaram maior mortalidade cumulativa (84,8 vs 46,1%, p = 0,001) em doentes que apresentaram mais disfunção cerebral aguda (Figura 2). Os dados sobre a mortalidade estratificada por 3 categorias de duração dos dias livres delirium /coma também é fornecido na Figura 3.

Grupo 1- Menos disfunção cerebral aguda representa pacientes com delirium /coma free-dias 1 dia. 2- disfunção cerebral mais aguda grupo representa os pacientes com delirium /coma free-dias ≤1.

Compreender a evidência de um espectro que abrange delírio, coma mais delírio e coma, foram analisados ​​separadamente aqueles pacientes que foram em coma ainda que todo o período do estudo. Como esperado, quando os 44 pacientes com RASS mais profundo do que -3 para todo o período de estudo foram comparados com os restantes 126 patiens observamos que eles tinham SOFA mais altos (8 [6-10] vs 7 [5-8], p = 0,07 ), menos dias livres de ventilador (0 [0-0] vs 1 [0-1], p 0,01), o aumento da UTI (93,1% vs 41,2%, p 0,0001) e mortalidade hospitalar (95,4% vs 56,3%, p . 0,0001) em comparação com pacientes desperta independentemente do diagnóstico de delírio

Discussão

no presente estudo, avaliou-se uma coorte prospectiva de pacientes sob ventilação mecânica com pacientes com câncer, e observaram que a frequência de disfunção cerebral aguda é consideravelmente elevado. Além disso, a disfunção cerebral aguda é um importante preditor de mortalidade para esta população.

Na última década, vários estudos aumentou o conhecimento dos fatores associados à mortalidade hospitalar para pacientes criticamente enfermos com câncer [8], [10] , [19], [20]. Estes estudos demonstraram que a gravidade da doença e de órgãos disfunções agudas [10], bem como as condições de comorbidade dos pacientes e status de desempenho foram importantes determinantes de resultados a curto prazo. O conhecimento destes fatores têm sido considerados importantes para auxiliar o médico de cabeceira para evitar a renúncia de cuidados intensivos para pacientes com uma chance de sobrevivência e melhorar a alocação de recursos [10], [21], [22].

Global taxas de mortalidade observadas em nossa população são extremamente alto, no entanto são comparáveis ​​aos estudos inscrever pacientes oncológicos com sepse grave ou aqueles necessitando de suporte ventilatório [6], [9]. Embora se reconheça a importância de conhecer os preditores clássicos da mortalidade em pacientes com câncer em estado crítico, deve sublinhar-se que nenhum deles são modificáveis ​​dando clínicos pouco espaço para outros do que um procedimento UTI triagem bem estruturada intervenções e discussões sobre os cuidados de EOL. Neste sentido, a informação de que a disfunção cerebral aguda é freqüente e associada a maus resultados nesta população pode ser útil para testar a eficácia das intervenções e ajudar a melhorar as taxas de mortalidade atuais. Vários estudos têm demonstrado que as intervenções diferente farmacológicos e não-farmacológicos pode reduzir a incidência de disfunção cerebral aguda em pacientes sob ventilação mecânica em UTI geral [14], [23] – [25]

Vários fatores podem ajudar a explicar porque pacientes com câncer apresentam uma elevada frequência de disfunção cerebral aguda, como dor crônica e uso de opióides, inflamação sistêmica crônica mantida, idade avançada, alta carga de comorbidades, uso de esteróides e doença terminal [26], [27]. Os estudos que avaliaram pacientes com câncer não-UTI requerem hospitalização têm demonstrado que o delírio ocorre em até 42% dos pacientes [28], [29]. Em um estudo recente que avaliou pacientes submetidos ao delírio ressecção do esôfago ocorreu em 50% dos pacientes no pós-operatório e associado com o aumento da duração da ventilação mecânica e permanência hospitalar [30]. No entanto, os dados sobre pacientes com câncer criticamente enfermos, especialmente os mecanicamente ventilados, são escassos.

O presente estudo tem algumas limitações. Primeiro foi um estudo de um único centro em centro especializado, no entanto as características dos pacientes não diferiram significativamente daqueles em estudos multicêntricos [6], [7]. Além disso, o tamanho da amostra, embora calculado com base na prevalência média de delírio em ventilação mecânica em estudos contemporâneos [14], [23] acabou sendo limitado e se opõe a análise de subgrupos, como sepse, uso de sedativos e outras características relevantes e fatores de risco e devido para o inesperadamente elevada taxa de disfunção cerebral aguda. Por isso, era de fraca potência para comparação entre os grupos, tais como delírio e sem delirium. Além disso, o delírio foi avaliada apenas uma vez por dia e como é uma síndrome flutuante alguns diagnósticos pode ter sido perdida. No entanto, devido às taxas já elevadas de disfunção cerebral aguda observada em nossa coorte acreditamos que este impacto não seria tão importante como se estivéssemos em um ambiente com menores taxas globais. Além disso, o fato de ser realizado em uma unidade especializada não permitir que um “grupo de controle”, com pacientes não-cancerosas. Um estudo realizado por Neufeld et al demonstraram chapéu em pacientes com câncer não-graves hospitalizados, o CAM-UTI e ICDSC ferramentas de rastreio delirium cuidados intensivos não são adequadamente sensível para uso na prática clínica de rotina, embora isso possa ser um problema em potencial, o fato que as nossas taxas de disfunção cerebral aguda eram muito elevadas diminui o potencial impacto de tal achado [31].

Além disso subtipo delirium (uma característica clínica relevante) não foi avaliada. Além disso, nós não avaliar a adesão ao processo de medidas de cuidados que podem ter impacto na frequência de delírio, embora a unidade implementou protocolos de sedação como padrão de tratamento [32]. Aspectos relacionados com a profundidade da dose e sedação acumulada ao longo do tempo não foram registrados. Por isso, não foi possível realizar uma comparação de pacientes estratificados pela presença ou ausência de factores de risco modificáveis ​​de delírio. E, finalmente, há a longo prazo de seguimento foi realizada e, portanto, a partir de dados atual, não podemos tirar conclusões sobre o impacto da ABD na função cognitiva a longo prazo e qualidade de vida desses pacientes. Importante, como um estudo de coorte, que demonstrou a associação de disfunção aguda do cérebro (um indicador potencialmente modificável resultado) e mortalidade hospitalar em pacientes com câncer sob ventilação mecânica. No entanto, um estudo clínico é necessário para demonstrar claramente relação causal entre as intervenções que reduzem a frequência ea duração da disfunção cerebral aguda irá melhorar a sobrevida hospitalar em pacientes com câncer em estado crítico.

Conclusões

Em conclusão, disfunção cerebral aguda está presente na maioria ventilado mecanicamente pacientes com câncer e está associada de forma independente com a mortalidade. Estratégias que visem à redução da frequência, gravidade e duração desta condição deve ser implementado nesta população e testado em uma população de pacientes criticamente doentes com cancro.