Abstract

Fundo

Delirium é uma complicação pós-operatória grave e comum, especialmente em pacientes idosos frágeis. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma intervenção de ligação geriátrica em comparação com o tratamento padrão sobre a incidência de delirium pós-operatório em pacientes com câncer idosos frágeis tratados com um procedimento cirúrgico eletivo para um tumor sólido.

Métodos

pacientes com mais de 65 anos de idade que foram submetidos a cirurgia eletiva de um tumor sólido foram recrutados para um estudo multicêntrico, estudo prospectivo, randomizado, controlado. Os pacientes foram randomizados para o tratamento padrão versus uma intervenção de ligação geriátrica. A intervenção consistiu em uma consulta geriátrica pré-operatório, um plano de tratamento individual dirigida a fatores de risco para delírio, visitas diárias por uma enfermeira geriátrica durante a permanência no hospital e aconselhamento na gestão de quaisquer problemas encontrados. O desfecho primário foi a incidência de delirium pós-operatório. Os desfechos secundários foram a gravidade do delírio, o tempo de internação, complicações, mortalidade, cuidado dependência, qualidade de vida, voltar a uma situação de vida pré-operatório independente e cuidados adicionais em casa.

Resultados

No total, foram analisados ​​os dados de 260 pacientes. Delirium ocorreu em 31 pacientes (11,9%) e não houve diferença significativa entre a incidência de delirium no grupo de intervenção eo grupo de cuidados habituais (9,4% vs. 14,3%, OR: CI 0,63, 95%: 0,29-1,35 ).

Conclusões

dentro deste estudo, uma intervenção de ligação geriátrica baseada na fragilidade para a prevenção de delirium pós-operatório em pacientes com câncer idosos frágeis submetidos à cirurgia eletiva de um tumor sólido não tem provado ser eficaz .

registo julgamento

Nederlands Registro de Ensaios Ensaio ID NTR 823

Citation: Hempenius L, Slaets JPJ, van Asselt D, de Bock GH, Wiggers T, van Leeuwen BL (2013) os resultados de uma intervenção Geriatric de Ligação para prevenir o desenvolvimento da pós-operatória Delirium em idosos frágeis pacientes com câncer: Relatório sobre um estudo multicêntrico, randomizado e controlado. PLoS ONE 8 (6): e64834. doi: 10.1371 /journal.pone.0064834

editor: Antony Bayer, Universidade de Cardiff, Reino Unido

Recebido: 19 Outubro, 2012; Aceito: 16 de abril de 2013; Publicação: 19 de junho de 2013

Direitos de autor: © 2013 Hempenius et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O estudo foi financiado pela Organização Holandesa para Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde (ZonMw), experimentação número 945-07-516. Os financiadores não tiveram nenhum papel na concepção e realização do estudo; recolha, gestão, análise e interpretação dos dados; e preparação, revisão ou aprovação do manuscrito

Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

A população mundial está envelhecendo, e está previsto que, quando este envelhecimento atinge o seu pico em 2050, 27,6% dos europeus terá mais de 65 anos de idade [1]. Como a população envelhece, a prevalência da doença e de hospitalização aumenta. Em pouco tempo, o câncer será a principal causa de morte, e mais de metade dos novos tumores sólidos irá ocorrer em pacientes com mais de 70 anos de idade [2]. A cirurgia é uma parte essencial do tratamento multimodal de tumores sólidos, e os pacientes idosos frágeis são especialmente em risco de desenvolver complicações pós-operatórias [3] – [5]

Delirium pós-operatório é uma complicação comum e grave em idosos hospitalizados. pessoas. A incidência varia de menos de 10% para 50% após ortopédica [6], abdominal [7] – [11] e a cirurgia cardíaca [12]. Delirium é associado com o declínio persistente funcional e cognitiva, aumento da morbidade e mortalidade, tempo de hospitalização, taxas mais elevadas de lar colocação e aumento dos custos de cuidados de saúde [13] – [17]. As taxas de mortalidade variam de 4% a 20% em pacientes que desenvolvem delirium durante a internação [7], [18]. Portanto, é importante para otimizar o atendimento para este grupo crescente de pacientes.

O tratamento atual para evitar delírio consiste em intervenções farmacológicas e não-farmacológicas, principalmente com múltiplos componentes,. Ambos têm se mostrado eficazes [19], [20], mas até agora a maioria dos estudos de prevenção do delírio dos idosos incluídos ortopédicos (pacientes geralmente hip-fratura) ou pacientes de uma unidade de cuidados intensivos.

O objetivo deste multicêntrico, randomizado, clínico foi avaliar o efeito de uma intervenção de ligação geriátrica em comparação com o efeito do tratamento padrão sobre a incidência de delirium pós-operatório em pacientes com câncer idosos frágeis tratados com um procedimento cirúrgico eletivo para um tumor sólido.

Métodos

O protocolo para este ensaio e apoiando lista de verificação CONSORT estão disponíveis como informação de apoio; veja Checklist S1 e Protocolo S1.

Ética declaração

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Centro Médico da Universidade de Groningen, julgamento ID NTR 823.

Desenho do estudo

O estudo, intitulado Liaison Intervenção em idosos frágeis (LIFE), foi um estudo multicêntrico, ensaio clínico randomizado. Os centros participantes foram o Centro Médico da Universidade de Groningen (servindo uma população de três milhões de pessoas), o Centro Médico Leeuwarden (um grande hospital de ensino) e Diaconessenhuis Leiden (um hospital da comunidade). Todos os centros participantes estão localizados na Holanda.

Participantes

De junho de 2007 a junho de 2010, todos os pacientes consecutivos com mais de 65 anos de idade submetidos a cirurgia eletiva de um tumor sólido foram avaliadas com o indicador de fragilidade Groningen (GFI) [21] para os ambulatórios de cirurgia geral, ginecologia, ouvido, nariz e garganta medicina e cirurgia maxilo-facial nos centros participantes. A GFI é um instrumento de triagem de 15 itens curta usado para determinar o nível de um indivíduo de fragilidade. Ele telas para a perda de função e recursos em quatro domínios de funcionamento: (funções de mobilidade, vários problemas de saúde, fadiga física, visão e audição) físico, cognitivo (funcionamento cognitivo), (isolamento emocional) sociais e psicológicos (humor deprimido e sentimentos da ansiedade). É uma escala consistente internamente (Alpha de Cronbach 0,77) [22]. Os pacientes com uma pontuação maior do que GFI 3 foram considerados como frágil [21], [22] e recrutados para este estudo. O GFI não foi especificamente validado em uma população câncer antes. Após consentimento informado, os participantes foram alocados aleatoriamente para o grupo de controle ou o grupo de intervenção de ligação geriátrica. A randomização foi estratificada por tipo de tumor. Foi feita uma distinção entre tumores no peito ou no abdômen e tumores em outros lugares. As enfermeiras de pesquisa utilizado um serviço de telefonia resposta interativa de voz fornecido pelo Centro Médico da Universidade de Groningen por randomização.

Se era óbvio que os pacientes seriam incapazes de completar o protocolo do estudo e acompanhamento cronograma antes da inclusão, eles foram excluídos da participação (por exemplo, por razões logísticas ou se quaisquer visitas ao hospital extras seria demasiado onerosa). Pacientes incapazes de preencher os questionários utilizados neste estudo também foram excluídos.

Intervenção

A intervenção multicomponente focada em melhores cuidados de suporte e prevenção do delírio. Os pacientes no grupo de intervenção foram avaliados no pré-operatório por uma equipe geriátrica e monitorado durante a sua permanência no hospital. Como os três centros participantes são heterogêneos e isso poderia causar variação na forma como a intervenção foi realizada, listas de verificação foram usadas para padronizar a intervenção, tanto quanto possível.

A equipe geriátrica foi supervisionado por um geriatra, e ajudou a elaborar o plano de cuidados individual. A avaliação geriátrica pré-operatório por um geriatra consistiu de uma história clínica, exame físico e exames de acompanhamento sobre a indicação. A fim de padronizar esta consulta uma lista de verificação foi composta com base na opinião de especialistas. Esta lista continha elementos relativos a medicamentos, co-morbidades, perda de visão e audição, nutrição, mobilidade, depressão, incontinência e funcionamento cognitivo, social e instrumental (atividades instrumentais de vida diária ([i] ADL)). Um plano de tratamento individual foi elaborado dando especial atenção aos fatores de risco relacionados com o paciente para delírio, ou seja, comprometimento cognitivo, deficiência visual, deficiência auditiva, desnutrição e com mobilidade condicionada. medidas farmacológicas preventivas foram uma parte opcional, mas não imperativo do protocolo de intervenção.

Durante a sua estadia hospitalar, os pacientes no grupo de intervenção foram avaliados diariamente por uma enfermeira geriátrica. Uma lista de verificação diária foi usado para assegurar a uniformidade da intervenção geriátrica nos centros participantes, [23] (Apêndice 1). Esta lista composta por nove itens: orientação, mobilidade, ansiedade, sentidos, dor, sono, consumo, defecação e infecção. Se um problema referente a um deles foi encontrado, a enfermeira geriátrica ou geriatra contato com a equipe de tratamento para discutir a intervenção proposta e estabelecer um plano de tratamento, verificando diariamente para determinar se o conselho tivesse sido seguido.

tratamento padrão

os pacientes no grupo de cuidados habituais receberam cuidados padrão, o que significa que os cuidados geriátricos adicional só foi fornecida a pedido do médico assistente.

procedimento cirúrgico

os procedimentos cirúrgicos foram divididos em três categorias:. pequenas, médias e grandes de acordo com a duração da operação e da localização do tumor (intracavitary contra superficial) (Tabela 1)

Resultados

a resultado primário foi a incidência de delírio até 10 dias de pós-operatório.

variáveis ​​de resultados secundários foram a gravidade do delírio, o tempo de internação, complicações, mortalidade, cuidado dependência, qualidade de vida, voltar a uma vida pré-operatório independente situação e cuidados adicionais em casa.

Assessments

Os dados foram coletados no momento da admissão, durante a internação e na alta hospitalar, através de um formulário padronizado baseado em papel e, em seguida, entrou no Oracle Clinical Remote Data © programa de captura por enfermeiros de pesquisa treinados. Após a entrada, os dados foram verificados por um indivíduo independente. A enfermeira da pesquisa ajudou os pacientes preencher os questionários durante uma entrevista. Ver Tabela 2 para uma visão geral das avaliações.

A avaliação inicial foi concluída pelos enfermeiros de pesquisa com pelo menos 24 horas antes da cirurgia e foi levado antes da aleatorização. A avaliação inicial incluiu a recolha de dados demográficos; avaliação da qualidade de vida, medido por um (SF-36) Resultado do formulário curto-36 [24]; Cuidado Dependência, medida pela Escala de Dependência Care (CDS) [25]; e funcionamento cognitivo, medido pelo Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) [26].

A Escala de Observação Delirium (DOS) foi usada em ambos os grupos para triagem de delirium. O DOS [27] foi gravado três vezes por dia (até 10 dias de pós-operatório) durante a permanência no hospital pelos enfermeiros nas enfermarias para monitorar os sinais precoces de delírio. Todos os enfermeiros nas enfermarias participantes foram treinados pela enfermeira investigação para marcar o DOS. No caso de uma pontuação DOS média ≥3 (possível delirium) geriatra ou psiquiatra examinou o paciente para confirmar o diagnóstico de acordo com os critérios da

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição

(DSM IV ). A gravidade do delirium, conforme medido pelo maior valor da Delirium Rating Scale – Revised – 98 (DRS-R-98) [28]

As enfermeiras da pesquisa e da ala não estavam cegos para o grupo os pacientes tiveram. sido atribuído. O médico diagnosticar uma possível delírio foi, no entanto, mascarado para o grupo de estudo.

Análise Estatística

Para atingir um poder de 80% com um α de 5% (unilateral), um β de 95% e uma taxa de abandono esperada de 10%, calculou-se que um total de pelo menos 294 pacientes que precisam de ser incluído neste estudo. A incidência relatada de delírio pós-operatória varia amplamente, de menos do que 10% a 50%. Com base nestes dados e o fato de que este estudo incluiu uma população de alto risco, a incidência de delírio de 30% era esperado na população estudada. Uma redução absoluta de 15% era esperado no grupo de intervenção com base nos resultados do Inouye (1999) [29].

As diferenças nas características basais entre os grupos foram examinados através de um teste exato de Fisher para variáveis ​​nominais e de um período de dois provar Smirnov para as variáveis ​​ordinais ou contínuas.

para a análise primária da eficácia da intervenção, o delírio foi considerado um resultado binário (presente ou ausente), de acordo com a sua primeira ocorrência, e apenas um episódio de delirium por paciente foi contado. A análise de regressão logística binária univariada foi utilizado e Odds Ratio (OR) com 95% Intervalo de Confiança (IC) foram calculados para examinar a eficácia da estratégia de intervenção sobre os resultados primários e secundários.

Todos os testes estatísticos foram unilateral, com α = 0,05 como critério de significância estatística. Além disso, as análises foram realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics Versão 20.

Resultados

1468 pacientes foram selecionados a partir de junho de 2007 a junho de 2010 (Figura 1). Desses pacientes, 470 foram encontrados para ser frágil e 998 não-frágil. Cento e setenta e três pacientes frágeis foram excluídos da análise: 57 pacientes não cumpriram os critérios de inclusão, 86 se recusaram a participar, 13 foram excluídos por razões logísticas e 17 pacientes por razões desconhecidas. Trinta e sete pacientes (12,5%) foram perdidos para follow-up: 23 pacientes foram inoperável ou foram operados sob anestesia local, quatro foram perdidos por razões logísticas, seis retirou o consentimento informado, dois morreram antes da cirurgia, um tinha um tumor benigno e um tinha comprometimento cognitivo grave que era incompatível com o desenho do estudo. A análise de caso completo incluiu 260 pacientes.

medições da linha de base

A Tabela 3 mostra as características dos pacientes no momento da inclusão. Não houve diferenças significativas entre os grupos no início do estudo.

Resultados

Os resultados de análises de regressão logística para delírio e os desfechos secundários são mostrados nas Tabelas 4 e 5 (de qualidade de vida). Cada resultado é discutida separadamente abaixo.

Incidência de delirium.

No total, 260 pacientes foram analisados ​​para o desfecho primário. Delirium foi encontrada para ter ocorrido em 31 destes pacientes (11,9%). Não houve diferença significativa entre a incidência de delirium no grupo de intervenção e no grupo de cuidados habituais (9,4% vs. 14,3%, OR: CI 0,63, 95%: 0,29-1,35). O risco relativo de delirium no grupo de intervenção versus o grupo de cuidados habituais foi de 0,66. A gravidade do delirium medida pelo valor mais alto do DRS-R-98 não diferiram significativamente entre o grupo de intervenção eo grupo de cuidados habituais (9 [5-30] vs. 15 [5-29], p = 0,11 ).

as taxas de incidência de delirium variaram por categoria de procedimento cirúrgico com 1,5% (1/65), 14,6% (7/48) e 15,6% (23/147) nos grupos menores, intermediários e grandes respectivamente (ver Tabela 1 para a classificação das intervenções). A incidência delírio diferiu mais entre os grupos de pacientes submetidos a uma intervenção intermediário (21,4% no grupo controle e 5% no grupo de intervenção, OR: 0,14, 95% CI: 0,02-1,75).

complicações pós-operatórias .

não houve diferença significativa entre os grupos no número e tipo de complicações que ocorreram (Tabela 6). As complicações cardiovasculares (31,5% no grupo de intervenção e 27,8% no grupo controle) e complicações pulmonares (24,4% no grupo de intervenção e 20,3% no grupo controle) foram os mais comuns. infecção da ferida, distúrbio eletrolítico, retenção urinária e íleo /gastroparesia também ocorreram com frequência (cerca de 10%).

No grupo de intervenção, 42 pacientes (33,1%) tiveram mais de uma complicação pós-operatória versus 38 pacientes (28,6%) no grupo controle (OR: CI 1,24, 95%: 0,73-2,10)..

Mortalidade

Dois pacientes morreram antes da operação. Catorze pacientes morreram durante a internação. Não houve diferença significativa entre o grupo de intervenção eo grupo de cuidados habituais (7,9% versus 3,0%, OR: CI 2,76, 95%: 0,84-9,03)..

Tempo de internação

a mediana do tempo de internação foi de oito dias em ambos os grupos, variando de um a 135 dias no grupo de intervenção e de um a 44 dias no grupo de cuidados habituais. A porcentagem de pacientes que permaneceram mais tempo no hospital do que oito dias não diferiu entre os grupos (49,6% versus 42,9%, OR: 1,28 [0,77-2,12]). Dos 260 pacientes analisados ​​para o desfecho primário, 76 (29,2%) permaneceu na unidade de cuidados intensivos no pós-operatório, 39 (30,7%) no grupo de intervenção e 37 (27,8%) no grupo de cuidados habituais. Destes 76 pacientes, a estadia média foi de um dia para ambos os grupos, variando de um a nove dias no grupo de intervenção e de um a 22 dias para o grupo de cuidados habituais (p = 0,35).

Voltar a situação de vida pré-operatório e cuidados.

no grupo de intervenção, 67,3% (76 de 113) retornou a uma situação de vida pré-operatório independente de quitação contra 79,1% no grupo de cuidados habituais (87 de 110) . Esta foi uma diferença significativa (OR: CI 1,84, 95%: 1,01-3,37)..

Cuidado Dependência

Na alta a maioria dos pacientes eram mais cuidados a dependentes do que antes da operação. Não houve diferença significativa entre os grupos (74,1% versus 75,6%, OR: 0,93, 95% CI: 0,52-1,65)..

Qualidade de vida

Não houve diferença significativa entre os grupos na maioria dos aspectos da escala SF-36, embora os pacientes no grupo de intervenção relato de dor significativamente menor corporal no momento da alta do que na admissão em comparação com o grupo de cuidados habituais (OR: CI 0,49, 95%: 0,29-0,82).

Discussão

Este estudo randomizado controlado não poderia fornecer evidências de que uma intervenção de ligação geriátrica diminui delirium pós-operatório em pacientes idosos frágeis submetidos à cirurgia para um tumor sólido. o estudo também não encontrar um efeito da intervenção sobre a gravidade do delírio.

Além disso, não houve diferença significativa entre os grupos no número e tipo de complicações, mortalidade, cuidado dependência, tempo de permanência hospitalar e de internação em UTI. A qualidade de vida diferiam apenas na área de dor corporal do SF-36 a favor do grupo de intervenção. Mais pacientes no grupo de cuidados habituais voltou a uma situação de estar pré-operatório independente que no grupo de intervenção.

Outros estudos de intervenção multicomponente não farmacológicas que visam diminuir delirium em idosos hospitalizados resultados variáveis ​​têm mostrado. A maioria dos estudos têm investigado a incidência de delírio pós-operatório de pacientes quadril-fractura idosos, e alguns deles têm encontrado uma redução significativa na incidência de delírio [30], [31], a severidade [30], [32] e a duração [32], enquanto outros não mostraram nenhum efeito sobre qualquer incidência delírio ou parâmetros de resultados socioeconômicos [31], [32]. O mesmo aplica-se a estudos em populações medicina geriátrica e gerais. Os estudos de Inouye (1999) e Caplan (2007), mostram uma redução significativa na incidência de delírio; o efeito de uma intervenção sobre a gravidade e duração do delírio permanece controversa, no entanto, [29], [33]. Este último estudo indicou relação custo-eficácia, no entanto, e mostrou um efeito positivo significativo na pontuação ADL e MMSE, embora nenhum efeito significativo foi mostrado na readmissões, descarregue a cuidados residenciais e tempo de permanência hospitalar.

Em resumo, o nosso resultados negativos correspondem com estudos anteriores, e há várias razões possíveis para nossos resultados.

O desfecho primário medida

Este estudo teve como objetivo melhorar os resultados pós-operatórios em pacientes com câncer idosos frágeis. delirium pós-operatório foi escolhido como o desfecho primário devido à sua associação com o aumento da morbidade e mortalidade, declínio funcional e cognitivo persistente, tempo de internação hospitalar, maiores taxas de colocação do lar de idosos e aumento dos custos de saúde [13] – [17]. Além disso, o delírio é um resultado de curto prazo, reduzindo a probabilidade de viés.

A maioria dos estudos de prevenção do delirium anteriores incluíram pacientes ortopédicos (pacientes geralmente hip-fratura) ou pacientes de uma unidade de cuidados intensivos. Há uma vasta experiência de diferentes modelos de cuidados ortopédicos e geriátrica compartilhada para pacientes hip-fratura idosos. O efeito positivo de um serviço de consulta geriátrica diária tenha sido descrito, mas há uma tendência para cuidados integrados como o modelo mais eficaz [34]. Em tais cuidados, geriatra é adicionado à equipe ortopédica para supervisionar o manejo do paciente desde a admissão até a alta. Um efeito positivo foi visto aqui na mortalidade, tempo de permanência hospitalar e tempo médio da cirurgia. O efeito sobre as taxas de complicação médica não é claro, no entanto, porque uma grande variedade de definições de complicações é usada nos estudos incluídos. Os benefícios de um serviço de consulta, mediante pedido e um serviço de consulta ortopédica na ala geriátrica são menos claros. Até agora, a evidência para quaisquer benefícios de gerenciamento baseado em consulta de delírio em qualquer configuração está faltando. Isto implica que o modelo de intervenção escolhida neste estudo falhou, mas que pode ser eficaz quando aplicado em um modelo de cuidados integrados.

O presente estudo é único em termos de população selecionada. as taxas de incidência Delirium neste estudo foram inesperadamente baixa, tanto no grupo de intervenção eo grupo de cuidados habituais. Na população estudada a incidência relativa diminuíram 34% (14,3% vs. 9,4%) com uma taxa de incidência global de 11,9%. Embora esta seja uma redução global impressionante, o estudo foi de fraca potência devido à baixa incidência global de delírio. O cálculo de energia foi baseada em taxas de incidência de delirium em pacientes de cirurgia ortopédica, abdominais e cardíacos. Para o nosso conhecimento, os dados sobre as taxas de incidência de delirium em pacientes cirúrgicos oncológicos geriátricos não foram previamente relatado.

Pode haver várias explicações para essa baixa incidência. Em primeiro lugar, isso implica um alto padrão de cuidados para pacientes idosos frágeis em hospitais participantes. Cada hospital já havia se especializado cuidados geriátricos disponível antes do início deste julgamento. Embora a consulta padrão para pacientes idosos frágeis não fazia parte do tratamento de rotina, já havia alguma consciência do pessoal médico e de enfermagem dos riscos envolvidos no tratamento de pacientes idosos frágeis.

Os pacientes com grave comprometimento cognitivo foram incapazes de em conformidade com o protocolo do estudo e foram excluídos; No entanto, este grupo está em maior risco de desenvolvimento de delírio. Além disso, o estudo não só incluiu pacientes submetidos a cirurgia importante, mas também os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos menores e intermediários. É bem conhecido que os procedimentos cirúrgicos de tumores de cancro da mama e da derme resultar em alguns locais e principalmente complicações, mesmo em doentes com idade superior a 80 [35], [36]. Por exemplo, Ansaloni et ai. encontrou uma taxa de incidência de delírio de 1,6% para salpingovariectomy, quadrantectomia, mastectomia, dissecção de linfonodos axilares e tireoidectomia contra 33,3% para ressecção gástrica e fechamento da perfuração gastrointestinal [11]. Os resultados do presente estudo mostram que isso também se aplica de saúde frágil pacientes. Uma explicação provável para esta diferença é que uma resposta de stress em combinação com marcadores inflamatórios elevados provocados por cirurgia ou estados infecciosos desempenha um papel importante na patogénese de delírio pós-operatório [37], [38]. Pode-se imaginar que esta resposta é mais distinta em pacientes submetidos à cirurgia de grande porte. Outra explicação pode ser que as características do paciente diferiu por tipo de tumor com relação a, por exemplo, sexo, estado nutricional e qualidade de vida. Essas características podem ter influenciado o risco delírio.

Neste estudo, os pacientes foram selecionados com a GFI, que foi originalmente desenvolvido para o rastreio de nível de fragilidade [22]. pessoas frágeis diminuíram capacidade de compensar as perturbações na homeostase devido a uma perda de reservas. A fragilidade está associada com um risco aumentado de quedas, hospitalização, institucionalização, incapacidade e morte em idosos residentes na comunidade [39] – [41], bem como a um maior risco de complicações pós-operatórias (incluindo delirium), comprimento hospitalização e incapacidade de ser descarregada para casa em pacientes hospitalizados [3] – [5]. O GFI distingue-se da maioria dos outros instrumentos de medição de fragilidade em que ele inclui não apenas física, mas também cognitivo, psicológico e itens sociais. Com base na literatura sugerindo que a fragilidade e delírio pode ser expressão clínica diferente de uma vulnerabilidade compartilhada ao estresse, espera-se que os pacientes considerados frágeis pela GFI seria em maior risco de delirium pós-operatório [42]. Dada a baixa incidência delírio neste estudo, a GFI provavelmente não era um método de seleção precisa. Para os estudos de prevenção do delirium futuras, nós recomendamos para selecionar pacientes com alto risco de delírio pós-operatório com base em fatores de risco anteriormente identificados [6], [18], [43] – [45].

Finalmente, a natureza da intervenção geriátrica foi amplamente definido em uma lista de verificação pré-operatório e pós-operatório. A lista de verificação geriátrica foi gravado e aderiu ao por paciente, mas analisando esses dados extensivos provaram ser muito complicado. Por exemplo, no início do estudo, tentámos para gravar o uso de drogas para todos os participantes, mas esta provou ser impraticável devido aos dados volumosos. Em retrospecto, poderíamos ter focado em apenas drogas deliriogenic. Estas são limitações importantes do estudo e um foco para futuros estudos de prevenção delírio com vários componentes.

Contaminação

Como mencionado anteriormente, as enfermeiras da ala e de pesquisa não eram cegos para o grupo ao qual o paciente foi randomizados. Isto pode levar à contaminação, que é, intervenções adicionais no grupo de tratamento padrão. No caso de contaminação, seria de esperar uma diminuição da diferença na taxa de incidência de delírio entre os grupos como o estudo progrediu. Como as linhas na Figura 2 não são convergentes, este argumenta contra a contaminação.

Os desfechos secundários

Não houve diferença entre os grupos em termos de complicações pós-operatórias, mortalidade, cuidados pós dependência -discharge e tempo de permanência hospitalar. Mais pacientes no grupo de cuidados habituais voltou para a situação de vida pré-operatório. Os pacientes no grupo de intervenção que viveu de forma independente no pré-operatório foram mais frequentemente (temporariamente) descarregado para um lar de idosos que tais pacientes no grupo de controle. Uma possível razão era que cuidados geriátricos pode levar a reabilitação em uma casa de repouso após a alta.

O efeito da intervenção sobre a qualidade de vida só foi visto no domínio da dor corporal do SF-36. A importância clínica desse resultado é incerto.

Seleção e inclusão de frágeis

idosos

Em um documento separado, apresentamos uma visão geral dos problemas que encontramos durante a realização deste estudo [45]. O primeiro problema é que a selecção de pacientes é extremamente importante nesta população de pesquisa. Os pacientes que são demasiado frágeis ou demasiado ajuste deve ser excluída para otimizar validade interna (a necessidade de focar o grupo de estudo para maximizar as chances de detectar qualquer impacto da intervenção). No entanto, os critérios de elegibilidade não deve ser muito rigorosa em relação à validade externa (a capacidade de generalizar a uma população maior). Por exemplo, pacientes incapazes de compreender os questionários foram excluídos, embora os pacientes com diminuição das habilidades cognitivas estão em alto risco de desenvolver delirium. Além disso, os pacientes submetidos a cirurgia de um tumor superficial (pele, da mama) foram incluídos no estudo, apesar de serem de baixo risco de desenvolver delírio pós-operatório. Ambos os critérios pode ter diminuído a taxa de incidência delírio em nosso estudo e reduziu a probabilidade de mostrar que a intervenção seja eficaz.

No entanto, o principal problema foi que a taxa de inclusão real ficou aquém das expectativas. Isto foi devido a: 1) reserva física e cognitiva limitada de pacientes idosos frágeis, tornando participação e extra visitas ao hospital um fardo para eles; 2) A dificuldade de compreensão escrita informação e informação dada por telefone; e 3) a consciência insuficiente do estudo realizado por profissionais de saúde. Para aumentar as taxas de inclusão, as medidas de acompanhamento foram tiradas durante uma visita domiciliar. Para ultrapassar as barreiras à compreensão escrita informação e informação dada por telefone, os pacientes foram informados cara a cara e questionários foram preenchidos em um formato de entrevista. Para aumentar a conscientização, cartazes, lápis e doces com o logotipo do estudo foram distribuídos, e o protocolo do estudo foi repetidamente explicou a nova equipe. Além disso, as verificações foram feitas quanto ao facto de possíveis pacientes elegíveis que chegam ao hospital eram de fato selecionados para participação. Estas medidas aumentaram as taxas de inclusão, mas também causou um aumento do investimento de tempo e custos de pessoal, consequentemente extra.

Finalmente, a taxa de abandono (12,5%) foi maior do que a esperada de 10%, que é um amplamente utilizado dropâ taxa em pesquisas com adultos. Isto deve ser considerado em pesquisas futuras nesta população.

Outras análises são necessários para determinar o efeito de custo-eficácia e de longo prazo da intervenção sobre os resultados pós-operatórios relacionados, tais como a mortalidade, qualidade de vida, o cuidado dependência e situação de vida.

Conclusão

dentro deste estudo, a intervenção de ligação geriátrica para a prevenção de delirium pós-operatório em pacientes frágeis em uma população cirúrgica oncológica geral não tem provado ser eficaz. Algumas limitações para o desenho do estudo, como a seleção de pacientes, pode ter desempenhado um papel. intensa colaboração futura entre cirurgiões e geriatras pode ser garantido para melhorar os resultados pós-operatórios em pacientes com câncer idosos frágeis.

Informações de Apoio

Checklist S1.

CONSORT Checklist

doi:. 10.1371 /journal.pone.0064834.s001

(DOC)

Protocolo S1.

Julgamento Protocolo

doi:. 10.1371 /journal.pone.0064834.s002

(PDF)