Abstract
Fundo
O Banco de Dados do cancro do colo do Serviço Nacional de Saúde (Siscolo ) contém informações sobre todos os colpocitologia e, se devidamente explorado, pode ser usado como uma ferramenta para monitorar e gerenciar o programa de rastreio do cancro do colo do útero. O objetivo deste estudo foi realizar uma análise histórica do programa de rastreio do cancro do colo do útero no Brasil de 2006 a 2013.
Material e Métodos
Os dados necessários para calcular indicadores de qualidade foram obtidos a partir da Siscolo, uma ferramenta de sistema de saúde brasileiro. análise Joinpoint foi usado para calcular a variação percentual anual.
Resultados
Observamos importante tendências mostrando diminuição das taxas de lesões de baixo grau escamosas intra-epiteliais (LSIL) e lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL ) e um aumento da taxa de exames rejeitadas a partir de 2009 a 2013. O índice de positividade foi mantido em níveis inferiores aos indicados por normas internacionais; frequências muito baixas de casos insatisfatórios foram observados durante o período de estudo, o que contradiz parcialmente a baixa taxa de casos positivos. O número de diagnósticos citológicos positivos foi abaixo do esperado, considerando que os países desenvolvidos, com baixa freqüência de câncer cervical detectar mais lesões anualmente.
Conclusões
A evolução dos indicadores 2006-2013 sugere que as ações devem ser tomadas para melhorar a eficácia do controlo do cancro do colo do útero no Brasil
Citation:. Costa RFA, Longatto-Filho a, Pinheiro C, Zeferino LC, Fregnani JH (2015) Análise histórica do Programa de Rastreio do Cancro do colo do útero no Brasil 2006-2013: um momento de reflexão. PLoS ONE 10 (9): e0138945. doi: 10.1371 /journal.pone.0138945
editor: Marcia Edilaine Lopes Consolaro, Universidade Estadual de Maringá /Universidade Estadual de Maringá, BRASIL
Recebido: 21 de julho de 2015; Aceito: 05 de setembro de 2015; Publicação: 24 de setembro de 2015
Direitos de autor: © 2015 Costa et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Dados Disponibilidade: Os dados estão disponíveis no DATASUS (https://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401)
financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
competindo interesses: os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
o câncer cervical é o quarto câncer mais comumente diagnosticado em mulheres em todo o mundo, com uma estimativa de 528.000 novos casos anualmente, e é. a quarta causa mais comum de morte por câncer em mulheres, com 266.000 mortes estimadas anualmente. Mais de 85% dos novos casos de cancro do colo do útero e mais de 87% das mortes por cancro do colo do útero ocorrem nos países em desenvolvimento [1].
No Brasil, o câncer do colo do útero, excluindo os não-melanomas, é o terceiro mais comum câncer em mulheres, com incidência estimada de 15,33 casos por 100.000 mulheres. O câncer cervical é também a terceira causa mais comum de morte por câncer entre as mulheres no Brasil [2].
A menor incidência e mortalidade do cancro cervical em países desenvolvidos pode ser explicado por programas de rastreio citológico bem estruturados e melhor médica infra-estrutura, que não são encontrados com frequência em países de baixa e média renda [3].
o Ministério da Saúde reconheceu a necessidade de um programa nacional de controle do câncer do colo do útero, e sua coordenação é da responsabilidade do Instituto Nacional do Câncer do Brasil (INCA) [4]. as autoridades de saúde brasileiras recomendam a triagem baseada em citologia de três em três anos para mulheres entre 25 e 64 anos de idade que tenham iniciado atividade sexual. Nos últimos anos, várias abordagens para desenvolver um programa de rastreio do colo do útero eficazes têm sido implementadas no Brasil. Em 2005, o Plano de Ação para o Controle do colo do útero e cancro da mama propôs seis orientações estratégicas: aumento da cobertura da população-alvo, garantia de qualidade laboratorial, fortalecimento do sistema de informação, desenvolvimento de formação profissional, estratégias de mobilização social e desenvolvimento de pesquisas [4]. Em 2012, para melhorar a qualidade e fiabilidade dos exames citopatológicos, um Manual de Gestão da Qualidade para Citopatologia Laboratório foi publicada pelo Instituto Nacional de Câncer eo Ministério da Saúde. Este manual apresenta alguns indicadores importantes para a monitorização dos resultados laboratoriais, que avaliam em geral e desempenho individual [5]. O Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) criou o Sistema de Informação do Câncer Cervical Screening (Siscolo), que contém informações sobre todos os testes de Papanicolaou (Pap) recolhidos no sistema público de saúde. O Siscolo foi implementada pela gestão e acompanhamento do programa cervical rastreio do cancro [4] e está disponível ao público em https://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php.
Embora o Siscolo foi implementado para monitorar e auxiliar na gestão do programa acima mencionado, este recurso de dados tem sido pouco explorada e merece mais atenção. Como resultado, o presente trabalho é uma análise histórica dos indicadores de qualidade do colo do útero programa de rastreio do cancro no Brasil 2006-2013 com base em dados recolhidos a partir do Siscolo.
Materiais e Métodos
Este é um estudo de série histórica dos indicadores de rastreio do cancro do colo do útero da qualidade do programa no Brasil. Os dados referentes a exames citopatológicos (n = 81322700) foram coletados do Siscolo de acordo com o local de coleta (estado brasileiro) e idade das mulheres que participaram voluntariamente no oportunista programa brasileiro Governamental da prevenção do cancro do colo do útero, de 2006 a 2013. Os dados relativos à população feminina foi obtida a partir do DATASUS de 2006 a 2012. Todos os dados recolhidos a partir de bases de dados de acesso público (Siscolo e DATASUS) são anônimos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Câncer de Barretos (identificação: CAAE 26354114.0.0000.5437)
Os seguintes indicadores de qualidade foram determinados para as mulheres de 25 a 64 anos de idade:. (1) taxa de produtividade; (2) porcentagem de exames realizados durante a idade-alvo (25-64 anos); (3) índice de positividade (PI); (4) porcentagem de exames insatisfatórios; (5) porcentagem de exames rejeitadas; (6) ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) percentagem; (7) ASC-H (grau atípicos células high-escamosas) percentagem; (8) LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) percentagem; (9) HSIL (de alto grau de lesão intraepitelial escamosa) percentagem; (10) ASC (células escamosas atípicas) percentagem; /Taxa de exame anormal (11) ASC; e (12) ASC /rácio SIL.
A zona de transformação (TZ) percentual, isto é, a percentagem de esfrega com a representação da zona de transformação, foi calculada para todas as mulheres. Este indicador foi calculado para mulheres com idade 50 anos e mulheres com idade ≥ 50 anos.
As fórmulas usadas para calcular esses indicadores são apresentados na Tabela 1.
Processamento de dados e análise estatística
Todos dados foram armazenados formato in.csv, o que permitiu a gestão dos dados utilizando o software R (The Foundations R para Statistical Computing) e Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation 2010). software R e Microsoft Excel foram usadas para organizar o grande volume de dados do DATASUS e permitiu a criação de novas planilhas.
A taxa de variação homóloga (APC) para cada indicador foi calculado usando a Joinpoint Regressão Programa Versão 4.1.1 (agosto de 2014; Metodologia estatística e Aplicações Branch, Programa de Pesquisa de Vigilância, Instituto Nacional do Câncer). análise Joinpoint permite a interpretação das mudanças ao longo do tempo para determinar se essas mudanças são estatisticamente significativos. software Joinpoint permite o ajuste da série de dados usando um número mínimo de pontos de inflexão (zero, caso em que a tendência é representada por um único segmento de linha) e testa se a inclusão de mais pontos de inflexão (joinpoints) no modelo tem significância estatística. Para testar a significância, o software usa o método de permutações Monte Carlo, e determinar a APC, o software usa o logaritmo natural das taxas calculadas utilizando as seguintes fórmulas: y = mx + b, y = ln (taxa) e X = ano civil, e APC = 100x (e
m-1). A APC e as estimativas da tendência são usados, com ano civil como a variável de regressão. Cada ponto significativo indica um aumento ou uma diminuição na taxa de [6]. Para descrever a tendência linear para cada período, os valores da APC com intervalos de confiança de 95% (IC95%) são calculados para cada tendência.
Resultados
De 2006 a 2013, 81,322,750 exames citopatológicos foram realizado no Brasil, com 62,397,698 (76,7%) mulheres dentro da faixa etária alvo de rastreio de 25-64 anos.
a Tabela 2 mostra a distribuição dos exames de acordo com os resultados do teste de Papanicolaou e idade. A Tabela 3 mostra os valores para cada indicador, e a Tabela 4 mostra os valores correspondentes da APC. Figuras 1 e 2 mostram os principais resultados
(A)% exames realizados (2006-2013: APC = -0,7 IC 95%: -2,1; 1,2).. índice (B)% de positividade (2006-2013: APC = 0,56 IC 95%: -0,5; 1,7). (C)% insatisfatório (2006-2013: APC = -2,1 IC 95%: -4,3; 0,1). (D)% rejeitado (2006-2010: APC = 4,5 IC 95%: -5,1; 15,0) (2010-2013: APC = 35,4 IC 95%: 16,3; 56,6).
(A )% ASC-US (2006-2013: APC = 2,2 IC 95%: 0,9; 3,5). (B)% ASC-H (2006-2009: APC = 2,1 IC 95%: -2,0; 6,4) (2009-2013: APC = 6,8 IC95%: 4,0; 9,6). (C)% LSIL (2006-2013: APC = -4,6 IC 95%: -6,6; -2,5). (D)% HSIL (2006-2013: APC = -1,8 IC 95%: -3,2; -0,6). (E)% ASC (2006-2013: APC = 3,0 IC 95%: 2,1; 3,8). (F) ASC /SIL (2006-2013: APC = 7,0 IC 95%: 5,2; 8,9)
A taxa de produtividade, índice de positividade e percentual de exames insatisfatórios manteve-se relativamente estável ao longo de todo o estudo. período. Um aumento anual significativa foi observada no percentual de exames realizados em mulheres na faixa etária alvo (APC = 0,8). Além disso, os aumentos anuais significativas na porcentagem de ASC-US (APC = 2,2), porcentagem ASC (APC = 3,0) e ASC rácio /SIL (APC = 7,0) e uma diminuição anual significativa na percentagem de LSIL (APC = -4,6), percentagem de HSIL (APC = -1,8) e percentual de TZ foram observados em mulheres com idade entre . 50 anos (APC = -0.7)
Finalmente, quatro indicadores de qualidade mostrou um ponto de inflexão, indicando uma mudança na a tendência; estes indicadores incluídos o percentual de exames rejeitados, percentuais ASC-H, taxa de ASC nos exames anormais e percentuais de TZ na mulher com idade ≥ 50 anos. A percentagem de exames rejeitadas aumentou significativamente (APC = 34,4) 2010-2013; antes de 2010, esta taxa era relativamente estável. A percentagem ASC-H manteve-se estável até 2009 e depois aumentou significativamente (APC = 6,8) até 2013. A taxa de exame ASC /anormal aumentou significativamente (APC = 3,8) a partir de 2006 a 2010, após o que se manteve estável, ea percentagem de TZ em mulheres com idade ≥ 50 anos diminuiu significativamente 2006-2010 e depois manteve-se estável.
Discussão
o Siscolo é uma ferramenta importante para melhorar o programa de câncer cervical oportunista brasileira, uma vez que contém uma quantidade significativa de dados sobre testes de Papanicolau que podem ser usados para calcular indicadores de qualidade. Através desses dados, é possível identificar fragilidades e pontos fortes e avaliar indicadores para ajustar o curso da ação. No entanto, a informação Siscolo ainda não foi utilizado em seu potencial máximo, porque não permitem a identificação de mulheres ou o cálculo do número real de mulheres que se submeteram eficazmente rastreio Pap. Na verdade, o Siscolo só proporciona o número total de testes que foram realizados. Além disso, os dados do Siscolo são apenas para as mulheres no âmbito do Sistema Nacional de Saúde (SUS) e não cobrem as mulheres que usam serviços suplementares de saúde [7]. Na verdade, quando a coleta de informações a partir do Siscolo, percebemos que alguns dados estavam incompletos (por exemplo, 2.013 dados do estado do Amapá), e isso pode ter sido o resultado da falta de um fluxo bem estabelecida de informações entre as instituições. A fim de ultrapassar algumas das limitações acima mencionadas, o Ministério da Saúde está a implementar a plataforma web Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), que integra os sistemas de informação de cervical programas de rastreio do cancro (Siscolo) e mama (SISMAMA). SISCAN será associada com o Registro Nacional de Saúde e será constituído por um módulo para identificar e convocar as mulheres se registrar no SUS, a realização de testes de rastreio de acordo com a periodicidade e idade recomendada [8].
Com foco no geral resultados, observou-se que a taxa de produtividade, que é a razão entre o número de exames citológicos realizados eo número de mulheres na faixa etária alvo (25-64 anos), manteve-se estável ao longo do período de estudo. Se considerarmos o intervalo da triagem com base na recomendação das diretrizes brasileiras de três anos, observou-se uma taxa de produtividade acumulada de aproximadamente 45%. No entanto, este número não pode ser usado como a taxa de cobertura real, como um número significativo de mulheres com um teste Pap normais foram submetidos a triagem de mais de uma vez em um período de três anos [9, 10], possivelmente devido ao uso excessivo de exames de Papanicolau por médicos e uma falta de conhecimento das mulheres sobre a periodicidade de teste Pap [11, 12]. Além disso, aproximadamente 25% da população tinha seguro de saúde privado [13], ea percentagem de mulheres que se submeteram a um teste Pap em laboratórios de seguros privados de saúde não está incluído no sistema Siscolo. Esta estimativa simples mostraram que a taxa de cobertura do teste de Papanicolaou no Brasil está abaixo de 70%. Os resultados aqui apresentados não são compatíveis com os encontrados na Amostra de Domicílios Nacional (PNAD) realizada em 2008, que relatou uma taxa de cobertura superior a 80% durante um período de três anos. PNAD é um sistema de pesquisa que utiliza dados domésticos em todo o país para produzir informações básicas para estudar o desenvolvimento socioeconômico do país [14]. No entanto, se tivermos em conta que a taxa de produtividade é uma superestimação da taxa de cobertura e que estamos contando o número de exames, em vez de o número de mulheres que se submeteram a um teste Pap, a taxa de cobertura parece ser menor do que 70%.
com base na percentagem de exames realizados em mulheres na faixa etária alvo, o objetivo do programa de rastreio do cancro foi alcançado, como houve um aumento significativo desse valor ao longo do período de estudo. No entanto, aproximadamente 25% dos testes são realizados em mulheres fora da faixa etária alvo, o que implica a existência de um consumo desnecessário de recursos financeiros. Esta alta freqüência de exames desnecessários fora da população alvo é frequentemente observada em programas oportunistas [15-17], como no Brasil.
A análise dos resultados do teste de Papanicolau pré-analíticos mostraram que o percentual de exames insatisfatórios fez não variam ao longo do período de estudo, e mais importante, este indicador segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para os exames insatisfatórios ( 5%). No entanto, a percentagem de testes rejeitadas aumentou significativamente nos últimos anos (2010-2013). Este resultado pode ser explicado pela falta de cuidados no manuseio, transporte e identificação de amostras, o que ressalta a importância de se concentrar não só na coleta de amostras, mas também em todas as etapas entre a coleta de amostra e análise de amostras. Outro indicador pré-analítica importante é a presença de células epiteliais da zona de transformação (ZT), como a presença dessas células aumenta a probabilidade de identificação de lesões, e a maioria das lesões começam a desenvolver nesta região [18-20]. Embora os resultados mostraram que a porcentagem de células TZ estava perto do valor de referência Instituto Nacional do Câncer, que diminuiu significativamente ao longo dos anos, o que pode ser uma consequência de problemas relacionados com a coleta da amostra.
Quanto às alterações citológicas, os índices de positividade, que indicam a prevalência de alteração celular e caracterizam a sensibilidade do processo de rastreamento de lesões detecção, foram inferiores às recomendadas pelas diretrizes brasileiras (3-10%) [5]. É preocupante que estes índices são significativamente inferiores aos índices observados em países desenvolvidos, que já alcançaram o controle da incidência de câncer do colo do útero, como a Noruega (4,9%) [21], os EUA (6,8%) [22] e Grã-Bretanha ( 6.5%) [23]. Curiosamente, observou-se uma redução na LSIL e detecção HSIL. O valor HSIL observado foi de aproximadamente 0,3% ao ano, o que está abaixo da faixa esperada (0,5-1,0%) [5] e abaixo dos valores relatados em países desenvolvidos, como os EUA eo Canadá (0,5% e 0,6%, respectivamente) [24]. Além disso, as taxas de detecção lesão intraepitelial (LSIL e HSIL) diminuiu significativamente durante o período de estudo, o que pode ser explicado como um resultado de uma complexa rede de eventos que poderiam ter limitado a qualidade da triagem baseada em citologia. Por exemplo, antes de analisar os resultados dos exames de Papanicolau, eventos como inadequado coleta de amostras e preparação da lâmina são susceptíveis de ocorrer. Além disso, a dificuldade na detecção de lesões intra-epiteliais por cytotechnologists e /ou citopatologistas pode ocorrer como consequência da preparação da lâmina abaixo do ideal, a rotina alta carga de trabalho, as limitações relacionadas com a educação continuada dos profissionais ou de formação, mesmo inadequada dos profissionais. Por outro lado, esta diminuição pode ser explicada também por uma redução real na prevalência de lesões intra-epiteliais na população; No entanto, as altas ASC-US e ASC-H percentagens, as quais foram encontrados estar a aumentar, apoiar a primeira hipótese de problemas na fase de recolha e /ou a interpretação das amostras. Este resultado evidencia a necessidade de uma melhor formação dos profissionais que recolher e analisar estas amostras.
Em geral, os indicadores de fase pré-analítica e analítica sugerem um desempenho do teste Pap abaixo do ideal, o que poderia ser atribuído à baixa profissional a eficiência na recolha, a preparação e a leitura das amostras. Para manter um nível adequado de capacidade, é importante que o laboratório processa um número mínimo de amostras por ano. Neste contexto, a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) considera essencial que um processo de laboratório, pelo menos, 15.000 exames por ano [25]. No entanto, de acordo com um estudo realizado no Brasil em 2002 em 739 laboratórios participantes, apenas 18,9% dos laboratórios tinha realizado, pelo menos, 15.000 exames /ano [26], o que sugere que a maioria dos laboratórios pode estar trabalhando com examinadores que não desenvolveram adequadamente suas habilidades.
Mesmo laboratórios que realizam uma grande quantidade de exames podem mostrar indicadores pobres devido à sobrecarga excessiva. Como elegantemente relatado por Renshaw e colegas, a leitura de mais de 50 lâminas por dia (6 horas de trabalho) inicia uma curva ascendente de erros progressivos relacionados à fadiga e perda de atenção [27]. Esta variável está longe de ser controlada em muitos laboratórios brasileiros. Na verdade, o baixo preço de Pap testes pagos pelo Governo (cerca de US $ 2,0) empurra cytotechnicians para examinar mais do que os recomendados 50 lâminas por dia. Este fato gera um círculo pernicioso resultando em cytotechnicians sendo pago menos para analisar mais slides do que o recomendado.
Apesar das limitações acima mencionados do programa de rastreio atual, é importante notar que o aumento do acesso aos testes de Papanicolau tem sido associada a uma diminuição da mortalidade relacionada com o cancro do colo do útero, o que tem sido observado em regiões desenvolvidas no Brasil (Sul, Sudeste e Centro-Oeste). No entanto, este sucesso é apenas parcial, como as regiões subdesenvolvidas (Norte e Nordeste) têm experimentado um aumento da mortalidade relacionada com o cancro do colo do útero [28].
Com base nos resultados do presente estudo e de acordo com o ideal medidas de controle de qualidade, o governo deve investir mais fundos no controle interno de qualidade durante a fase pré-analítica, através de revisão da adequação da coleta, fixação e transporte de amostras para o laboratório, e a fase analítica, através da formação de cytotechnologists para melhorar as suas competências profissionais. Além disso, como alguns estudos mostram a importância do controle de qualidade externo dos laboratórios na melhoria das competências dos profissionais na detecção de lesões precursoras do câncer do colo do útero, um controle externo melhoria sistemática deverá ser implementada em todos os laboratórios de citopatologia que prestam serviços para o sistema de saúde pública. O actual sistema de controlo externo da qualidade implementado pelo governo brasileiro é limitada a um pequeno número de amostras em laboratórios selecionados examinados periodicamente [29, 30], o que pode resultar em um panorama realista do desempenho dos laboratórios.
importante, deve-se também ter em mente o recente avanço na prevenção do câncer cervical devido à introdução do papilomavírus humano (HPV) vacinas. Este evento promete modificar a carga da incidência de câncer cervical e mortalidade. No entanto, como as vacinas só protegem contra HPV oncogénicos, que são responsáveis por aproximadamente 70% de todos os cancros cervicais, é importante para aumentar a sensibilidade e reprodutibilidade do programa de rastreio. A este respeito, o teste de DNA HPV combinada ou seguido do teste de Papanicolau em casos HPV-positivos é como uma abordagem atraente para o rastreio do cancro do colo do útero no cenário atual [31].