Abstract
Objectivo
câncer cervical invasivo (ICC) é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres em todo o mundo. programas de rastreio do colo do útero reduziram as taxas de incidência e mortalidade da ICC. Nós estudamos a relação custo-eficácia de diferentes estratégias de rastreamento cervical na República Islâmica do Irão, um país muçulmano com uma baixa taxa de incidência de ICC.
Métodos
Foi construído um modelo de Markov 11-state , em que os parâmetros incluídos probabilidades de regressão e progressão, características do teste, custos e utilitários; estes foram extraídos a partir dos dados primários e a literatura. Nossas estratégias incluído Teste de Papanicolaou e papilomavírus humano (HPV) testes de DNA mais Papanicolaou triagem com diferentes idades de partida e rastreio intervalos. resultados do modelo incluiu os custos de vida, anos de vida ganhos, os anos de vida ajustados pela qualidade (QALY), e relações de custo-efetividade incremental (Icers). análise de sensibilidade unidirecional foi realizada para examinar a estabilidade dos resultados.
Resultados
Nós descobrimos que as mortalidades impediram para as 11 estratégias em comparação com nenhuma triagem variou de 26% a 64%. A estratégia mais custo-efetiva foi de rastreio do HPV, começando na idade de 35 anos e repetido a cada 10 anos. O ICER desta estratégia foi de US $ 8.875 por QALY em comparação com nenhuma triagem. Descobrimos que a triagem em intervalos de 5 anos foi também o custo-benefício com base no PIB per capita no Irã.
Conclusão
Recomendamos organizada rastreio cervical com HPV teste de DNA para as mulheres no Irão, começando aos 35 anos, e repetida a cada 10 ou 5 anos. Os resultados deste estudo podem ser generalizados para outros países com baixas taxas de incidência de câncer cervical
Citation:. Nahvijou A, Daroudi R, Tahmasebi M, Amouzegar Hashemi F, Rezaei Hemami M, Akbari Sari A, et al . (2016) Custo-efetividade de diferentes estratégias de rastreamento cervical em República Islâmica do Irã: Um País de rendimento médio com baixa incidência taxa de cancro do colo do útero. PLoS ONE 11 (6): e0156705. doi: 10.1371 /journal.pone.0156705
editor: Kalimuthusamy Natarajaseenivasan, Universidade Bharathidasan, Índia |
Recebido: 02 de dezembro de 2015; Aceito: 18 de maio de 2016; Publicação: 08 de junho de 2016
Direitos de autor: © 2016 Nahvijou et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Data Availability:. Todos relevante os dados estão dentro do papel
Financiamento:. Este trabalho foi parte de uma tese de doutorado apoiado por Irã Universidade de Ciências Médicas (Grant no .: IUMS /SHMIS-1391/128)
concorrentes. interesses: os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
câncer cervical invasivo (ICC) é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres em todo o mundo [1].. A maior taxa de incidência idade-padronizados (ASR) tem sido relatada na África Oriental (ASR: 42,7 por 100.000) em 2013) [1]. ICC é uma doença evitável e programas de rastreio do colo do útero usando o procedimento de exame de Papanicolau têm um papel essencial na redução da taxa de incidência e mortalidade da ICC em muitos países, incluindo os Estados Unidos, Reino Unido e países nórdicos, entre outros [2-4 ]. Este declínio parece ser limitada a países de alta renda, mas 80% dos ICCs ocorrem em países de baixa e média renda [5, 6].
O papilomavírus humano (HPV) é conhecida como uma causa necessária de ICC [7, 8]. Como resultado, o HPV teste de DNA surgiu recentemente como uma novela e método de rastreio eficaz. vacina contra o HPV tem sido amplamente recomendados para a prevenção da infecção por HPV e, por conseguinte, a prevenção da ICC [9]. HPV métodos de teste de DNA têm maior sensibilidade do que o teste Papanicolau para a detecção de lesões pré-cancerosas [10]; portanto, teste Papanicolaou exige testes mais frequente com intervalos mais curtos em comparação com o teste de DNA HPV. Outra limitação do exame de Papanicolau é a sua dependência de técnicas citológicas, que exigem pessoal relativamente mais altamente treinados em comparação com o teste de DNA do HPV, em que avançados e automatizados são utilizados [11]. Além disso, além do tipo de teste de triagem, a idade de início, intervalos de triagem, e a taxa de participação das mulheres são factores importantes para um programa de rastreio eficaz. Para ambos os métodos de difamação e teste HPV Pap, especificidade tende a aumentar com o aumento da idade de triagem [12], e triagem de HPV de mulheres com idades entre 35 anos ou mais é mais eficaz do que em mulheres mais jovens [13, 14].
Custo é outra característica de um programa de triagem que devem ser tidas em conta, juntamente com a sua eficácia. Na verdade, os formuladores de políticas de saúde tendem a escolher o método de rastreio mais rentável para os programas de saúde pública. Os resultados de estudos de avaliação econômica pode ser importante em tais processos de tomada de decisão [15]. Estudos de custo-efetividade fornecer uma ferramenta analítica para decidir qual a intervenção é adequado para a implementação do rastreio na população-alvo [16]. No entanto, a maioria dos estudos que compararam o exame de Papanicolau com HPV teste de DNA para o rastreio do colo do útero têm sido conduzidos em países desenvolvidos e os dados de países de baixa e média renda são limitados [17].
A taxa de incidência de ICC é de cerca de 5 por 100.000 na República islâmica do Irã, e seu pico é uma década mais cedo do que nos países de alta renda [18]. Devido à baixa taxa de incidência de ICC, não há um programa organizado para a prevenção da ICC no Irã, e os pacientes são geralmente diagnosticados em estágios avançados com mau prognóstico. As mulheres que são 21-69 anos de idade são oferecidos Papanicolaou testando a cada 3 anos, se eles são encaminhados para centros de saúde ou um ginecologista por qualquer motivo. Nesta abordagem, chamada triagem oportunista, a decisão sobre o rastreio ocorrem no ambiente clínico e depende da iniciativa de cada mulher ou seu médico [19]. No rastreio oportunista, algumas mulheres podem ser rastreados com frequência enquanto outros nunca podem participar da seleção. Este tipo de rastreio é ineficaz e tem sido desencorajado por causa de sua má qualidade e baixa cobertura [19, 20]. Em contraste, um programa de rastreio organizado é um alto padrão de serviço que oferece triagem para a população-alvo através de convite ativa e acompanhamento. Um programa organizado geralmente é monitorado regularmente para assegurar a cobertura ea qualidade do programa. Com base em um estudo recente definição de prioridades, desenvolvimento e implementação de um programa de rastreio organizado e as decisões sobre os próprios idade, intervalos e testes de triagem são considerados prioridades importantes para o Irã [21].
Neste estudo, nós objetivou realizar uma avaliação econômica e sugerir a estratégia de rastreio ICC melhor custo-benefício, incluindo o tipo de cronograma de testes e triagem de populações de baixo risco no Irão. Os resultados deste estudo podem ser generalizados para outros países com taxas de incidência baixa de ICC em que os governos estão hesitantes para introduzir programas de rastreio do colo do útero.
Materiais e Métodos
Decisão Modelo
Foi construído um modelo de coorte Markov 11-estado de mulheres para estimar o custo de vida, os anos de vida ajustados pela qualidade (QALY), número de incidência e mortalidade da ICC usando 11 diferentes estratégias de triagem em comparação com nenhuma estratégia de triagem. O horizonte de tempo era vida. Todos os custos e QALY foram descontados a uma taxa anual de 3%. Todas as análises foram realizadas utilizando TreeAge Pro software 2011 (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA, EUA).
História Natural da ICC
Modelamos a história natural da ICC em 11 estados de saúde, incluindo saudável, a infecção pelo HPV, baixo grau de lesão intraepitelial escamosa (LSIL), de alto grau de lesão escamosa intra-epitelial (HSIL), estágio do câncer I, o estágio do câncer II, o estágio do câncer III, estágio do câncer IV, a morte por câncer, morte por outras causas , e sobreviveu estado. Simulamos uma coorte em que uma mulher saudável pode mover-se entre diferentes estados no modelo de Markov. Cada ciclo era igual a 1 ano, eo modelo simulou a história natural da ICC em mulheres com mais de 15 anos de idade.
Durante a simulação no estado saudável, as mulheres poderiam permanecer saudável ou progredir para o estado infecção por HPV em um ciclo. As mulheres com infecção por HPV pode progredir para o LSIL ou HSIL estado, permanecem no estado infecção pelo HPV, ou regredir ao estado saudável em 1 ano. Toda mulher no estado LSIL poderia permanecer no estado LSIL, o progresso para o estado HSIL, ou regredir à infecção pelo HPV ou estado saudável. Mulheres no estado HSIL poderia progredir para o estágio do câncer I, permanecem no mesmo estado, ou regredir à infecção LSIL, HPV, ou estado saudável. Mulheres em cada um dos quatro estágios do câncer (I-IV) só poderia avançar para o próximo estágio do câncer, permanecem na mesma fase, ou morrer de câncer. Foram considerados não-regressão para ICC no modelo. Se uma mulher sobreviveu por 5 anos, ela poderia evoluir para o estado sobreviveu. Cada mulher em qualquer estado poderia morrer de outras causas
suposições do modelo
O nosso modelo tinha as seguintes premissas:.
Todas as mulheres se submeter ao programa de rastreio, ea cobertura de triagem é 100%.
Toda mulher entrou no modelo está no estado saudável.
Mesmo após o desembaraço de infecção pelo HPV e tratamento, há uma chance de reinfecção com o HPV.
Toda mulher com células cervicais anormais voltará a um programa de rastreio de rotina imediatamente após follow-up e tratamento de suas lesões pré-cancerosas.
triagem Estratégias
p> Foi realizado um estudo de custo-efetividade
Nós paramos todas as estratégias em nosso modelo com a idade de 65 anos e o modelo de simulação continua até que todas as mulheres da coorte tinha morrido. Usamos as directrizes internacionais para o processo de cada método de triagem (isto é, teste de Papanicolaou ou DNA HPV teste) e depois consultou com ginecologistas, de modo a padronizar o processo para o Irã. Nós publicamos detalhes sobre o processo em outro lugar [22].
Nós não incluem inspeção visual com 4% de ácido acético (VIA), porque tem a menor sensibilidade e especificidade, e é geralmente recomendado para ambientes de baixa renda [ ,,,0],23-25]. Além disso, não comparar a citologia em base líquida (LBC) nesta análise, pois não há diferenças significativas entre LBC e exame de Papanicolaou em termos de características de teste e LBC tem um custo mais elevado em comparação com o exame de Papanicolau convencional [26].
Descrição das estratégias
Papanicolaou 21-3: Papanicolau começando aos 21 anos para 3 anos consecutivos e, em seguida, a cada 3 anos
Papanicolaou 30-3:. partida Papanicolau aos 30 anos, com intervalos de 3 anos
Papanicolaou 30-5:.. papanicolau a partir de 30 anos de idade, com intervalos de 5 anos
Papanicolau 30-10: Papanicolau começando na idade 30 com intervalos de 10 anos
Papanicolaou 35-3:.. papanicolau a partir de 35 anos de idade, com intervalos de 3 anos
Papanicolau 35-5: Papanicolau a partir de 35 anos de idade com intervalos de 5 anos
Papanicolaou 35-10:.. papanicolau a partir de 35 anos de idade, com intervalos de 10 anos
HPV 30-5: HPV teste de DNA a partir de 30 anos de idade com 5- intervalos ano
HPV 30-10:.. HPV teste de DNA a partir de 30 anos de idade, com intervalos de 10 anos
HPV 35-5: HPV teste de DNA a partir de 35 anos de idade, com intervalos de 5 anos .
HPV 35-10:. HPV teste de DNA a partir de 35 anos de idade, com intervalos de 10 anos
Modelo Parâmetros
Parâmetros da história natural
não encontramos dados da taxa de incidência de infecção pelo HPV no Irã. Portanto, semelhante a estudos anteriores [27-32], usamos métodos de calibração com base no estágio e taxa específica para a idade da ICC no Irã para estimar a taxa de incidência específica para a idade da infecção pelo HPV, usando dados do registro nacional de câncer e Globocan 2012 [1, 33]. Porque os intervalos de progressão e regressão da incidência do HPV são bastante consistentes a nível internacional, foram utilizados dados da literatura para obter a regressão, progressão, e probabilidade persistente para cada estado [28,29,34,35]
.
obtivemos a taxa de mortalidade da população iraniana geral da tabela de vida publicadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o Irã [36]. Além disso, utilizou-se 1, 2, 3, 4 e 5 anos de sobrevivência das sobrevivências ICC e estágio-específico com base em um estudo multicêntrico recente na cidade capital de Teerã [37] (Tabela 1).
características do teste de triagem.
Uma vez que o teste de DNA HPV não está sendo usado para o rastreio do colo do útero no Irã, que não conseguimos encontrar características do teste de DNA do HPV locais. Obtivemos características de teste para testes de DNA-HPV utilizando a reação em cadeia da polimerase (PCR) a partir de uma revisão sistemática publicada da literatura [14] e a partir de dados publicados localmente [38] para o teste de Papanicolaou (Tabela 1).
Utility.
Nós usamos QALY para avaliar a eficácia do rastreio do colo do útero e da Qualidade Europeia validado of Life (EuroQoL) EQ-5D questionário [39] para pacientes com diagnóstico de ICC com base em seu palco. QALY para saudáveis, estados HPV, LSIL e HSIL foram obtidos a partir da literatura internacional [40] (Tabela 1).
Os dados de custo.
Foram utilizados os custos médicos directos a partir de uma perspectiva profissional de saúde . O custo de triagem incluiu o custo do teste (HPV ou Pap), visita ao médico, colposcopia, biópsia e conização [22]. Além disso, foram coletados dados de três hospitais de câncer em Teerã e estima os custos de tratamento para diferentes estágios de ICC [41]. Todos os custos foram medidos com base em 2013 tarifas iranianos e convertidos para 2013 USD. Porque poucos laboratórios no Irã atualmente usam teste de DNA HPV como seu procedimento de diagnóstico, que não tinha preço disponível para este estudo. Por isso, consultou com os fabricantes sobre os custos potenciais para HPV teste de DNA para fins de rastreio no Irã. Os custos estimados foram então usados nesta análise económica. Foram utilizados os preços mais baixos fornecidos pelos fabricantes como o caso base e preços mais altos para análise one-way sensibilidade (Tabela 1).
Custo-efetividade Análise
rácios de custo-efetividade incremental calculados ( icers) para comparar o custo ea eficácia de cada estratégia de rastreio, e sem triagem. A estratégia com o maior custo e menos eficácia foi considerada a estratégia dominada, e da estratégia com a maior eficácia e menor custo a estratégia dominante ou mais rentável.
Foi utilizado o produto interno bruto (PIB) per capita, o que é sugerido pela OMS como o limiar para a estratégia mais rentável [42]. Usamos PIB de 1 e 2 vezes per capita como o limiar para comparar as estratégias selecionadas. Também comparamos as estratégias que utilizam a eficácia não descontada e anos de vida ganhos (LYG) em vez de QALY.
Análise de Sensibilidade
Foi realizada uma análise de sensibilidade de uma forma de estimar o impacto da incerteza nos diferentes parâmetros , incluindo características do teste (sensibilidade e especificidade), e os custos de HPV DNA testes e métodos de teste de esfregaço de Papanicolau. Consideramos faixas 71,6-98,7 para a sensibilidade de HPV DNA testes e varia de 81.9-96.9 para a especificidade do teste de DNA HPV. Para Papanicolau, varia de sensibilidade e especificidade foram 63,9-84,7 e 90,2-97,3, respectivamente. Todos os dados de características de ensaio foram obtidos a partir da literatura [14, 43]. Em relação ao custo, utilizamos 50% -75% acima e abaixo do custo estimado para análise de sensibilidade.
Resultados
Validação do Modelo
As nossas previsões do modelo para incidência ICC específico da idade e as taxas de mortalidade eram altamente consistentes com os dados empíricos disponíveis. A taxa de incidência específica para a idade da infecção pelo HPV previsto pelo modelo foi de 0,06 na idade de 45 anos ea taxa de incidência específica para a idade da ICC foi estimada em 17,09 por 100.000 entre as mulheres com idades entre 50-54 anos. Este resultado foi dentro de um intervalo plausível obtida a partir da literatura publicada [44]. A mortalidade a taxa de incidência foi de 0,38, o que era consistente com a razão calculada pela Globocan 2012 para o Irã. [1].
Caso Base
Na análise caso base, as taxas de incidência, as taxas de mortalidade, QALY, custos e Icers de 11 estratégias de triagem foram comparados com nenhuma triagem (Tabela 2) . A incidência e mortalidade da ICC diminuiu de 1.322 e 509 pacientes na estratégia de não-seleção para 483 e 184 pacientes em uso de Papanicolau a partir de 21 anos de idade, com intervalos de 3 anos, respectivamente. A redução das taxas de incidência e mortalidade de cada estratégia dependia dos métodos de rastreio, começando as idades, e rastreio intervalos. Descobrimos que o teste de DNA HPV começou na idade de 35 anos e repetido a cada 10 anos com um ICER de US $ 8.875 por QALY foi a estratégia mais rentável (Fig 1). Icers de todas as estratégias foram mais de 1 vezes o PIB per capita. Exceto para exame de Papanicolaou começou aos 21 anos e repetido a cada 3 anos, todas as outras estratégias foram inferiores a 2 vezes o PIB per capita. O PIB per capita para o Irã foi de US $ 6.631 em 2013.
Estratégias de pé na curva são estratégias dominantes, indicando que eles custam menos e teve mais efeito. Estratégias localizados fora da curva são estratégias dominada, ou seja, os custos eram muito mais elevados do que os seus efeitos.
Apesar de Papanicolau foi o método do custo-benefício ao usar LYG como o resultado, o HPV teste de DNA tornou-se o melhor custo-benefício, quando não descontada QALY foi considerado o desfecho (Tabela 3).
a relação custo-eficácia de 11 estratégias foram estimados com métodos diferentes. Eficácia foi avaliada com QALY, LYG, e não descontada QALY.
Análise de Sensibilidade
No one-way análise de sensibilidade, o nosso modelo era sensível ao custo dos métodos de triagem selecionados (ou seja, , Papanicolau contra HPV teste de DNA) e as características do teste (Tabela 3). Um aumento ou diminuição na sensibilidade dos métodos de rastreio afetado os resultados e mudou as Icers. No entanto, o modelo não foi sensível à maior especificidade do teste de DNA HPV.
Discussão
Foi realizado um estudo de custo-eficácia e avaliadas 11 estratégias de rastreamento cervical utilizando Papanicolaou e exames de DNA HPV com diferentes idades arranque e ensaio intervalos no Irã. Em comparação com uma estratégia de não-triagem, a estratégia mais rentável (ICER de US $ 8.875 por QALY) foi o teste de DNA HPV começando com a idade de 35 anos, com intervalos de triagem de 10 anos. Nós mostramos que, em comparação com uma situação sem triagem, um programa de rastreio organizado pode diminuir a incidência de ICC de 974 para 483 mulheres (26% a 63%), em função da estratégia de rastreio.
Para o melhor de nosso conhecimento, esta é a primeira avaliação económica para o rastreio do colo do útero em um país muçulmano com baixa incidência de ICC. Os resultados deste estudo podem ser generalizados para outros países com o mesmo perfil de risco. No entanto, enfrentamos algumas limitações. Faltou-nos dados locais sobre a história natural da ICC, a taxa de incidência de HPV em diferentes faixas etárias e características do teste de HPV; Por isso, utilizou dados da literatura internacional [45-50]. Estes tipos de dados não costumam variar de país para país, ea maioria dos estudos econômicos dependem desses dados [45, 51, 52]. Embora tenhamos usado taxa de incidência de infecção pelo HPV com base em relatórios de outros países, que eliminou o potencial de polarização através calibração e ajuste dos resultados com a taxa de prevalência existente de infecção do Irã.
A idade de início e intervalos de rastreio do colo do útero são fatores importantes para a sua eficácia e baixo custo. Diferentes países Selecção triagem estratégias vis-à-vis esses dois fatores. Embora uma idade de início anterior e intervalos mais curtos entre a triagem levam a um maior número de testes durante a vida de uma mulher, estes podem melhorar a eficácia de um programa de rastreio. No entanto, o rastreio frequente aumentaria a carga eo custo para o participante, prestadores de cuidados de saúde, e os governos. Por isso, tem sido sempre um desafio para os governos de escolher a melhor idade de início e intervalos para a seleção. infecção pelo HPV é uma doença sexualmente transmissível ea prevalência desta infecção é maior entre mulheres com menos de 30 anos de idade [12]. No entanto, mulheres com mais de 30 anos com infecção persistente por HPV são um grupo de alto risco para ICC [53]. Como mostramos neste estudo, a partir de triagem aos 35 anos de idade foi mais rentável do que começando em idades mais jovens. Esta conclusão é corroborada por estudos anteriores de outros países [17]. Na prática, vários países, incluindo a Finlândia, Coréia, Holanda e China começar a triagem aos 30 anos [54, 55] ou 35 anos [31, 34, 56]; triagem começa aos 25 anos de idade no Reino Unido, França, Itália e Portugal [55, 57], e de 21 anos nos Estados Unidos e no Canadá [55].
intervalos de rastreio também variam entre os países. Embora a triagem é realizada a cada 3 anos nos Estados Unidos, Nova Zelândia e Noruega, a intervalos para o rastreio é de 5 anos, em muitos países, como a Dinamarca, Finlândia e Países Baixos [55]. Muitos estudos de avaliação econômica realizados em países de baixa e média renda têm relatado que os intervalos de 10 e 5 anos foram mais rentável do que os intervalos de 3 anos ou menos [31, 34, 45, 56, 58]. Nosso estudo mostrou que a expansão do intervalo de rastreio a 10 anos é mais rentável do que os intervalos de rastreio de 5 ou 3 anos. No entanto, com base no PIB per capita, intervalos de 5 anos também estava dentro da faixa de custo-benefício. Em uma revisão sistemática, descobrimos que os governos da maioria dos países escolher intervalos de triagem conservadora, e as diretrizes nacionais costumam recomendar intervalos de 5 anos para o rastreio do colo do útero [17]. Portanto, embora HPV teste de DNA a partir de 35 anos e repetido a cada 10 anos, foi a estratégia mais rentável, de 5 anos intervalos poderia ser considerado para o rastreio do colo do útero no Irã.
De acordo com uma recente revisão sistemática, nós achamos que o HPV teste de DNA era um método mais rentável em comparação com o exame de Papanicolau para o rastreio do colo do útero e prevenção de ICC [17]. Este resultado pode incentivar os decisores políticos para planejar a execução do teste de DNA do HPV no Irã e outras populações de baixa incidência. Há outras vantagens para a passagem de Papanicolau convencional para técnicas de DNA HPV [59-61]. teste de DNA HPV é mais aceitável e mais conveniente para ambos os participantes e prestadores [11, 62]. HPV teste de DNA pode ser feito usando métodos de auto-amostragem e pode, assim, melhorar a cobertura da triagem em populações-alvo [62]. O uso do teste de DNA do HPV para o rastreio do colo do útero ainda está evoluindo. Embora a maioria das estratégias de teste HPV são combinados com triagem de Papanicolaou, estudos randomizados demonstraram a superioridade dos testes de DNA HPV isoladamente em comparação com o teste Papanicolaou [63]. Em 2014, os EUA Food and Drug Administration (FDA) aprovou o rastreio primário, utilizando HPV DNA testes [64], que tem um procedimento mais simples e menor custo de triagem ainda é tão eficaz como outras estratégias de testes de DNA HPV [65]. Além disso, usando métodos mais sensíveis, tais como cobas
® ou Captura Híbrida 2 em vez de PCR pode melhorar a relação custo-eficácia do teste de DNA HPV para o rastreio do colo do útero [66].
Conclusão
foi realizado um estudo de custo-eficácia e mostrou que o rastreio do colo do útero organizado usando testes de DNA HPV, a partir de 35 anos de idade e repetida a cada 10 anos, foi a estratégia mais rentável para o Irã, um país de renda média com uma taxa baixa incidência de ICC . Nossos resultados refletem que uma abordagem mais conservadora também era rentável com base no PIB per capita no Irã, com a triagem de 35 anos de idade, com intervalos de 5 anos. Sugerimos a realização de um projeto de demonstração em uma área geográfica limitada do país para avaliar a viabilidade e os custos de um programa de rastreio organizado usando testes de DNA HPV. Os resultados desse estudo podem fornecer evidência empírica para a efetividade e custo-efetividade da triagem pelo teste de DNA do HPV, para ajudar a pavimentar o caminho para um programa nacional em um futuro próximo.