Sumário

a sobre-expressão aberrante de ciclooxigenase-2 (COX2) é observada no carcinoma urotelial da bexiga (UCB). Estudos avaliando COX2 como um marcador de prognóstico em UCB relatar resultados contraditórios. Nós determinamos o potencial prognóstico da expressão COX2 na UCB e quantitativamente resumir os resultados com os da literatura através de uma meta-análise. pacientes recém-diagnosticados UCB recrutados entre 1998-2001 em 18 hospitais espanhóis foram prospectivamente incluídos no estudo e seguiu-up (mediana, 70,7 meses). lâminas de diagnóstico foram revistos e uniformemente classificados por patologistas especializados. Os dados clínicos foram recuperados dos prontuários hospitalares. microarrays de tecido contendo não-músculo invasivo (n = 557) e músculo invasivos (n = 216) tumores foram analisados ​​por imuno-histoquímica usando análise de imagem quantitativa. Expressão foi avaliada em modelos de regressão de Cox para avaliar o risco de recorrência, progressão e mortalidade específica da doença. rácios de meta-risco foram estimadas usando nossos resultados e os de 11 estudos avaliáveis ​​adicionais. COX2 expressão foi observada em 38% (211/557) dos não-invasiva do músculo, e 63% (137/216) dos tumores invasivos musculares. A expressão foi associada com estágio avançado patológica e grau (p 0,0001). Nas análises univariáveis, expressão COX2 – como uma variável categórica – não foi associada a qualquer um dos resultados analisados. Como uma variável contínua, foi observada uma fraca associação com recorrência em tumores invasivos não-musculares (valor-p = 0,048). Nas análises multivariadas, expressão COX2 não prever independentemente qualquer dos desfechos considerados. A meta-análise confirmou estes resultados. Nós não encontrou evidências de que a expressão COX2 é um marcador de prognóstico independente de recorrência, progressão ou sobrevivência em pacientes com UCB

Citation:. Czachorowski MJ, Amaral AFS, Montes-Moreno S, Lloreta J, Carrato A, Tardón Um, et ai. (2012) ciclooxigenase-2 Expressão em cancro de bexiga e prognóstico do paciente: resultados de uma coorte clínica Grande e Meta-Analysis. PLoS ONE 7 (9): e45025. doi: 10.1371 /journal.pone.0045025

editor: Xiaolin Zi, University of California Irvine, Estados Unidos da América

Recebido: 20 de maio de 2012; Aceito: 11 de agosto de 2012; Publicação: 13 de setembro de 2012

Direitos de autor: © Czachorowski et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O trabalho foi parcialmente financiado pelo Fondo de Investigaciones Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Ministério da Ciência e Inovação, Espanha (G03 /174, 00/0745, PI051436, PI061614 e G03 /174); Red Temática de Investigação Cooperativa en Câncer RD06 /0020-RTICC; Consolider ONCOBIO; EU-FP6-STREP-37739-gota-topo; EU-FP7-HEALTH-F2-2008-201663-UROMOL; EU-FP7-HEALTH-F2-2008-201333-DECanBio; EUA-NIH-SR1-CA089715; e uma bolsa de doutoramento concedidas a MJC, desde a fundação “la Caixa”, Espanha, e uma bolsa de pós-doutoramento concedidas a AFSA da Fundação Científica de la AECC. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

urotelial carcinoma da bexiga (UCB) é o tipo mais comum de câncer de bexiga em países desenvolvidos [1]. UCB predominantemente manifestos (70-80% dos doentes), como um tumor invasivo não-muscular (NMIBC: PTA-pT1) caracteriza-se por um bom prognóstico após a ressecção transuretral em pacientes com tumores de baixo grau (pTaG1 /2), e quimioterapia intravesical e /ou Bacillus Calmette Guerin (BCG) a instilação em pacientes com tumores de grau elevado (pTaG3 ou pT1G2 /3) [2]. Aproximadamente 70% dos pacientes NMIBC sofrer uma recaída após o tratamento e uma maior progresso de 15%, o desenvolvimento de novos tumores que apresentam invasão muscular (CINM: pT2-pT4); o risco de progressão sendo maior entre os pacientes com tumores de alto grau [2]. Devido a uma alta taxa de recorrência e a necessidade de acompanhamento de perto ao longo da vida de um paciente, UCB continua sendo um dos tumores mais caros para tratar em uma base por paciente [3]. Uma proporção mais baixa (20-30%) dos pacientes diagnosticados com UCB são tumores invasivos musculares (CINM; pT2-pT4) caracterizadas por mau prognóstico: 50% destes doentes morrem de cancro da sua [2]. perfil genômico e expressão gênica análises indicam uma forte correlação entre essas classificações patológicas e a arquitetura molecular subjacente da UCB [4].

Crescimento evidências indicam que a inflamação crônica pode aumentar o risco de UCB [5]. Estudos investigando o uso prolongado de ciclooxigenase-2 (COX2) inibidores não-esteróides anti-inflamatórios (NSAIDs) relataram uma diminuição no risco de UCB [6], [7]. COX2 é uma sintetase da prostaglandina endoperóxido que catalisa a produção de prostanóides após indução por citocinas pró-inflamatórias, factores de crescimento, promotores de tumores e outros estímulos externos, [8]. activação COX2 medeia processos celulares também implicados na carcinogénese, tais como angiogénese, a sobrevivência /proliferação celular e apoptose [9]. Além disso, estudos têm demonstrado que o tecido da bexiga de pacientes com cistite ou exposições UCB níveis elevados de COX2 em contraste com o tecido da bexiga benigna [10], [11].

Enquanto numerosos grupos têm investigado o potencial prognóstico da expressão em COX2 UCB [12] – [31], não há consenso claro sobre a sua utilidade. O objetivo deste estudo foi avaliar se a expressão da proteína COX2 em células UCB está associada com prognóstico usando uma coorte grande e padronizada de pacientes com câncer de bexiga recém-diagnosticados. Uma meta-análise também foi feito para resumir estes resultados, juntamente com os de outros estudos publicados sobre o tema.

Materiais e Métodos

Estudo da População

Um total de 773 recém- casos UCB diagnosticados com idades entre 22-80 anos (média ± DP = 66 ± 10 anos) com um período de acompanhamento médio de 70,7 meses (variação 0.7-117.7 meses) e tecido tumoral disponíveis foram utilizados na análise atual. Todos os casos foram recrutados entre 1998 e 2001 a partir de 18 hospitais em cinco regiões da Espanha, como parte do cancro de bexiga Espanhol (SBC) /epidemiologia do cancro do estudo urotélio (Epicuro), um estudo de caso-controle de base hospitalar descrito anteriormente [32 ]. Um painel de revisão patologista uniformemente classificou o estágio T e grau (G) de cada biópsia do tumor de acordo com os critérios da classificação TNM e da OMS-ISUP [33], usando a redefinição de três grau fornecida pela OMS [34], [35 ]. Todas as amostras de tumor da bexiga utilizados no estudo foram colhidas antes da administração de qualquer terapia intravesical ou sistémica. As informações clínicas relacionadas com procedimentos diagnósticos, as características do tumor e tratamento foram coletados de registros médicos, e um questionário informatizado foi utilizado para a coleta de dados sociodemográficos. NMIBCs foram removidas por ressecção transuretral e os pacientes receberam quimioterapia intravesical ou imunoterapia (isto é, BCG), conforme apropriado. A maioria dos pacientes que se apresentam com MIBCs foram tratados por cistectomia radical; nos casos em que a cirurgia não foi possível, radioterapia ou quimioterapia sistémica foram administrados. informações de acompanhamento foram coletados anualmente a partir de registros hospitalares e através de entrevistas telefónicas directas por monitores treinados, utilizando questionários estruturados. Entre NMIBCs, recorrência foi definida como o aparecimento de uma nova sequência de uma NMIBC negativo cistoscopia seguimento anterior, e progressão, como o desenvolvimento de uma MIBC. Em pacientes apresentando inicialmente com MIBCs, qualquer reaparecimento do tumor após o tratamento foi considerado progressão, independentemente de a reincidência do tumor foi local ou distai. específicos do tumor sobrevivência foi avaliada apenas para pacientes com MIBCs. consentimento informado por escrito foi obtido a partir de participantes do estudo de acordo com os Comitês de Ética de cada hospital participante.

Imunohistoquímica

blocos de tecido de tumores de bexiga, primários embebidos em parafina fixadas em formalina foram utilizados para construir tecidos microarrays (TMA) contendo núcleos de tumores de 0,6 mm de diâmetro, representado em duplicado e são seleccionados entre as regiões mais representativas do tumor em que se basearam T e G. Após deparaffinisation e recuperação antigênica induzida pelo calor, todas as lâminas foram coradas simultaneamente no Histologia e imunohistoquímica unidade central do CNIO usando o sistema PT LINK conforme as instruções do fabricante (Dako Inc., Glostrup, Dinamarca). Resumidamente, as secções de tecido foram incubadas com anticorpo monoclonal de coelho anti-COX2 (ThermoFisher Scientific, Fremont, CA, EUA; # RM-9121-R7; pré-diluída, pronta a utilizar), à temperatura ambiente, seguido de visualização usando o EnVision sistema de visualização Flex (Dako Inc., Glostrup, Dinamarca) e exposição a diaminobenzedine. Os tecidos foram então contrastadas com hematoxilina, desidratadas e montadas. Uma seção de tecido do cólon foi usada como um controlo positivo.

Avaliação da COX2 Imunomarcação

expressão COX2 foi quantificada usando o Ariol SL-50 (versão 3.1.2, Applied Imagem Corp., San Jose, CA, EUA) imaging Scanner corrediça de alto rendimento. Todos os núcleos foram analisados ​​e processados ​​usando um microscópio de luz eo software TMA Multistain de imagem que o acompanha. O programa foi treinado por um patologista (SM) para maximizar a inclusão de epitélio de tumor coradas positivamente, enquanto minimiza o material estromal, tal como descrito anteriormente [36]. pontuação expressão COX2 foi calculado como o produto da intensidade média de coloração (por definir os limites de fundo e de saturação do sensor de anticorpo e de imagem, respectivamente) e a proporção de área celular anticorpo-positivos dividido pelo total de área celular. Valores de núcleos replicadas foram calculados para fornecer uma pontuação expressão final para cada paciente. Além disso, um selecionados aleatoriamente TMA (representando 10% de todos os núcleos) foi analisado por inspecção microscópica visual direta por um patologista independente (MMM) para permitir a comparação com a abordagem de pontuação automatizado. A pontuação derivada-patologista foi calculado como o produto da COX2 intensidade de coloração (1 = fraco, 2 = intermediário, 3 = forte) e uma quartil da percentagem de células tumorais epiteliais coradas (0-4, com 0 representando 0% da coloração) , proporcionando uma pontuação categórica final na gama de 0-12. Houve uma correlação alta e significativa entre a máquina eo patologista derivado pontos (Spearman rho = 0,85; IC95% = 0,79-0,90; valor-p 0,00001). expressão COX2 foi analisada tanto como uma variável contínua e as variáveis ​​categóricas particionado na mediana e tercis extremos. Além disso, a expressão foi examinada como uma variável categórica dicotomizados a um limiar (0,340 unidades arbitrárias [AU]) acima do qual a expressão de COX2 foi considerado ser

positivo. Este limiar expressão foi derivada através da comparação do (MMM) cessão binária de expressão positiva do patologista (ou seja, pontuação de 0 vs. pontuação ≥1, como descrito acima) com a pontuação contínua derivados de máquina usando receiver operating characteristic (ROC) análise da curva (área sob a curva = 0,95;. 86% de sensibilidade e especificidade de 92%) [37]

meta-análise

a meta-análise incluiu COX2 resultados de expressão de nossa própria série (usando o Roc- derivada variável expressão categórica) e estudos relevantes publicados antes de 01 de janeiro de 2012 identificados através de pesquisa PubMed e ISI web of Knowledge. A cadeia de pesquisa utilizada foi: (COX2 ou COX-2 ou ciclooxigenase-2 ou “ciclo-oxigenase 2” ou ptgs2) e (Prognos * ou sobrevivência, mortalidade ou recorrência ou recaída ou progressão) AND ( “cancro da bexiga”). Os estudos foram considerados elegíveis se: (i) eles relataram a medida de efeito (como horas, as curvas de sobrevida ou p-valores de log-rank) de expressão da proteína COX2 na reincidência, progressão ou sobrevivência específica da doença; (Ii) COX2 foi avaliada em tumores primários que exibem homogeneidade na histologia do tumor (≥75% UCB), e subphenotype (≥75% NMIBC

ou

CINM); (Iii) em que foram escritos em Inglês ou Espanhol (Tabela S1). Comentários, resumos, estudos não clínicos e publicações duplicadas foram excluídos. Horas e ICs de 95% foram diretamente extraído das publicações, sempre que disponíveis. Para aqueles que relataram apenas o valor-p log-rank ou as curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier, as horas e 95% IC foram calculados de forma independente por dois dos co-autores (MJC, AFSA), utilizando a planilha preparada por Sydes e Tierney com qualquer discrepâncias resolvidas por discussão [38]. Em alguns indicada casos, os autores foram contactados directamente para esclarecimento ou fornecimento de dados não mostrados nos manuscritos publicados (Tabela S1). O nível de heterogeneidade entre os estudos foi calculado por meio do I

2 estatística [39], e viés de publicação foi avaliada através da análise de gráficos de funil e testes de assimetria de Egger [40].

Análise Estatística

As associações entre parâmetros demográficos e clínico-patológico e expressão COX2 foram avaliados através do teste exato de Fisher. Em NMIBCs, expressão também foi avaliado nitidamente em baixo grau /risco (pTaG1 /G2) e de alto grau de risco /(/pT2G3 PTA) tumores, baseados em nossos anterior sugerindo diferenciais provas perfis prognósticos, genéticos e moleculares entre estes subgrupos [41 ], [42]. As curvas de sobrevida global de doenças específicas livre de recidiva, livre de progressão, e foram gerados usando o método de Kaplan-Meier, com significância estatística avaliada pelo teste de log-rank. Tempo para cada parâmetro foi calculado a partir da data de tratamento primário à data de evento, data do último follow-up, ou a data da morte do paciente. Indivíduos que não apresentem qualquer evento até o final do estudo, aqueles perdidos para follow-up, ou aqueles que morreram de outras causas foram censurados, quer no momento da última visita médica ou na morte. Tempo de recorrência e progressão foram definidos aplicando a “mid-tempo” entre a data da visita livre de doença anterior e que, quando um novo evento foi diagnosticado. O tempo de sobrevida foi medido como o tempo de tratamento inicial de morte resultante de cancro. análise de riscos Cox proporcional univariável e multivariável foi usado para calcular as taxas de risco (HR) e intervalos de 95% de confiança (IC). Schoenfeld análise de resíduos não sugeriu qualquer desvio em relação a suposição de riscos proporcionais em modelos multivariados.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando STATA (versão 10.1 SE, StataCorp, College Station, TX, EUA). Os testes estatísticos foram em frente e verso e os valores de p inferior a 0,05 foram considerados significativos. A observação [43] diretrizes para estudos de prognóstico, bem como o PRISMA [44] diretrizes para revisões sistemáticas e metanálises foram respeitados na preparação do manuscrito.

Resultados

Pacientes e COX2 expressão em cancro de bexiga TMAs

expressão COX2 foi avaliada em 557 pacientes com NMIBCs e 216 indivíduos com MIBCs. expressão COX2 média foi de 0,121 au (intervalo 0-42,590; intervalo interquartil 1.382) em NMIBCs e 0.760 au (0-30,806; 3,600) em MIBCs (valor-p =

-12 4 × 10). padrões de imunocoloração COX2 representativos em UCBS são mostrados na Figura S1. Dos pacientes com NMIBCs, 41% (230/557) foram tratados apenas por cirurgia de ressecção transuretral, sendo o restante (56%) que receberam imunoterapia de BCG endovesical e /ou quimioterapia após ressecção transuretral, ou outro tratamento (3%; Tabela 1). Quase metade (46%) dos pacientes com MIBCs foram tratados por cistectomia, com o restante a receber quimioterapia sistémica, radioterapia, tratamento superficial ou outra, ou alguma combinação destes (Tabela 2).

COX2 de expressão e correlação clínica Características

duzentos onze (38%) NMIBCs e 137 (58%) MIBCs expressa COX2 (Tabelas 1 e 2, respectivamente), com expressão positiva definida como uma pontuação igual ou superior a o limiar ROC-derivado de 0,340 AU. Paciente e características de tumor na amostra analisada não diferiu significativamente da população inicial estudo SBC /Epicuro com a excepção da região geográfica e o tamanho do tumor em pacientes NMIBC (dados não mostrados). A distribuição de COX2 positividade foi avaliada de acordo com prognósticos de câncer de bexiga estabelecidos, incluindo a invasão do tumor e grau, a multiplicidade tumoral, tamanho do tumor e tratamento, entre outros. Fatores demográficos, como idade, sexo e região não foram associados com a expressão COX2, nem o tipo de tratamento primário recebido pelos pacientes (Tabelas 1 e 2). Em NMIBCs, expressão COX2 foi significativamente associada apenas com T e G; sendo mais proeminente no baixo grau de risco /pTaG1 /2 tumores do que em alto grau /PTA tumores /pT1G3 risco (valor-p 0,0001; Tabela 1). Uma avaliação mais aprofundada da distribuição COX2 em subtipos moleculares relevantes da UCB [4], revelou uma maior proporção de pTaG2 do que os tumores que expressam pTaG1 positivamente COX2 em NMIBCs de baixo grau (p 0,0001, subtipo 1; Figura S2). expressão COX2 não diferiu entre os de alta qualidade /NMIBCs risco (p = 0,075), mas uma proporção maior de MIBCs expresso positivamente COX2 que fez tudo de alto grau /NMIBCs risco combinado (p 0,0001, subtipo 2; Figura S2). Apenas a multiplicidade de tumores foi associado com expressão COX2 positiva no CINM pacientes (p = 0,008; Tabela 2).

Expression COX2 e Prognóstico em pacientes com câncer de bexiga

Foi analisada a associação da expressão de COX2 a recorrência tumoral e progressão em pacientes com NMIBCs e com a progressão e sobrevivência específica da doença em pacientes com MIBCs (Tabela 3; Figura 1). Quando considerado como variável contínua na análise univariada, a expressão de COX2 foi marginalmente associada com um risco aumentado de recorrência em NMIBCs (HR = 1,02, IC 95% = 1,00-1,04, p = 0,048; Tabela 3). No entanto, esta associação desapareceu após a análise multivariada, quando o ajuste para região, sexo, estágio do tumor e grau, multiplicidade, tamanho do tumor e tratamento. Além disso, a expressão COX2 não foi significativamente associada com recorrência em NMIBCs quando considerada como uma variável categórica, nem nas análises univariáveis ​​nem multivariáveis ​​(Figura 1A; Figura S3AC; Tabela 3). Por último, não foi observada associação significativa entre a expressão de COX2 e progressão ou a sobrevivência em pacientes com NMIBCs ou MIBCs, independentemente de expressão foi considerada como uma variável contínua ou categórica em análises não-ajustadas ou ajustados (Figura 1B-D; Figura S3B, 3D -H; Tabela 3)

curvas tracejadas:. pacientes com tumores positivos para a coloração de proteína COX2; curvas sólidas: pacientes com tumores negativos para a coloração de proteína COX2. valores de significância de teste logrank de dois lados.

Meta-análise de COX2 Expressão e do cancro de bexiga Prognosis

Vinte publicações sobre COX2 expressão e cancro da bexiga prognóstico foram identificados através da revisão da literatura ( tabela S1) [12] – [31]. Três deles não dispunham de dados de prognóstico, dois sobreposto com outros estudos maiores e quatro incluídos coortes de pacientes que não cumprem os critérios de elegibilidade descritos anteriormente, deixando 11 publicações avaliáveis ​​[12] – [14], [19], [21] – [25 ], [28], [29] além do estudo para a meta-análise (Figura S4). Os estudos foram classificados pelo subtipo (s) tumor que informou sobre (ou seja NMIBC ou CINM), e se o ajuste para co-variáveis ​​foi considerado para cada parâmetro de prognóstico analisados ​​(isto é univariáveis ​​ou multivariáveis; Figuras 2 e 3). Dos quatro meta-análises realizadas com os dados univariáveis, apenas o metaHR da associação entre a expressão de COX2 e recorrência na NMIBCs mostrou significância marginal (metaHR = 1,35, 95% CI = 1,00-1,83; Figura 2). Este resultado não foi afetado pela heterogeneidade estudo (I

2 p = 0,13), mas apresentaram viés de publicação significativa, como evidenciado pelo teste de Egger (valor-p = 0,019). A meta-análises restante considerando os dados univariáveis ​​sugeriu aumentou, embora não significativa, os riscos de progressão tumoral em doentes com NMIBCs (metaHR = 2,07, IC 95% = 0,76-5,64) e MIBCs (metaHR = 1,45, 95% CI = 0.77- 2.74), e morte em pacientes com MIBCs (metaHR = 1,13, 95% CI = 0,8-1,59; Figura 2). Notavelmente, o efeito resumo para a progressão na NMIBCs e que a observada para a sobrevivência em MIBCs ambos foram significativamente afetados pela heterogeneidade estudo (I

2 p-valores: 0,006 e 0,004, respectivamente), com o primeiro também significativamente influenciado pelo viés de publicação ( p-valor do teste de Egger = 0,001).

Devido a uma escassez de estudos prognósticos publicados realizando análise multivariada em pacientes com NMIBCs, nós só poderia resolver o meta-associação multivariada com a progressão e sobrevivência em pacientes com MIBCs (Figura 3). Um pequeno aumento do risco de resumo, não significativa de progressão (metaHR = 1,12, 95% CI = 0,53-2,35; Figura 3) foi observada em COX2 expressar MIBCs que não foi afetada pelo estudo heterogeneidade (I

2 p = 0,139 ). De igual modo, foi observado um efeito nulo resumo de sobrevivência (metaHR = 0,97, IC 95% = 0,69-1,36; Figura 3). Este efeito foi influenciado nem pela heterogeneidade estudo (I

2 p = 0,114), nem pelo viés de publicação (p-valor do teste de Egger = 0,108.

Discussão

Apesar muitos estudos publicados, resultados contraditórios prevalecer sobre a expressão COX2 como um marcador de prognóstico independente em pacientes com UCB. O estudo atual sugere que a expressão COX2 não é um marcador independente associado à recidiva, progressão ou sobrevivência em pacientes com UCB.

usando a maior coorte de pacientes com NMIBCs avaliadas para a expressão COX2 até à data, observou-se que 38% destes tumores expressa a proteína Outros grupos têm frequências que variam de 53-88% relatado;. no entanto, estes estudos utilizaram anticorpos COX2 e avaliação de expressão diferente técnicas e tinham tamanhos de amostra menores [16], [28], [29], [45], [46]. de acordo com resultados relatados [11], [18], [45] observou-se significativamente maior expressão COX2 em MIBCs (58%) do que em NMIBCs. Esta frequência é semelhante ao observado em outros grandes estudos, histologicamente homogêneos [21], [28], enquanto os grupos usando grupos heterogêneos de carcinomas de células escamosas e transitórias relatar frequências diferentes da nossa [12] , [29]. Em conjunto, esses achados reiteram a importância de homogeneidade, ou estratificação, em estudos de marcadores tumorais.

A associação entre COX2 e características clínico-patológicas continua a ser uma questão controversa na literatura. A maioria dos estudos relatam uma associação entre COX2 superexpressão e invasão tumoral avançada e de grau, mas usar populações heterogéneas de NMIBCs

e

MIBCs nas suas avaliações [21], [25], [26], [28], [47]. Dada a disparidade conhecido na expressão COX2 entre NMIBCs e MIBCs, uma associação deste tipo seria esperado em uma população tumor misto. Depois de pooling NMIBCs e MIBCs em nosso estudo observamos também uma forte associação significativa entre COX2 superexpressão e invasão tumoral avançada (p 0,0001) e grau (p 0,0001). Notavelmente, vários grupos apresentam nenhuma associação entre a expressão de COX2 e T e G [14], [29], [45]; especialmente aqueles que trabalham estritamente com coortes homogêneos de MIBCs [12], [23]. Da mesma forma, em nosso estudo, expressão COX2 não diferiram significativamente entre pT2, PT3 e pT4 tumores (p = 0,896). Curiosamente, observou-se menor positividade COX2 em pT1 e NMIBCs de alta qualidade /risco, que em PTA e NMIBCs tumores /risco de baixo grau. Este resultado pode parecer contraditório, se a progressão de grau é considerada uma característica linear e expressão COX2 é considerado aumentam linearmente com T e G. No entanto, há fortes evidências indicando que UCB existe como dois subtipos distintos molecularmente, com NMIBCs de alta qualidade /risco de ter uma assinatura molecular mais semelhante ao MIBCs do que NMIBCs /risco de baixa qualidade [4], [42]. A este respeito, observou-se que a positividade COX2 aumentou significativamente com o aumento da T e G dentro de cada subtipo do tumor molecular (Figura S2). Shirahama et al. [26] relataram uma distribuição COX2 semelhante à nossa, observando-se 8% de positividade nos tumores pT1 e 50% em MIBCs quando se utiliza a secção coloração todo e um limiar de expressão 5%. Colectivamente, estes resultados reiteram a disparidade de expressão COX2 entre NMIBCs e MIBCs primeiramente relatada por Komhoff et al. [47], e destacar a importância de se considerar a expressão dentro do contexto molecular adequada.

Para minimizar os efeitos resultantes da selecção de um limiar de expressão arbitrária, investigamos a expressão da proteína COX2 como uma variável contínua e três variáveis ​​categóricas. Apenas quando considerado como uma variável contínua na análise univariada foi encontrada a expressão da COX2 para ser associada a um ligeiro aumento no risco de recorrência. A meta-análise, que consiste em cinco outros estudos univariáveis, reiterou esta associação e mostrou um 35% maior risco de recorrência em pacientes com COX2 expressar NMIBCs. No entanto, ambas as estimativas de efeito de exposição significado apenas marginal, o que sugere que as associações observadas podem ser devido ao acaso. Além disso, a associação observada na análise univariável não realizar após o ajuste para fatores prognósticos convencionais de recorrência na análise multivariada. Por último, o efeito resumo observado na meta-análise pode ter sido desviado por dois pequenos estudos que selecionou apenas NMIBCs alto risco (T1G3 [19] e Cis [24]). Quando uma análise de sensibilidade foi realizada a remoção desses dois estudos de meta-análise, a associação entre a recorrência e expressão COX2 já não era mantido (CI metaHR = 1,14, 95% = 0,94-1,38). A disparidade observada entre estimativas de efeito de progressão no presente estudo ea meta-análise também pode ser atribuído à inclusão destes dois estudos. Após a sua exclusão, o HR resumo não mostrou associação com a progressão (metaHR = 0,98, IC 95% = 0,47-2,03). Esses resultados não suportam um papel para a expressão COX2 em NMIBCs como um marcador de prognóstico independente de recorrência ou progressão.

Vários grupos têm investigado a capacidade de expressão COX2 para prever o resultado em pacientes com MIBCs. Apesar da ampla variação inter-estudo na metodologia, os anticorpos usados, tamanho da amostra, e os parâmetros de ajustamento no caso de análises multivariadas, a maioria desses estudos não identificaram qualquer associação significativa entre a expressão de COX2 e progressão ou sobrevivência, de acordo com os nossos achados [13 ], [14], [23], [28], [29]. Shariat e Margulis e seus colegas observaram uma associação negativa entre a expressão de COX2 alta e progressão do tumor e da mortalidade [21], [25]. No entanto, ambos os estudos invocados populações de amostras heterogêneas que incluíam uma pequena proporção de pacientes com NMIBCs; potencialmente representando as associações observadas, dada a disparidade de expressão COX2 entre tumores superficiais de bexiga e avançados [45]. Em outro estudo, Wulfing et al. relataram que a alta expressão de COX2 foi um preditor independente de sobrevida global pobre em um subgrupo de 62 pacientes com MIBC tratados com quimioterapia à base de cisplatina [29]. Nós não identificamos qualquer interação significativa entre a expressão de COX2 e tratamento (dados não mostrados), e foram incapazes de replicar suas descobertas em um subconjunto menor de 39 pacientes tratados com cisplatina (HR = 1,47, 95% CI = 0,48-4,51, p value = 0,497). Aziz et ai. relataram uma vantagem de sobrevivência de 36% associado com o aumento dos níveis COX2 em uma coorte de 266 pacientes com MIBCs (221 com a UCB), que era independente do status do nó de linfa e neo /quimioterapia adjuvante [12]. Enquanto nós também observaram melhora da sobrevida entre os pacientes com COX2 superexpressão MIBCs, esta associação não atingiu significância, consistente com outras univariável [23], [28] e multivariada [26] analisa.

Nosso estudo teve uma amostra grande tamanho, incluiu apenas casos incidentes e contou com ampla informação e adquirida com precisão de acompanhamento abrangendo dez anos. Além disso, utilizou-se marcar automatizado de TMA imunologicamente, uma estratégia de fornecer uma avaliação reprodutível de expressão que altamente correlacionada com a avaliação independente de um subconjunto de amostras por um patologista independente. COX2 coloração foi feito em um laboratório para evitar a heterogeneidade na coloração imuno-histoquímica e pontuação, e avaliada como uma variável contínua no prognóstico análises para evitar a possibilidade de viés relacionado à seleção de um limiar de expressão. Além disso, a população da amostra fornece uma representação precisa de câncer de bexiga na população em geral, como não há critérios de inclusão foram aplicados no processo de recrutamento, que incluiu uma boa mistura de centros de referência e hospitais do condado. Por último, as recomendações dos estudos comentário e PRISMA foram seguidos em todas as análises relatadas.

Apesar destas considerações e as tentativas de quantificar com precisão a expressão COX2 apenas em células epiteliais, o sistema de imagem automatizado treinou-patologista pode ter incorporado algum material estromal imunologicamente encontradas no núcleo tecido, aumentando assim erros do tipo I. Para reduzir o potencial de erro fizemos a média das pontuações de expressão de núcleos duplicados e também explorou um método investigado por Henriksen et al. [48] ​​em que foi utilizada a pontuação mais alta (dados não mostrados). Ambos os métodos produziu associações material similar entre a expressão de COX2 e os parâmetros clínico-patológicos ou horas. Além disso, análises ajustadas para a progressão de NMIBCs devem ser interpretados com cautela dado o baixo número de eventos em relação à co-variáveis. Além disso, diferentes práticas de manejo do paciente em todo hospitais de recrutamento poderia aumentar heterogeneidade da amostra, necessitando a inclusão de ambos área de recrutamento e regime de tratamento em nossas análises multivariadas

Os resultados aqui apresentados se concentrar em níveis de expressão de COX2 medidos em células epiteliais tumorais. – apenas um aspecto da complexa interação entre o tumor e o hospedeiro resposta inflamatória /imune [49]. O potencial prognóstico da COX2 (se houver) só pode ser revelado quando consideradas em conjunto com outros marcadores tumorais. Ao investigar vários parâmetros prognósticos potenciais na UCB, Hilmy et al. concluiu que os factores sistémicos da resposta inflamatória, tal como os níveis de proteína C-reactiva foram superiores aos factores baseados em tumores, tais como grau, COX2 expressão ou a infiltração de linfócitos T [18]. Além disso, em modelos de cancro do colo do útero, Ferrandina et ai. observaram que enquanto que a expressão de COX2 foi mutuamente exclusivo no tumor e células do estroma inflamatórias, expressão elevada em ambos os tipos de células pode ser utilizada como um marcador independente de sobrevivência pobre [50].