Abstract

O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre características de imagem na tomografia computadorizada de tórax pré-operatória e adesão pleural severa durante a cirurgia em pacientes com câncer de pulmão. Foram incluídos 124 pacientes consecutivos que se submeteram a cirurgias de câncer de pulmão. Tomografia computadorizada de tórax pré-operatória foi realizada uma revisão retrospectiva para avaliar o espessamento pleural ou calcificação, nódulos calcificados pulmonares, inflamação pulmonar ativa, a extensão do enfisema, pneumonia intersticial, e bronquiectasias no tórax operado. O grau de espessamento pleural ou calcificação foi avaliada visualmente e classificado em dois grupos: localizada e difusa. Medimos o tamanho total de nódulos calcificados pulmonares. A extensão do enfisema, pneumonia intersticial, e bronquiectasia também foi avaliada com um sistema de pontuação visual. A ocorrência de adesão pleural grave durante a cirurgia de câncer de pulmão foi investigados retrospectivamente dos prontuários médicos elétricos. Foi realizada análise de regressão logística para determinar a associação das características de imagem em tomografia computadorizada de tórax com adesão pleural grave. espessamento pleural localizado foi encontrado em 8 pacientes (6,5%), localizada calcificação pleural em 8 (6,5%), nódulos calcificados pulmonares em 28 (22,6%), e inflamação pulmonar ativa em 22 (17,7%). Não houve nenhum paciente com espessamento pleural difuso ou calcificação neste estudo. enfisema trivial, leve e moderada foi encontrada em 31 (25,0%), 21 (16,9%), e 12 (9,7%) pacientes, respectivamente. adesão pleural grave foi encontrada em 31 (25,0%) pacientes. A associação de espessamento pleural localizado ou calcificação no CT com adesão pleural grave não foi encontrado (

P

= 0,405 e 0,107, respectivamente). Tamanho de nódulos calcificados pulmonares e extensão do enfisema foram variáveis ​​significativas na análise univariada (

P

= 0,045 e 0,005, respectivamente). Em uma análise multivariada, enfisema moderada foi significativamente associada com a adesão severa pleural (odds ratio de 11,202,

P

= 0,001). Em conclusão, a adesão pleural severa pode ser encontrada durante a cirurgia de câncer de pulmão, desde que a TC de tórax pré-operatória mostra nódulos calcificados pulmonares substanciais ou enfisema

Citation:. Jin KN, Sung YW, Oh SJ, Choi YR, Cho H, Choi JS, et ai. (2016) associação entre as características de imagem na TC de tórax e grave pleural Adesão durante a cirurgia do câncer pulmonar. PLoS ONE 11 (5): e0154694. doi: 10.1371 /journal.pone.0154694

editor: Fan Yang, Peking University Hospital Pessoas, CHINA

Recebido: 11 de novembro de 2015; Aceito: 18 de abril de 2016; Publicado: 12 de maio de 2016

Direitos de autor: © 2016 Jin et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Todos relevante os dados estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

financiamento:.. os autores não receberam qualquer financiamento específico para este trabalho

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a presença de aderências pleurais no início da cirurgia vídeo-assistida thoracoscopic (VATS) ou toracotomia aberta inibe o colapso do pulmão e acesso ao espaço pleural e hilo [1, 2] . lesão consequente pleural, sangramento e vazamentos de ar prolongados durante o tempo de operação de aumento de adhesiolysis e morbidade [3-5]. A previsão de adesão pleural é necessário no pré-operatório para determinar o acesso cirúrgico adequado e viabilidade da abordagem toracoscópica. Vários estudos têm tentado antecipar aderências pleurais com métodos de imagem. Tomografia computadorizada de tórax mostrou valor moderado na previsão de aderências pleurais, enquanto um monte de pacientes com aderências pleurais demonstrou nenhum achado pleural no CT [6, 7]. Assumiu-se que outras características da imagem na TC, mesmo no parênquima pulmonar, que eram sugestivos de inflamação de idade ou lesão crônica, pode ser associado com a adesão pleural severa durante a cirurgia de câncer de pulmão. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre as características de imagem na tomografia computadorizada de tórax pré-operatória e adesão pleural grave em pacientes com cancro do pulmão submetidos cubas ou toracotomia aberta.

Materiais e Métodos

Estudo população

incluídos nesta análise único centro retrospectiva eram pacientes consecutivos submetidos a cirurgias torácicas por alegada ou suspeita de câncer de pulmão entre janeiro de 2010 e dezembro de 2012. Qualquer operação torácica anterior foi critério de exclusão. Investigamos registros médicos para obter características de base que incluíram idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal (IMC), fumante atual, história de tuberculose pulmonar ou doenças ocupacionais, como a silicose, a capacidade vital forçada (CVF), previu percentagem de volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV

1% do previsto) e VEF

1 /CVF. Todos os pacientes foram submetidos a teste de função pulmonar (PFT) dentro de 4 semanas antes da cirurgia.

Declaração de Ética

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Seoul National Board University_Boramae Hospital de Revisão Institucional (16-2014-7) . E o Conselho de Revisão Institucional dispensou a necessidade de consentimento informado por escrito dos participantes. Tudo investigação clínica foi realizada de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinki. registros de pacientes foram de-identificados e analisados ​​anonimamente.

Pré-operatório TC do tórax protocolo

CT foi realizada usando um CT de 16 canais múltiplos detectores (TCMD) (Light-Speed, GE Healthcare) ou um de 64 canais MDCT (Brilliance; Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio). tomografias foram obtidas com (e sem) a administração de um meio de contraste intravenoso. Unenhanced CT foi realizada a partir da entrada torácica ao ápice cardíaco. Porque tuberculose pulmonar é endêmica em nosso país, temos realizado rotineiramente adição unenhanced tomografias para diferenciar calcificação e aumento nos nódulos pulmonares ou nódulos linfáticos no tórax. CT com aumento de contraste, em seguida, foi realizada a partir do nível da carótida lâmpada para a porção superior dos rins. Para imagens de TC com contraste, 80 a 120 ml de iopamidol (Iopamiro 300; Bracco, Milão, Itália) foi administrado por via intravenosa a uma taxa de 2,5 ml /s. dados de tomografia computadorizada helicoidal foram adquiridos utilizando um 16 × 1,5 mm ou 64 × 0,625 mm de colimação com uma velocidade de rotação de 0,5 ou 0,42 s, um passo de 1,11-1,25, e 120 quilovolts (pico). Eficaz miliamperes de segunda variou entre 120 e 187 usando uma técnica de modulação corrente do tubo automático. conjuntos de dados transversais foram reconstituídas com 2,5 mm de espessura em incrementos de 2,5 mm. imagens resultantes foram transferidos para um sistema de arquivo de imagens e de comunicação (PACS) para análise de imagem. Todos os exames de TC foram obtidos dentro de 4 semanas antes da cirurgia.

Avaliação de achados pré-operatórios CT do tórax

Dois radiologistas torácicos placa-certificados (cegos para os resultados operacionais) avaliaram retrospectivamente de 2,5 mm de espessura axial imagens TC de tórax pré-operatórias em consenso. Eles têm 6 years`and 3 years`experience em radiologia torácica, respectivamente. O diâmetro máximo do tumor foi registado. Também foi avaliada a presença de achados de imagem sugestivos de invasão pleural, como um espessamento pleural adjacente ou tecido mole que se estende camada de gordura extrapleural.

Os achados da TC de inflamação do parênquima pulmonar ou pleural ou sua continuação no lado ipsilateral a cirurgia foram incluídos como as características da imagem para a predição de aderência pleural grave:. 1), espessamento pleural ou calcificação, 2) nódulos calcificados pulmonar, inflamação pulmonar activa 3), 4) enfisema, 5) pneumonite intersticial, e 6) bronquiectasia

espessamento pleural ou calcificação.

o pleural foi definida como a camada de densidade de tecido mole na interface parede-pulmão no peito nas imagens axiais de TC. Um revestimento de espessura pleural com 3 milímetros de espessura máxima, com ou sem a proliferação de gordura extrapleural foi definido como o espessamento pleural [7]. Qualquer calcificação na área pleural nas imagens axiais de TC foi definido como a calcificação pleural. A calcificação foi definida como estruturas de atenuação acima de 130 unidades Hounsfield (HU) na caixa não melhorada CT [8]. O grau de espessamento pleural ou calcificação foi estimado visualmente. Definimos espessamento pleural difuso, como uma folha contínua de espessamento pleural mais do que 5 cm de largura, mais de 8 cm de extensão crânio-caudal, e mais de 3 mm de espessura [9]. O grau de espessamento pleural difuso menor do que foi definido como localizados. Fibrothorax foi definida como espessamento difuso pleural, espaços intercostais estreitados, um tamanho de diminuição do hemitórax, e retração do mediastino em direção ao tórax operado com ou sem a proliferação de gordura extrapleural [10].

pulmonares nódulos calcificados.

Foram registradas diâmetro e número de quaisquer nódulos de calcificação no parênquima pulmonar. Um nódulo calcificado pulmonar foi definida como um nódulo que contém qualquer tamanho de calcificação do parênquima nas imagens na TC sem contraste. Medimos o diâmetro máximo longo de cada nódulo calcificado imagem CT axial com janela mediastinal (largura da janela, 400 HU; centro de janela, 30 HU). O tamanho dos nódulos pulmonares calcificados foi definido como o diâmetro máximo adicionado comprimento (cm) de todos os nódulos do parênquima pulmonar calcificados no tórax operado. Nós não incluem massa câncer de pulmão na medição se contivesse calcificação distrófica.

inflamação pulmonar ativa.

Nós também registrou a presença de inflamação activa no parênquima pulmonar. constatação CT de pneumonia obstrutiva ou bronquiolite não específico, tal como a consolidação ou cluster nódulos mal definidos no ipsilateral operado tórax foram definida como uma inflamação pulmonar ativa.

enfisema, pneumonia intersticial, e bronquiectasias.

o enfisema foi definida como a presença de áreas de baixa atenuação que contrastam torno parênquima pulmonar com atenuação normais [11]. A extensão do enfisema foi avaliada com um sistema de visualização de pontuação: 0 = sem enfisema, 1 = 5% (trivial), 2 = 5-25% (leve), 3 = 26-50% (moderada), 4 = 51-75% (grave), e 5 = 76% participação de ambos os pulmões (muito grave) [12]. Foi utilizado o mesmo sistema de pontuação visual para enfisema para avaliar a extensão da pneumonite intersticial e bronquiectasias. Para avaliar a extensão global das alterações parenquimatosas que sugeriam pneumonite intersticial, nós classificado o grau de opacidade reticular, cistos de favo de mel, ou a opacidade vidro moído [13].

Achados operatórios

A cirurgia foi realizada por um cirurgião torácico, com 15 anos de experiência. Nós investigados retrospectivamente presença de qualquer ou grave adesão pleural dos prontuários médicos elétricos. Nós definimos a adesão pleural grave, se a adesão pleural necessária dissecção aguda e adhesiolysis por 30 minutos ou mais. Dividimos população do estudo em dois grupos; ou nenhuma aderência pleural mínima contra a aderência pleural grave.

A análise estatística

Todos os dados são expressos como média ± desvio padrão (SD), salvo indicação contrária. Foi realizada análise de regressão logística para examinar a correlação de características da imagem com adesão pleural grave. Se as características da imagem mostrou

P

valor 0,1 em regressão logística simples, que definiu como variáveis ​​candidatos relacionadas com a adesão pleural grave. Para controlar os efeitos de possíveis fatores de confusão, análises de regressão logística simples também foram realizadas para dados demográficos do paciente, como idade, sexo, índice de massa corporal, bem como para a história de tuberculose pulmonar. Se as possíveis variáveis ​​de confusão teve um lt

P

valor 0,1, foram incluídos como uma covariante na regressão logística múltipla. Foi feita regressão logística múltipla, com eliminação retrógrada para evitar colinearidade entre as variáveis. Além disso, foi aplicado o teste t de Student e teste do qui-quadrado para avaliar diferenças nas características de imagem entre dois grupos. A

P valor de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada com o software de estatística comercialmente disponível, SPSS versão 20.0 (SPSS, Inc, uma empresa IBM, Chicago, Illinois, EUA).

Resultados

Entre 125 pacientes consecutivos submetidos a cirurgias torácicas por alegada ou suspeita de câncer de pulmão, um paciente que tem história de operação torácica anterior devido ao câncer de esôfago foi excluído. Um total de 124 pacientes que foram submetidos a VATS (n = 91) ou toracotomia aberta (n = 33) foram incluídos neste estudo. A Tabela 1 apresenta as características basais dos doentes. Não houve diferença significativa entre o grupo sem aderência pleural grave e grupo adesão pleural grave em características basais, exceto os resultados do teste de função pulmonar. Todos os dados subjacentes às características basais e achados da TC foram enviados como apoiar arquivo de informações (S1 Dataset).

TC de tórax pré-operatórios e presença de aderência pleural grave no tórax operado estão descritos na Tabela 2. Não houve nenhum paciente com espessamento pleural difuso ou calcificação. Tamanho de nódulos calcificados pulmonar foi significativamente menor no grupo sem aderência pleural grave do que em grupo grave pleural adesão (0,3 ± 0,8 vs 1,2 ± 3,2,

P Art 0,005). Houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de gravidade enfisema (

P Art 0,001). extensão moderada de enfisema foi encontrada em 4 pacientes (4,3%) em nenhum grupo de adesão pleural grave e 8 (25,8%) no grupo de adesão pleural grave. Qualquer adesão pleural foi encontrada em 78 pacientes (62,9%) e aderência pleural grave em 31 (25,0%). Em pacientes submetidos a VATS, qualquer adesão pleural foi encontrada em 52 pacientes (57,1%) e de adesão grave em 18 (19,8%). Em pacientes submetidos a toracotomia aberta, qualquer adesão pleural foi encontrada em 26 pacientes (78,8%) e de adesão grave em 13 (39,4%).

Na análise univariada, o tamanho dos nódulos calcificados pulmonares e enfisema pulmonar foram variáveis ​​significativas relacionadas com a adesão pleural grave (Tabela 3) (Fig 1).

(AD) imagens de tomografia de tórax-sem intensificação de contraste demonstram múltiplos nódulos calcificados no pulmão esquerdo (setas). (C) imagem CT demonstra um nódulo (seta) no lobo superior esquerdo. Ele foi submetido à lobectomia superior e dissecção nodal sistêmica via toracotomia. Durante a operação, houve a adesão pleural grave, necessitando sete horas para adhesiolysis.

A análise de regressão logística múltipla mostrou que o enfisema moderada foi significativamente associada com a aderência pleural grave (odds ratio de 11,202,

P

= 0,001) (Figura 2). enfisema moderada foi encontrada em 8 pacientes (25,8%) no grupo de adesão pleural grave e 4 (4,3%), em nenhum ou grupo adesão mínima. Como a extensão do enfisema foi maior, aderência pleural grave foi mais frequente (

P Art 0,001); 13,3% (n = 8) para nenhum, 29,0% (n = 9) para 5%, 28,6% (n = 6) de 5-25%, e 66,7% (n = 8) para 26-50%, respectivamente.

(A) imagem CT axial pela configuração da janela de pulmão demonstra um 2,5 cm nódulo no lobo inferior direito (seta). opacidades reticulares na base de ambos os lobos inferiores foram observados, sugerindo imagem CT pneumonite intersticial (B) ao nível da carina demonstra vários atenuar áreas baixas redondas em ambos os pulmões (seta), sugerindo enfisema. Ele foi submetido a lobectomia inferior direita e dissecção nodal sistêmica através de vídeo assistida cirurgia torácica. Durante a operação, houve a adesão pleural grave com necessidade de nove horas para adhesiolysis.

Discussão

Em estudos anteriores, incluindo pacientes com doença torácica benigno ou maligno, adesão pleural durante cubas ou aberta toracotomia foi relatada numa vasta gama; 38,5%, 60,9%, e 83,0% para qualquer aderência pleural [7, 14, 15] e 5,5% para a aderência pleural grave [16]. Para os doentes com cancro do pulmão que foram submetidos a TVA lobectomia, foi relatado que qualquer aderência pleural e aderência moderada ou grave foram encontrados em 51,7% e 11,7%, respectivamente [17], o que foi semelhante para os resultados do nosso estudo (57,1% para qualquer pleural adesão e 19,8% para a aderência pleural grave no grupo VATS).

com o uso de ultra-sonografia transtorácica, a presença e localização de uma adesão pleural antes de uma operação torácica podem ser identificados com um alto valor preditivo negativo [14 , 18]. No entanto, é demorado e requer examinadores tecnicamente experientes. Em um estudo anterior, tomografia computadorizada de tórax mostrou baixa sensibilidade (38,0%) e especificidade (46,0%) para a identificação de aderência pleural em uma análise da lesão-a-lesão de pacientes submetidos a VATS [7]. Analisamos nossos dados CT em uma base paciente-a-paciente e registrou a presença de aderência pleural grave em cada paciente. Na análise multivariada, que revelou que o enfisema moderada no peito CT significativamente associada com a adesão severa pleural (odds ratio de 11,202,

P

= 0,001). A presença de aderência pleural em pacientes com enfisema pulmonar submetidos a cirurgias de redução de volume foi relatado com uma faixa variável de incidência (41,3%, 50,8% e 80,0%) [3, 19, 20]. No nosso estudo, enfisema foi encontrada em 51,6%. Como a extensão do enfisema foi maior, aderência pleural grave foi mais freqüente. Em paciente com enfisema moderado, adesão pleural grave foi encontrada em 66,7%. Para o nosso conhecimento, este estudo é o primeiro a relatar que mostra a associação de enfisema revelado no CT com adesão pleural grave. O enfisema pulmonar é a principal constatação CT da doença pulmonar obstrutiva crônica [21]. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica estão em maior risco de desenvolver pneumonia adquirida na comunidade do que os pacientes na população em geral [22-24]. Ea gravidade da doença pulmonar obstrutiva crónica está associada com pneumonia grave [25]. Portanto, podemos supor que possível pneumonia e inflamação pleural associado em pacientes com enfisema grave pode fazer subsequente adesão pleural grave.

espessamento pleural difuso ou calcificação causada pelo amianto, hemotórax, ou empiema bacteriana ou tuberculose é conhecida por estar associada com aderência pleural grave [26]; espessamento ou calcificação pleural no entanto, em nosso estudo, localizada não foi associada com a aderência pleural grave (

P

= 0,405 para o espessamento pleural localizado e

P

= 0,107 para a calcificação pleural localizada). É diferente a partir dos resultados de estudos anteriores que mostraram um valor moderado de espessamento pleural CT em [7]. A razão para a discordância pode reflectir diferenças nas populações de pacientes que foram estudados. Mason et al. informou que 44,4% (n = 28) dos pacientes apresentaram alteração pleural no CT sugerindo adesão pleural entre os 63 pacientes [7]. Em contraste, havia apenas 2 pacientes com ambos espessamento pleural e calcificação no tórax operado neste estudo, com nenhum paciente com espessamento pleural difuso ou calcificação no CT.

Em nosso estudo, 24 pacientes (77,4%) entre os 31 com a adesão pleural severa não mostraram nenhuma mudança pleural no CT. Ele está de acordo com estudos anteriores mostrando a adesão pleural, sem qualquer conclusão pleural no CT [7, 27]. E pode ser falsa detecção de espessamento pleural no CT. A densidade de tecido mole de espessura na interface parede-pulmão no peito nas imagens axiais de TC, por vezes, realmente não sugerem espessamento pleural no CT. acúmulo de líquido pleural fisiológico ou atelectasia dependente pode imitar a presença de espessamento pleural ou aperfeiçoamento no CT [28].

pulmonares nódulos calcificados são muitas vezes o resultado da calcificação distrófica em áreas de um pulmão ferido na sequência de um processo inflamatório, tais como infecção, hemorragia ou infarto pulmonar [29, 30]. As doenças infecciosas são a causa mais comum de nódulos calcificados [31, 32]. A análise univariada revelou o tamanho de nódulos calcificados pulmonares foi significativamente associada severa aderência pleural (odds ratio de 1,397,

P

= 0,045), com; consequentemente, a possibilidade de aderência pleural grave aumentou à medida que o tamanho dos nódulos pulmonares aumentar calcificadas. É provável que o tamanho dos nódulos pulmonares calcificadas é proporcional à gravidade da lesão pulmonar e inflamação pleural associado.

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, foram selecionados retrospectivamente pacientes com a mesma origem étnica e de viver na mesma região geográfica; Portanto, os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela. Em segundo lugar, a presença e gravidade da aderência pleural foi avaliada principalmente em termos de tempo necessário para adesiólise. Nós não comparar e combinar o local de aderência pleural intra-operatório e achados da TC. Em terceiro lugar, a análise de CT foi realizada com leituras de consenso. Nós não medir a variabilidade entre os colaboradores. Em quarto lugar, achados da TC, como o tamanho dos nódulos calcificados pulmonares ou a gravidade do enfisema ou fibrose intersticial, foram estimadas visualmente e semi-quantificado. quantificação semi dos achados da TC pode afetar a reprodutibilidade dos nossos resultados.

Em conclusão, a adesão pleural severa pode ser encontrada durante a cirurgia de câncer de pulmão, desde que a TC de tórax pré-operatória mostra nódulos calcificados pulmonares substanciais ou enfisema.

Informações de Apoio

S1 Dataset. . De-identificado conjunto de dados

dados tomografia computadorizada clínica e de todos os pacientes foram incluídos com o formato de ficheiro do Microsoft Excel

doi:. 10.1371 /journal.pone.0154694.s001

(XLSX)

Agradecimentos

Nós gostaríamos de agradecer a Sohee Oh, PhD (SMG-SNU Boramae Medical Center) para obter assistência com a análise estatística.