Abstract

Fundo

Os pacientes com câncer são freqüentemente admitidos no hospital devido a condições agudas ou sintomas refratários. Isso ocorre por meio dos departamentos de emergência e requer médicos oncologistas a tomar um papel activo. O uso de aguda de cuidados hospitalares aumenta nos últimos meses de vida.

Pacientes e métodos

Nós teve como objetivo descrever as admissões para um serviço de internamento oncologia médica dentro de um período de 16 meses com respeito para os pacientes e características do tumor, e o resultado da permanência no hospital.

resultados

foram analisados ​​672 admissões de 454 pacientes. A maioria das internações eram urgentes (74,1%), e foram devido a sintomas não controlados (79,6%). Entre as principais queixas, dispneia ocorreu em 15,7%, dor em 15,2%, e os sintomas neurológicos em 14,5%. A maioria das internações resultou na descarga de casa (60,6%); em 26,5% o paciente morreu e em 11,0% foi transferido para um hospital. Admissões devido a sintomas correlacionados com uma permanência hospitalar mais longa e uma maior incidência de morte intra-hospitalar

Conclusão

Nós sugerimos que o uso do hospital não é necessariamente um sinal de atenção inadequadamente agressivo: o internamento. é provavelmente um passo inevitável na trajetória do câncer. Otimização de procedimentos de suporte de internamento deve ser uma tarefa específica de oncologia médica moderna

Citation:. Numico G, Cristofano A, Mozzicafreddo A, Cursio OE, Franco P, Courthod G, et al. (2015) admissão hospitalar de pacientes com câncer: Prática evitável ou cuidados necessários? PLoS ONE 10 (3): e0120827. doi: 10.1371 /journal.pone.0120827

Editor do Academic: Daniele Santini, Universidade Campus Bio-Medico, ITALY

Recebido: 04 de dezembro de 2014; Aceito: 27 de janeiro de 2015; Publicação: 26 de março de 2015

Direitos de autor: © 2015 Numico et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel

financiamento:.. os autores não receberam qualquer financiamento específico para este trabalho

CONFLITO dE iNTERESSES:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Fundo

A paisagem das necessidades médicas dos pacientes com câncer passou por profundas mudanças nas últimas décadas que não tenham sido seguidas por rápidas mudanças nos serviços de saúde. preocupações de câncer de uma população cada vez mais idosa, frequentemente afetadas por múltiplas comorbidades [1]. tratamentos activos são oferecidos para a maior parte da história natural da doença, e a fase de cuidados paliativos exclusiva foi reduzida [2]. Para alguns tumores primários tratamentos disponíveis são tão agressiva que é necessário tratamento de suporte complexa: exemplos são tratamentos quimio-radioterapia para cabeça e pescoço, esôfago e pulmão, e quimioterapia para doenças hematológicas. Por outro lado, melhorando progressivamente na sua cobertura organização e população, serviços de home care não são capazes de fornecer toda a assistência necessária fora dos hospitais. mudanças sociais parcialmente responsáveis ​​por esta maior necessidade de centralização cuidado. A consequência é que pacientes com câncer frequentemente necessidade de internação hospitalar em ambientes de cuidados agudos [3-6]. Esta mudança progressiva tem duas consequências principais: 1) a admissão urgente está se tornando uma modalidade frequente de admissão [4]. A maneira mais fácil para o hospital parece ser o departamento de emergência, que está aberto todo o dia, é capaz de proporcionar atendimento integral e pode rapidamente encaminhar o paciente para o departamento apropriado. 2) As enfermarias oncológicas, uma vez destinados a prestar cuidados especializados e tratamentos ativos complexos, são frequentemente utilizados para a gestão dos sintomas e para o cuidado terminal. Embora esta tendência tem sido atribuída à agressividade inadequada, especialmente na última fase da vida, ou para uma cobertura territorial inadequada pelos serviços de cuidados paliativos [3], a hipótese de que o pedido de admissão hospitalar e de cuidados agudos é independente de fatores externos e é um pouco inevitável. Como parte de um projeto de melhoria de qualidade interno nós examinamos todas as admissões em enfermaria onco-hematológicas do nosso Hospital Geral durante um período de 16 meses. Nós estávamos interessados ​​em compreender as características dos pacientes internados, os principais motivos de internação, as intervenções administradas durante a sua permanência no hospital, e as modalidades de descarga.

Pacientes e Métodos

O Valle d “área de Aosta, uma região estatuto especial no noroeste da Itália, tem cerca de 130.000 habitantes (39,4 /km

2). É servido por um único hospital, 436-cama que inclui todas as especialidades cirúrgicas, no departamento de emergência, unidade de terapia intensiva e uma unidade de radioterapia com um equipamento de TomoTherapy. O departamento de oncologia médica tem uma aguda cuidados enfermaria de 12 camas no hospital. O serviço de oncologia admite pacientes com ambos os tumores sólidos e hematológicos. Como uma política interna do serviço de internamento não é utilizada para a administração de quimioterapia a menos que o paciente está em risco de complicações médicas (por exemplo, tumores de células germinais ou de linfoma com doença volumosa passando por seu primeiro tratamento). O sistema regional de Cuidados Paliativos inclui um departamento hospice 7-cama juntamente com cuidados domiciliários e serviços ambulatoriais. pacientes ambulatoriais são encaminhados para o serviço de cuidados paliativos, assim que não é mais uma indicação de que drogas anti-câncer e são totalmente tratados em casa. Razões para a exclusão dos cuidados em casa são a falta de um cuidador estável e uma condição aguda médica grave concorrente. tratamentos intravenosos, oxigênio e produtos de sangue pode ser entregue em casa em toda a região. Os pacientes com câncer que se refere ao setor de emergência são geralmente admitido no departamento oncológico, a menos que eles relatam condições não relacionadas ao câncer. A reunião com os médicos de Cuidados Paliativos é realizado duas vezes por semana, a fim de otimizar intra-hospitalar de cuidados de suporte, selecionar pacientes para encaminhamento hospício e organizar descarga para aqueles capazes de ser tratados em casa.

Todos os pacientes internados ao general Valle d’Aosta Hospital ala de oncologia de internação entre 1 de Agosto de 2011 e 31 Dezembro de 2012, foram incluídos. Os dados foram coletados retrospectivamente e recuperados consecutivamente a partir dos registros médicos eletrônicos. Avaliadas as características do paciente incluíram idade, sexo e local de cancro primário. A queixa principal na admissão foi registrada, juntamente com o diagnóstico final. Os sintomas foram agrupados em 8 categorias: falta de ar, dor, febre, obstrução intestinal, outros sintomas digestivos (náuseas e vômitos, icterícia, diarréia, disfagia, etc.), sintomas neurológicos (principalmente relacionados a metástases cerebrais ou carcinomatose meníngea), sintomas gerais ( tais como fadiga e caquexia) e sintomas cardiovasculares (tais como as relacionadas com a trombose venosa profunda, derrame pericárdico, insuficiência cardíaca). Durante a internação, informações sobre o número e tipo de exames de imagem, procedimentos e intervenções anti-tumorais, bem como duração da estadia e se a admissão foi um episódio repetido foi recolhida. A modalidade de descarga também foi registrado. A comissão de ética do “Azienda USL della Valle d’Aosta” aprovou este estudo retrospectivo e dispensou a exigência de consentimento informado. informações dos pacientes foram anónimas e a identificação removida antes da análise. gerenciamento de dados foi realizada de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinki. Todas as variáveis ​​coletadas foram descritos com estatísticas simples, como medianas e intervalos, e as diferenças entre os grupos foram testadas usando o teste de 2-sided Pearson Chi-quadrado, teste exato de Fisher ou teste de Kruskal-Wallis, conforme o caso, com p 0,05 considerado estatisticamente significativo. Os dados foram analisados ​​usando o IBM SPSS Statistics para Windows, versão 14.0 (IBM Corp., Armonk, NY).

Resultados

As características dos pacientes na admissão são apresentados na Tabela 1. 672 admissões de 452 pacientes foram realizados no período examinado. Enquanto 297 pacientes foram admitidos uma vez, 113 foram admitidas duas vezes, 28 três vezes e 14 de quatro ou mais vezes. 217 das internações (32,2%) ocorreu após pelo menos uma admissão anterior. O tempo médio de um ingresso para a subseqüente foi 6,8 semanas (intervalo de 1 a 80 semanas). Em 19 (8,7%) e 58 (26,7%) casos o tempo das admissões subsequentes foi de 2 semanas ou menos e 4 semanas ou menos, respectivamente.

258 dos casos foram machos (56,9%). 215 pacientes tinham idades entre 70 anos ou mais (47,4%). Três tipos de câncer representaram a grande maioria dos pacientes internados (73,7%):. Trato digestivo (28,6%), pulmão (25,1%) e hematológica (20,0%)

características das internações são detalhadas na Tabela 2. os pacientes foram admitidos com a finalidade de execução de procedimentos de diagnóstico ou terapêuticos complexos em 19,8% dos casos. Em todos os outros casos (80,2%) um sintoma prevalente foi a causa da admissão. Entre as internações por sintomas, a queixa principal foi a falta de ar em 15,7%, dor em 15,2% e sintomas neurológicos em 14,5%. A modalidade mais comum de referência para a enfermaria oncológica era uma admissão de urgência (74,1%). A admissão programada ou uma transferência de outras unidades foi muito menos comum (12,4% e 13,5%, respectivamente). Das 498 admissões urgentes, 329 (66,1%) foram encaminhados por meio do departamento de emergência, enquanto 169 (33,9%) foram encaminhados diretamente pelos serviços de cuidados oncológicos ou paliativas.

Em 74,3% das internações uma condição que estava diretamente relacionada ao envolvimento do tumor foi diagnosticado. Um evento tóxico devido à quimioterapia ou quimio-radioterapia foi a causa de admissão em 7,6%. Infecções relacionadas com o câncer representaram a 14,1% das internações enquanto os eventos cardiovasculares foram 4,0%.

Durante a sua permanência hospitalar a maioria dos pacientes recebeu apenas medidas médicas de apoio (tais como antibióticos para infecção ou opiáceos para a dor); 33,3% tiveram um procedimento invasivo de diagnóstico ou terapêutico realizado (como thoracentesis de derrame pleural ou drenagem biliar para a obstrução). Apenas 9,8% dos pacientes receberam quimioterapia ou radioterapia. A duração média de permanência hospitalar foi de 9,0 dias, com 58,0% das internações que têm uma duração de mais de 7 dias. Cento e setenta e oito internações (26,5%) terminou com a morte intra-hospitalar e outra de 12,9% foi transferido para o hospício

.

Quando comparado com internações por outras razões (Tabela 3), admissões devido a sintomas foram mais frequentemente urgente, eram mais longos, e resultou mais frequentemente em morte do paciente. Quando sítios primários foram analisados, os tumores do trato digestivo e do pulmão foram mais frequentes na população sintomática, enquanto cancros hematológicos foram predominantes nas admissões de pacientes assintomáticos.

Entre os sintomas predominantes da admissão, dor, obstrução intestinal e sintomas neurológicos causados ​​as estadias mais longas hospitalares (número médio de dias: 12,5, 11,0 e 11,0, respectivamente); falta de ar e sintomas gerais foram mais frequentemente associado com a morte hospitalar (42,4 e 53,0%, respectivamente).

Discussão

Os dados apresentados sugerem claramente que a oncologia médica hospitalar ala é largamente utilizado para controle dos sintomas em pacientes com câncer avançado. Isto implica que as admissões são frequentemente marcação, são repetidos, são bastante longa e resultar em morte do paciente ou encaminhamento de cuidados paliativos em mais de um terço dos casos. Este cenário exige uma reflexão sobre as competências exigidas pelos médicos oncologistas e sobre a prestação de uma organização de assistência abrangente para pacientes com câncer.

A primeira questão a discutir é se esses dados são confiáveis ​​e como os nossos resultados se comparam com os de outras séries relatadas recente. Vários relatórios contribuir para a consciência crescente de que o tratamento do câncer, muitas vezes envolve lidar com condições agudas e controle dos sintomas. Em uma grande série de consultas ambulatoriais programadas para outro serviço italiano oncológica, dor (27,7%), fadiga (17,6%), dispneia (13,8%) e febre (11,5%) foram as razões mais freqüentes para a solicitação de visita [7]. Autores da Universidade de Wisconsin [8] relatou em 149 admissões oncologia não planejadas em 2010: em 66% dos pacientes casos foram internados devido a sintomas e apenas em 3% para a administração de quimioterapia. A dor foi a conformidade chefe mais comum na admissão (28%). Tempo de permanência hospitalar aumentou à medida que o número de internações finalizados a administração de quimioterapia diminuiu em um período de dez anos. A taxa de referência para cuidados paliativos foi de 12% (em comparação com 18% em nossa série). Estes dados indicam que a oncologia in-paciente serviços são cada vez mais utilizados para o gerenciamento de condições agudas relacionadas com o cancro.

Uma segunda questão importante é saber se estas admissões devem ser minimizados por meio de encaminhamento de pacientes a outros serviços ou médicos. Poderia a melhoria dos cuidados de câncer de reduzir a necessidade de encaminhamento hospitalar aguda? Diversas linhas de evidência sugerem que a expansão dos cuidados de uso doméstico e paliativos não reduz ED e UTI referências nem hospitalização devido a condições agudas [9]. Pacientes com câncer têm necessidades médicas imprevisíveis e complexas que em alguns casos podem ser gerenciados somente no contexto dos serviços de internamento. Pesquisadores do Dana Farber Cancer Institute avaliou hospitalização evitável em 201 internações de pacientes com doenças malignas gastro-intestinal e, através de uma revisão retrospectiva de registros de saúde dos pacientes, constatou que apenas 19% das internações poderiam ter sido evitados [10]. Os estudos que avaliam encaminhamento departamento de emergência de pacientes oncológicos suportam a hipótese de que a maioria são inevitáveis ​​e resultar em internação [11-12]. Um comentário recente sobre o aumento da taxa de readmissão hospitalar entre os pacientes do Medicare [13] sugerem “hospital de dependência”, como um estatuto comum dos pacientes cujos problemas médicos “não pode ser gerido fora do hospital”. Embora possa haver algum lugar para melhoria, nossos dados também suportam a hipótese de que eventos agudos não pode ser gerido fora do hospital. Todos os esforços para melhorar os serviços territoriais é limitada pela ocorrência de eventos agudos e a sobreposição de várias condições (sintomas, falência de órgãos, desconforto psicológico, fragilidades sociais) que não podem ser geridas sem assistência hospitalar [14].

No Atualmente, a teoria de que melhores causas de home care reduziu o uso de hospital não é baseada em evidências e os proponentes não têm sido capazes de demonstrar essa relação [11, 15].

em vez disso, propomos que o tratamento de eventos agudos e sintomas refratários deve ser considerada uma tarefa específica de serviços de oncologia:. melhorar a qualidade dos cuidados prestados, encurtando o tempo de sintoma controle e de forma adequada usando tanto tratamentos médicos invasivos e são, provavelmente, o objectivo de uma enfermaria de oncologia moderna

admissão de pacientes com câncer através do departamento de emergência pode ser visto como desconfortável devido aos tempos possivelmente longa espera e avaliação clínica prestados por médicos que não costumam cuidar do paciente. Além disso, o conhecimento parcial paciente poderia induzir intervenções inadequadamente agressivos. Antecipando o agravamento crítica dos sintomas pela reserva de admissão de antecedência e favorecendo admissões diretas de serviços domésticos e ambulatoriais são, provavelmente, duas formas possíveis de melhorar a assistência ao paciente. Em nossa série um em cada três admissões foi conduzido sem acesso ao ED, enquanto que em outras séries essa prática parece rara [15]. Prestação de um serviço de consultoria oncológico aguda poderia melhorar ainda mais este processo [7, 16]. No entanto, na maioria dos casos, a necessidade de oportuna, laboratório múltipla e exames radiológicos e para uma avaliação abrangente, coordenado tornar o departamento de emergência a única resposta adequada às necessidades dos pacientes em condições complexas.

A questão final é se a alta taxa de morte em um ambiente de cuidados agudos poderia ser reduzida. Em nossa série de um terço das admissões resultaram em óbito hospitalar ou encaminhamento hospício. Poderiam esses pacientes têm sido mais adequadamente assistido em casa ou que se refere diretamente a um hospital? Nós já demonstrado que o prognóstico no contexto de um evento agudo não é simples [17]. A frequência de hospitalização perto do fim da vida tem se mostrado cada vez maior, e tem sido incluído entre os indicadores de cuidados agressivos, sugerindo que há uma relação inversa entre a taxa de admissão hospitalar ea qualidade da organização de cuidados paliativos [18 ]. No entanto, os estudos que avaliam a influência de cuidados paliativos em casa, enquanto mostra diferenças significativas em termos de lugar de morte [19-20], não encontrou uma redução de internações ou atendimentos de urgência [9, 21-22]. A maioria dos pacientes com câncer ainda morrem nos hospitais em vários países europeus [23] e hospitalização no último período de vida é extremamente comum. Uma análise do uso hospitalar realizado em Ontário em mais de 200.000 pacientes com câncer que morreram entre 1986 e 1998 constatou que menos de 10% não foram admitidos no hospital nos últimos 6 meses de vida e que a taxa de hospitalização aumentou dramaticamente como a morte se aproximava [24 ]. Dados semelhantes foram também encontrados nos sistemas de saúde europeus [25-27]. Isto está em linha com a nossa opinião de que os sintomas complexos ou eventos agudos não pode ser plenamente atendidos por serviços de casa. Além disso cuidados em casa é estritamente dependente do ambiente familiar e social: como os cuidadores potenciais são cada vez menos capaz de cuidar de seus parentes (principalmente devido a fatores sócio-econômicos) o hospital passa a ser a única solução possível para o cuidado terminal. Por estas razões, focando política de saúde estritamente na organização dos cuidados de fim de vida em casa pode não diminuir de referência hospitalar de pacientes com câncer [28] e pode não reduzir os custos dos cuidados de câncer avançado [29].

sugerem que o tratamento hospitalar de sintomas e eventos agudos deve ser melhorada de modo a proporcionar rápida paliação e estabilização clínica. Posteriormente, os cuidados devem ser mantidos em estruturas de baixa intensidade. Flexibilidade do sistema, com fáceis transições de um cenário de cuidados para o outro, é provavelmente a meta a ser perseguida, em vez de fechar as portas dos hospitais para doentes com cancro avançado ou considerando os encaminhamentos para os serviços de emergência como impróprio.

Duração da estadia hospitalar deve ser otimizada através de um melhor e mais rápido controle dos sintomas. Em nossa experiência estadias mais longas foram aqueles em que a admissão foi devido à dor, obstrução intestinal e sintomas neurológicos. Embora as razões variáveis ​​poderiam estar implicados, que suportam a hipótese de que a adoção de procedimentos baseados em evidências podem reduzir o tempo de sintoma controle.

Algumas limitações do nosso estudo deve ser levado em conta. Como se trata de uma avaliação de uma pequena região italiana, com uma única unidade de terapia oncológica e cuidados paliativos, os dados podem não ser totalmente generalizável. Por exemplo, a organização de serviços domésticos e de apoio social, e as regras formais e informais aplicadas no contexto hospitalar podem ter influenciado os resultados da nossa análise, embora tenhamos mostrado que as questões comparáveis ​​são relatados em outros contextos. Finalmente, a natureza retrospectiva do estudo carrega alguns preconceitos inerentes, como a gravação incompleta de alguns fatores relacionados com o paciente e a possível exclusão de alguns pacientes com câncer internados em outros departamentos durante o período examinado.

Em conclusão, os dados apresentados neste relatório apoiar o papel crucial de oncologistas no contexto de cuidados em regime de internamento. Competências e habilidades devem ser reforçadas em conformidade e deve ser considerado parte do lugar específico de oncologia no tratamento do câncer [30]. Além disso, sugerimos que a hospitalização de pacientes com câncer deve ser considerado um passo necessário para a trajetória da doença [31]; em vez de considerar a hospitalização como evitáveis ​​ou mesmo inadequado, devemos aumentar os nossos esforços para assegurar o controlo dos sintomas rápida e rápida estabilização de condições agudas.

Reconhecimentos

Agradecemos Caroline Oakley de revisão Inglês.