Abstract

Fundo

As conclusões de estudos de base populacional que examinam o risco de desenvolver doença renal terminal (DRT) após nefrectomia entre os pacientes com carcinoma de células renais (RCC) permanecem inconclusivos . Neste estudo, procurou-se analisar se os pacientes com carcinoma de células renais submetidos a nefrectomia radical (RN) têm maior risco de insuficiência renal terminal em comparação com aqueles submetidos a nefrectomia parcial (PN).

Métodos

base populacional Nationwide coorte retrospectivo de 7670 pacientes com RCC submetidos RN ou PN entre 2000 e 2011, conforme registrado no Taiwan Seguro Nacional de Saúde em pacientes pedidos foram analisados ​​dados. O desfecho primário de interesse foi a ocorrência de insuficiência renal terminal necessitando de hemodiálise renal regular. Multivariada Cox modelo de regressão de risco proporcional foi realizado para avaliar o risco.

Achados

O acompanhamento médio para o grupo combinado pós-propensão (1212 PN e 2424 RN) foi de 48 meses. Setenta pacientes (2,9%) desenvolveram doença renal terminal, entre aqueles que se submeteram RN, para uma taxa de incidência de 6,9 ​​casos por 1000 pessoas-ano. Em contraste, apenas 23 pacientes (1,9%) desenvolveram doença renal terminal, entre os pacientes que foram submetidos a PN, por uma taxa de incidência de 5,5 casos por 1000 pessoas-ano. Apesar da maior taxa de incidência de DRT entre RN, o AIRR (RN /PN) foi de 1,26 (IC 95% 0,78-2,01), que não foi estatisticamente significativa.

Conclusões

Esta Taiwan nacional estudo de base populacional sugere que pacientes com RCC passando RN não têm risco significativamente maior de desenvolver doença renal terminal em comparação com aqueles PN submetidos

Citation:. Lin WY, Liang FW, Lu TH (2015) risco de End-Stage doença renal após o cancro da nefrectomia em Taiwan: um estudo nacional de base populacional. PLoS ONE 10 (5): e0126965. doi: 10.1371 /journal.pone.0126965

Editor do Academic: Giuseppe Remuzzi, Mario Negri Instituto de Pesquisa Farmacológica e Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, Itália

Recebido: 21 Janeiro, 2015; Aceito: 09 de abril de 2015; Publicado em: 20 de maio de 2015

Direitos de autor: © 2015 Lin et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Dados Disponibilidade: Os autores fazem não possui os dados subjacentes a este papel. Os dados estão disponíveis no banco de dados de pesquisa nacional de seguro de saúde fornecido pela Administração Nacional de Seguro de Saúde, Ministério da Saúde e Bem-Estar, e gerido pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde para os investigadores que preencham os critérios para o acesso a dados confidenciais.

Financiamento os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a ressecção cirúrgica continua sendo o padrão ouro da. tratamento de carcinoma de células renais (RCC). As diretrizes sugeridas nefrectomia parcial (PN) como o tratamento padrão para A1a RCC e, como uma opção viável para T1b RCC [1,2]. Vários estudos baseados em hospitais também indicou que os pacientes submetidos a nefrectomia radical (RN) estão em maior risco de insuficiência renal crônica do que uma coorte semelhante de pacientes submetidos à PN [3-7]. Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos hospitalares indicam que PN para tumores renais localizados proporcionam uma redução de risco de 61% na doença renal crônica em comparação com RN [8]. No entanto, provavelmente devido ao pequeno número de participantes observaram, relativamente poucos estudos compararam os efeitos da PN e RN em doença renal terminal (DRT).

Por que é importante enfatizar o exame de DRT como o primário endpoint? Bem conhecido por sua associação com maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, doença renal terminal, é o resultado renal adverso final [9]. Como os pacientes com insuficiência renal terminal precisam de terapia de substituição renal, hemodiálise, principalmente, regular, há um impacto sócio-económico substancial sobre os pacientes e suas famílias. Assim, DRT é um fardo significativo para a saúde pública.

De acordo com dois comentários recentes, apesar das preocupações crescentes sobre a prevenção da insuficiência renal terminal, relativamente poucos estudos examinaram os efeitos da nefrectomia na ocorrência de insuficiência renal terminal [10,11] . Apenas quatro estudos de base populacional têm comparado especificamente o risco de desenvolver doença renal terminal entre PN e RN e as conclusões não são consistentes [12-15]. Além disso, nenhum estudo sobre esta questão tem sido feito nos países asiáticos. Nós, portanto, procurou usar a Taiwan Seguro Nacional de Saúde (NHI) créditos dados para analisar se os pacientes submetidos RN têm maior risco de desenvolver doença renal terminal em comparação com pacientes PN entre o povo chinês.

Métodos

Fonte de dados

O Taiwan NHI alega dados para os anos de 1996 a 2011 foi utilizado para a análise. O programa Taiwan NHI foi um de pagamento único sistema obrigatório, seguro de saúde em que todos os cidadãos são obrigados a participar. O programa NHI foi implementado em 1995 e cobriu mais de 99% dos 23 milhões de cidadãos de Taiwan [16]. O NHI in-paciente créditos dados foram utilizados para identificar pacientes com RCC que receberam a primeira RN ou PN. Os dados in-paciente reivindicações incluídas identificação criptografada, sexo, data de nascimento, data de internação, data da alta, os diagnósticos de descarga, os procedimentos, as características do hospital, e vários tipos de pagamentos.

População do estudo

os pacientes com diagnóstico de descarga principal da RCC (código CID-9-CM 189) que foram submetidos a (código CID-9-CM 55,4 para PN e 55,51 para RN) primeiro nefrectomia registadas nos dados em paciente créditos entre 2000 e 2011, foram incluídas para análise. Os pacientes com DRC (código CID-9-CM 585,3, 585,4, 585,5 e 585,9) e DRT (código CID-9-CM 585,6) antes de 2000 recebem o RN ou PN foram excluídos.

resultado Principal

a Doença Arquivo Catástrofe do NHI créditos dados foi utilizada para identificar pacientes com doença renal terminal, que precisavam de hemodiálise regular. Para evitar graves dificuldades financeiras para as famílias que lidam com grandes lesões /doenças, o NHI especificado 31 categorias de doenças catastróficas (incluindo câncer, hemofilia, doenças autoimunes sistêmicas e DRT) isentos de co-pagamento. O médico de um paciente diagnosticado na categoria de doença catastrófica, segundo as diretrizes do NHI apresentado informações relacionadas no pedido de certificado de doença catastrófica. As aplicações foram formalmente revisadas por um comitê e uma vez aprovado, os pacientes foram isentos de co-pagamento [17].

Covariáveis ​​

As covariáveis ​​foram o sexo, a idade do paciente com RCC receber PN ou RN, nível e região da nefrectomia, co-morbilidade (isto é, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença vascular cerebral, doença pulmonar crónica, doença de úlcera, diabetes mellitus e doença do fígado) e índice de co-morbidade de Charlson de Dartmouth-Manitoba (CCI).

a análise estatística

os escores de propensão de pacientes submetidos à PN foi estimada primeiro usando um modelo de regressão logística com base no paciente e hospitalares características. Para qualquer um doente a receber PN, dois pacientes RN recepção foram pareados com o mesmo escore de propensão para ajustar as diferenças entre pacientes submetidos à PN e aqueles submetidos RN.

A taxa de incidência (casos por 1000 pessoas-ano) de desenvolver DRT foi então calculada entre os pacientes submetidos PN ou RN. O rácio ajustado taxa de incidência (AIRR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) entre PN e RN também foi calculada. Por último, o modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para estimar a proporção bruta e ajustada de risco (CDH e Ahr, respectivamente) e IC 95% de ocorrência DRT.

Resultados

Um total de 7670 pacientes com RCC submetidos primeira nefrectomia (1212 PN e 6458 RN) foram registrados no NHI in-paciente reivindicações dados entre 2000 e 2011. Houve uma distribuição diferente de região geográfica e nível de hospitais entre os pacientes que foram submetidos à PN e aqueles que se submeteram RN (Tabela 1). De 1212 pacientes submetidos à PN, 86% foram realizados em centros médicos. No entanto, entre aqueles que se submeteram RN, apenas 71% foram realizados em centros médicos. Depois de combinar o escore de propensão, as características dos pacientes e hospitais entre PN e RN eram mais compatíveis.

O acompanhamento médio foi de 48 meses para esta pós-propensão coorte combinado (1212 PN e 2424 RN ). Setenta pacientes (2,9%) desenvolveram doença renal terminal, entre os pacientes que se submeteram RN, para uma taxa de incidência de 6,9 ​​casos por 1000 pessoas-ano. Em contraste, apenas 23 pacientes (1,9%) desenvolveram doença renal terminal, entre os pacientes que foram submetidos a PN, por uma taxa de incidência de 5,5 casos por 1000 pessoas-ano (Tabela 2). Apesar da maior taxa de incidência de DRT entre RN, o AIRR (RN /PN) foi de 1,26 (IC 95% 0,78-2,01), que não foi estatisticamente significativa. A taxa de incidência aumentou drasticamente quando a idade do paciente era 65 anos ou mais. No entanto, o AIRR entre RN e PN entre os adultos mais velhos não foi estatisticamente significativa. O risco cumulativo de ter DRT por dois tipo de tratamento é ilustrada na Figura 1.

Os resultados do modelo multivariado de riscos proporcionais de Cox de regressão (Tabela 3) revelou que a AHR de desenvolver doença renal terminal entre os pacientes que foram submetidos RN em comparação com aqueles que se submeteram PN foi de 1,20 (IC 95% 0,75-1,93), que não foi estatisticamente significativa. A idade avançada e diabetes mellitus foram altamente associados com o risco de ocorrência de insuficiência renal terminal.

Discussão

Os resultados deste estudo de base populacional em todo o país Taiwan sugerem que pacientes com RCC passando RN tem um maior taxa de incidência de desenvolvimento de insuficiência renal terminal em comparação com pacientes submetidos a PN. No entanto, esta associação desaparece depois de considerar outras variáveis.

“Eu tenho menos probabilidade de receber regular de hemodiálise por sofrer PN em vez de RN?” É uma pergunta comum por pacientes com RCC. No entanto, é difícil para o cirurgião urologista para responder a esta pergunta, porque as conclusões dos estudos de base populacional e ensaios clínicos são inconsistentes.

Um estudo nos Estados Unidos por Miller et al. usando o Cancer Institute Vigilância Epidemiologia Nacional e Resultados Finais (SEER) dados -Medicare ligada identificados 10.123 RN e 763 PN pacientes durante 2000 a 2002 e descobriu que pacientes com PN tiveram menos resultados renais adversos, incluindo uma tendência para o recebimento menos frequente da diálise serviços, cirurgia acesso de diálise ou transplante renal [12].

um estudo canadense utilizando o Alberta Kidney Disease Rede conjunto de dados de 1151 pacientes pós-nefrectomia sugere que os pacientes submetidos RN estão associados a uma taxa de risco (HR) de 1,75 (95% CI 1,02-2,99) para os resultados renais adversos em comparação com aqueles submetidos PN [13]. No entanto, por causa do pequeno número de caso, este estudo canadense não comparar ainda mais o risco de desenvolver doença renal terminal entre os dois grupos.

Outro estudo nos Estados Unidos por Sun et al. usando os dados SEER-Medicare ligadas composta de pós-propensão coorte combinado (840 RN e 840 PN) revelou que os pacientes com RN teve 1.9-, 1.3-, 1.8-, e 1,8 vezes maior risco de desenvolver doença renal crônica (DRC) , insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica e anemia na DRC e DRCT, respectivamente. Sun et ai. demonstrar um risco mais elevado (HR = 1,76, 95% CI 0,97-3,19) de desenvolver insuficiência renal terminal em pacientes com RCC com idade ≥ 65 anos de idade que foram submetidos RN. No entanto, o risco mais elevado não é estatisticamente significativa [14]. Eles limitam ainda mais a população do estudo com pacientes tratados entre 2001 e 2005 e encontraram risco significativamente maior de ter doença renal terminal, entre os pacientes que se submeteram RN (HR = 2,45, 95% CI 1,15-5,23) [14]. Uma limitação é que os participantes do estudo eram apenas aqueles com idades entre 65 anos ou mais de idade.

O estudo canadense Ontario ligando os dados do Registro de Câncer de Ontário e do Instituto Canadense de Informação de Saúde de descarga de dados abstrato observado 11,937 pacientes submetidos a nefrectomia e encontrados que os pacientes PN (18%) estava associada com uma diminuição da probabilidade de DRC (HR = 0,48, IC de 95% 0,41-0,57) e doença renal terminal (HR = 0,44, IC de 95% 0,25-0,75) em comparação com pacientes RN [15].

no entanto, as conclusões do estudo randomizado EORTC 30904, o único estudo randomizado de RN contra PN concluída até à data, revelam mensagens diferentes. Entre os 259 pacientes randomizados para RN e 255 pacientes randomizados para PN, PN reduziu substancialmente a incidência de disfunção renal pelo menos moderada (EGFR 60) em relação ao RN. No entanto, a incidência de doença renal avançada (EGFR 30) e insuficiência renal (EGFR 15) foi relativamente similar nos dois braços de tratamento [18]

Os resultados deste estudo são mais consistentes com. os achados de Sun et al. [14], em pacientes com RCC passando RN tiveram uma maior incidência de desenvolvimento de doença renal terminal que suas contrapartes PN, que desapareceram após o controle de outras variáveis. No entanto, um AIRR 1,26, mesmo não significativa, indicou neste estudo devem ser interpretados com cautela. Os pacientes que se submetem a nefrectomia geralmente têm DRT favoráveis ​​os resultados com uma proporção menor desenvolvimento de insuficiência renal terminal, embora alguns estudos tenham mostrado isso é um pouco maior do que o público geral saudável. Portanto, alterar o grupo de comparação para nefrectomia total de duas unidades renais de funcionamento para um pouco menos de dois nos levaria a esperar um efeito menor. A variabilidade em torno da medida de efeito também é importante a considerar. Um pool de pacientes PN incluindo aqueles com comprometimento menor da função renal, os rins solitários, ou outras condições relativas ou imperativas possam contribuir para o não-significado.

No que respeita à PN, a pista et al. lembrou que a duração da isquemia renal é o mais forte fator de risco cirúrgico modificável para a função renal diminuiu após PN e os esforços para limitar o tempo de isquemia e lesões devem ser prosseguidos em aberto e laparoscópica PN [19]. Um estudo multi-institucional também sugeriu PN em um rim solidário está em risco de DRC estágio V pós-operatório e hemodiálise. função renal alterada pré-operatória e complicações pós-operatórias são os principais fatores preditivos de DRC estágio V permanente [20].

Este estudo é o primeiro estudo asiático sobre esta questão. Os pontos fortes deste estudo incluem a inclusão de todos os grupos etários eo uso de escore de propensão para ajustar o viés de indicação. No entanto, várias limitações deve ser indicada na interpretação dos resultados. Em primeiro lugar, informações sobre a realização de RCC não está disponível nos dados de pedidos Taiwan NHI. É possível que alguns pacientes têm progredido e desenvolveram metástases, com a necessidade de um tratamento médico, e o risco de aumentar a insuficiência renal utilizando algumas terapias específicas. No entanto, como indicado por Yap et ai., Na fase inicial de RCC não afecta o desenvolvimento de doença renal terminal, [15]. Se os pacientes com CCR com o tamanho do tumor maior ou estágio avançado têm maior risco de desenvolver doença renal terminal, o grupo RN irá incluir mais pacientes com RCC com o tamanho do tumor maior ou estágio mais avançado. Assim, o risco de insuficiência renal terminal entre o grupo RN será superestimada e não vai mudar a conclusão.

Em segundo lugar, as informações sobre a função renal pré-operatória (por exemplo, o nível de creatinina sérica e taxa de filtração glomerular), as diferenças entre indicações imperativas e eletivas de cirurgia conservadora, assim como os parâmetros operacionais que podem ter influenciado a história renal e história de rim único também não estão disponíveis no Taiwan NHI reivindica dados. O diagnóstico da DRC registrados nos dados das reivindicações pode ser usado para excluir pacientes com DRC. Como sugerido por Lane et ai., DRC induzida cirurgicamente podem ser associados com um menor risco de progressão do que DRC médica [21]. Em outras palavras, muitos pacientes com CCR pode ter-se deteriorado a função renal, mas não são diagnosticadas por médicos e ainda estão incluídos como o estudo, aumentando assim o risco de desenvolver doença renal terminal. No entanto, a prevalência de CKD médica é improvável que seja diferencialmente distribuídos nos grupos PN ou RN e vai, portanto, não enviesar a conclusão deste estudo.

Em terceiro lugar, o acompanhamento médio é muito curto (48 meses) concluir a um risco a longo prazo de DRT, como CKD podem aparecer vários anos após a cirurgia. Em quarto lugar, alguns dos fatores de risco da doença renal terminal, tais como eventos cardiovasculares, hipertensão ou IMC não foram incluídas na análise multivariada. Em quinto lugar, como não havia informações disponíveis para a fase 3 CKD, este estudo examinou apenas um resultado, ou seja, doença renal terminal.

Em conclusão, este estudo de coorte Taiwan nacional de base populacional retrospectiva sugere que pacientes com RCC passando RN não têm risco significativamente maior de desenvolver doença renal terminal em comparação com aqueles PN passando.