Abstract

Fundo

A inspeção visual do colo do útero após a aplicação de ácido acético a 5% (VIA) é uma técnica de rastreio do cancro do colo do útero amplamente utilizado em países de baixa e média renda (LMIC). Para melhorar o desempenho VIA rastreio, imagens digitais após a aplicação de ácido acético (D-VIA) são tomadas. O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de um smartphone para dentro e fora do local de diagnóstico D-VIA.

Materiais e Métodos

As mulheres com idades entre 30-65 anos, que vivem na cidade de Ambanja, Madagascar, foram recrutados através de uma campanha de rastreio do cancro do colo do útero. Cada realizado um auto-amostra papilomavírus humano (HPV), como uma pesquisa primária. Mulheres com teste positivo para HPV foram encaminhados para VIA seguido por D-VIA, a biópsia do colo do útero e curetagem endocervical acordo com o protocolo de rotina. Além disso, no mesmo dia, a D-VIA foi enviado a um hospital terciário para avaliação imediata. Os resultados foram pontuados como quer D-VIA normal ou D-VIA anormal, necessitando de terapia imediata ou encaminhamento para um centro terciário. Cada um dos três médicos fora do local estavam cegos para o resultado relatado por um médico no local e cada um deu a sua avaliação individual seguido por um diagnóstico de consenso. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software STATA

Resultados

Das 332 mulheres recrutadas, 137 (41,2%) eram HPV-positivos e recordado para VIA triagem.; conformidade com este convite foi de 69,3% (n = 95). neoplasia intra-epitelial cervical foi detectado em 17,7% e 21,7% das imagens digitais por no local e fora do local de médicos, respectivamente. O médico no local tinha uma sensibilidade de 66,7% (IC 95%: 30,0-90,3) e uma especificidade de 85,7% (IC 95%: 76,7-91,6); o fora do local de sensibilidade médico consenso foi de 66,7% (IC 95%: 30,0-90,3), com uma especificidade de 82,3% (IC 95%: 72,4-89,1).

Conclusão

Este piloto estudo apoia o uso da telemedicina para o diagnóstico fora do local da neoplasia intra-epitelial cervical, com o desempenho de diagnóstico semelhante à alcançada no local. Mais estudos precisam determinar se smartphones podem melhorar a eficiência de rastreio do cancro do colo do útero em LMIC

Citation:. Catarino R, Vassilakos P, Scaringella S, Undurraga-Malinverno M, Meyer-Hamme U, Ricard-Gauthier D, et al . (2015) Smartphone Use para o rastreio do cancro do colo do útero em países com poucos recursos: Um estudo piloto realizado em Madagáscar. PLoS ONE 10 (7): e0134309. doi: 10.1371 /journal.pone.0134309

editor: Marcia Edilaine Lopes Consolaro, Universidade Estadual de Maringá /Universidade Estadual de Maringá, BRASIL

Recebido: 24 Abril 2015; Aceito: 07 de julho de 2015; Publicação: 29 de julho de 2015

Direitos de autor: © 2015 Catarino et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:. Este estudo foi apoiado pela Fundação Madagascar Acção e os Hospitais da Universidade de Genebra, Suíça. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

em Madagascar há 3.194 novos casos de câncer cervical diagnosticados a cada ano e, de acordo com estatísticas do país, 1.804 mulheres morreram de câncer do colo do útero (estimativas para 2012), tornando o cancro do colo do útero uma das principais causas de morte por câncer em mulheres [1 ]. O câncer cervical continua a ser a primeira câncer feminino mais comum em mulheres com idade entre 15 e 44 anos em Madagáscar [1]. Nos países ocidentais, o cancro do colo do útero pode ser prevenida através da triagem baseada em citologia, mas para baixa e média renda países (LMIC), triagem em larga escala ainda está para ser implementada, essencialmente devido à falta de recursos humanos e materiais. Para superar os obstáculos associados à implementação de programas de rastreio em LMIC, a Organização Mundial da Saúde recomendou a inspeção visual do colo do útero com ácido acético (VIA), que é de baixo custo, fácil de executar e oferece a possibilidade de tratamento imediato, se necessário [2] .

Embora VIA é bem adequado para LMIC, tem importantes limitações subjetividade, ou seja e falta de controle de qualidade [3, 4]. O valor preditivo positivo de um teste positivo também é baixa (10-30%) [5, 6]. formação de boa qualidade dos trabalhadores de saúde é importante para o sucesso do método [3]. Portanto, o desenvolvimento de estratégias para facilitar a formação e supervisão de profissionais em áreas carentes de saúde novato é essencial para reduzir as taxas de falso-positivos e aumentar a detecção de casos positivos reais.

Recentemente, imagem digital após a aplicação de ácido acético (D-VIA ) tornou-se uma ferramenta cada vez mais importante para o controle de qualidade [7]. As imagens digitais do colo do útero, com ou sem ampliação pode ser usado imediatamente para uma melhor visualização do colo do útero, assim, melhorar a precisão do diagnóstico, presumivelmente, no momento do exame. Esta abordagem também permite que uma segunda avaliação diagnóstica por um especialista, de forma a testar o desempenho de principiante, como já é feito em muitos outros contextos médicos. Além disso, as imagens digitais podem ser usados ​​para o controle de qualidade, bem como, para a educação contínua em plataformas de e-learning para ajudar os alunos em todo o mundo para a prática de interpretação do VIA /VILI.

Embora as imagens digitais podem oferecer apoio para os médicos , sua desvantagem é a necessidade de câmeras digitais, que são caros e requerem treinamento de campo substancial para operar. Novos smartphones são uma escolha óbvia para o desenvolvimento de ferramentas de “próxima geração” de aquisição de imagem digital. Smartphones são dispositivos “easyuse”, permitem a captura de imagem imediata e pode enviar as imagens para um especialista remoto em tempo real.

Tendo em conta a crescente aplicabilidade desta tecnologia, o objetivo deste estudo foi avaliar o uso de smartphones para dentro e fora do local de diagnóstico D-VIA e medir a sua precisão de diagnóstico contra a histopatologia.

Materiais e Métodos

Configuração e população do estudo

Este estudo foi realizado pela Universidade de Genebra, em colaboração com o Ministério da Saúde e Planejamento Familiar de Madagáscar e do Centro de Saúde de Saint-Damien, em Ambanja, Madagascar. É parte de um projeto de pesquisa de longo prazo sobre a prevenção do cancro do colo do útero em Madagáscar, que tem como objetivo desenvolver uma abordagem cervical rastreio e tratamento do câncer para o país. Entre janeiro e agosto de 2014, as mulheres foram convidadas a realizar uma papilomavírus humano teste de auto-amostragem (HPV) (auto-HPV) como o rastreio primário. Os participantes foram recrutados por folhetos publicitários, que foram amplamente distribuídos. Na chegada ao Centro de Saúde de Saint-Damien, as mulheres foram verificados quanto à elegibilidade (com idade entre 30 e 69 anos e capaz de assinar um termo de consentimento informado), então convidados a preencher um teste de auto-HPV, após o qual eles completaram um questionário para fornecer dados sociodemográficos e informações clínicas. Os critérios de exclusão foram:. tendo uma história positiva de câncer cervical ou uma histerectomia total, apresentando-se com qualquer condição que possa interferir com a visualização do colo do útero e sendo mais de 20 semanas de gravidez

Para auto-HPV, as mulheres foram instruídos a lavar as mãos antes do procedimento. Cada participante recebeu um pacote contendo um kit de coleta de amostra. O cotonete usado para auto-recolha foi um simples cotonete seco. Recomendações foram para prender o cotonete até o final do punho, para inserir o cotonete na vagina até que encontrou resistência, evitando o contato com a genitália externa. Em seguida, eles devem vire suavemente a zaragatoa três vezes, removê-lo e inseri-lo em sua capa protetora.

A genotipagem para HPV foi realizada utilizando o teste de detecção de HPV28 Anyplex II (Seegene, Seoul, Coreia do Sul), que detecta simultaneamente elevados e baixo risco HPVs.

as mulheres que eram HPV-positivos foram convidados para o Centro de Saúde de Saint-Damien para mais investigação.

Este estudo foi aprovado pelo Cantonal Humano de Ética em Pesquisa Comissão de Genebra (cALD, CER: 14-071) e da Comissão Nacional Malgasch para a Ética da Ciência e Tecnologia. Um termo de consentimento foi assinado por todos os participantes.

procedimento de Estudo.

Cada mulher HPV-positivos foram submetidos a um exame especular inicial e inspeção cervical visuais sem ácido acético por um especialista treinado no local. Em seguida, foi realizada a /inspecção visual convencional VIA com solução de Lugol (VILI). Além disso, o colo do útero foi fotografada por aparelho. As fotografias foram tiradas antes e depois VIA /VILI (ambos denominado no texto como “D-VIA”) por um estudante de medicina. No mesmo dia, D-VIA foi enviado cegamente aos Hospitais da Universidade de Genebra, para avaliação de peritos imediata. Todas as mulheres assinaram o termo de consentimento informado, dando permissão para a aquisição de imagens do colo do útero, transferência e utilização posterior das imagens para fins educacionais.

As biópsias do colo do útero (às 6 horas e a lesão, se houver) e curetagem endocervical foram realizados como rotina. As amostras biológicas foram enviadas para um laboratório suíço para o processamento de rotina e diagnóstico histopatológico. As mulheres consideradas VIA positiva foram tratados, se elegíveis [2].

captura de imagem do colo do útero.

As fotografias foram tiradas a uma distância de cerca de 15 cm do colo do útero, com 2 × zoom óptico . captura de imagem foi realizado usando um smartphone (Samsung Galaxy S5), que tem uma câmera de 16 megapixels, com um tamanho de abertura de F2.2, distância focal de 31 mm e um tamanho de pixel de 1,12 m. O modo de flash (LED) foi permanentemente ativado. A imagem foi sempre tomado à mesma distância aproximada do colo do útero, usando um suporte universal câmera digital e suporte, em que o smartphone foi facilmente ajustado. Foi tomado cuidado para evitar a intrusão de cabelo ou da parede vaginal que mascare a visualização do colo do útero. o foco do sistema de reconhecimento facial câmera do smartphone automaticamente no colo do útero e não em outros detalhes.

Todas as fotografias foram tiradas por um estudante de medicina, com nenhuma experiência anterior para VIA /VILI, que foi treinado para captura de imagem cervical e assistida o médico durante o exame. O treinamento foi realizado nas semanas anteriores antes da partida para Madagascar e consistiu em cinco sessões na sala de cirurgia com um ginecologista, onde as imagens do colo do útero foram feitas usando o mesmo dispositivo e técnica. Durante este treinamento, as imagens foram obtidas de pacientes que estavam indo para realizar um procedimento conização e que assinaram o termo de consentimento informado para aquisição de imagem. Estas mesmas imagens foram utilizadas para fins educacionais.

era necessário conhecimento básico de como usar um smartphone para captura de imagem cervical.

Os custos associados com a captura de imagem cervical foram cerca de US $ 580 US Dollar (Samsung Galaxy S5: $ 540, suporte de smartphones: US $ 40)

Telemedicina e confiabilidade de diagnóstico da

Três médicos fora do local, que cada um tem experiência de mais de 5 anos de colposcopia, trabalhando em hospitais universitários. de Genebra analisadas e pontuadas as imagens D-Via. Os resultados foram pontuados como qualquer normal de D-VIA ou anormal D-VIA exigindo terapêutica imediata ou encaminhamento para um centro terciário. Cada médico fora do local desconhecia o resultado do médico no local e cada um deu uma avaliação individual, seguido por um diagnóstico de consenso. Somente a avaliação comum foi enviada para o médico no local.

Exemplo Endocervical e biópsias cervicais.

Uma escova endocervical foi usado para a coleta de amostras endocervical e uma pinça cervical foram utilizados para biópsias. Ambos os tipos de amostras foram fixadas em formalina de líquido de acordo com procedimentos padrão. Os resultados histológicos, o padrão ouro para o diagnóstico, foram classificadas como negativas, cervical grau neoplasia intra-epitelial 1, 2 ou 3 (CIN1, NIC2 ou 3), ou carcinoma invasivo.

A análise estatística

Sensibilidades e especificidades, usando histologia do colo do útero como resultado definitivo, foram calculados para cada especialista que tinha as fotografias graduada, assim como para o perito no local. Também foram determinados os valores preditivos positivos e negativos. Percentual de concordância foi calculada para cada par de resultados no local e para os resultados distantes D-VIA utilizando o teste de McNemar. Acordo de resultados também foi avaliada por meio do coeficiente kappa de Cohen. As variáveis ​​quantitativas são expressas como médias e desvios padrão, e variáveis ​​qualitativas são expressas em percentagem, salvo indicação em contrário. Os dados foram analisados ​​com um pacote de software de análise estatística (StataCorp.2013, Stata Statistical Software:. Solte 13. College Station, TX, EUA).

Resultados

Características dos participantes

Um total de 332 mulheres foram recrutadas e executou auto-HPV; Destes, 137 (41,2%) eram HPV-positivo. Os tipos de HPV de alto risco visto nos participantes deste estudo foram 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73 ou 82 . mulheres com teste positivo para HPV foram recolhidos ao Centro de Saúde Saint-Damien para uma análise mais aprofundada, embora apenas 95 (69,3%) das mulheres responderam. A tabela 1 resume as características dessas 95 mulheres.

conhecimento do câncer do colo do útero e de sensibilização

Das 95 mulheres HPV positivas sendo avaliado por D-VIA, 39 (41,9%) tiveram nunca ouviu falar de câncer cervical, 93 (97,9%) nunca tinha feito um teste de Papanicolaou, e 92 (96,8%) nunca tinha feito um teste de HPV. Sete (7,7%) participantes tiveram alguém na sua família que tinham sido diagnosticados com câncer cervical. consciência do cancro do colo do útero foi principalmente conseguida através de centros de saúde, programas de rádio ou pela interação social (Tabela 2).

A análise histopatológica e on-site através de avaliação e tratamento

Um total de oito casos neoplasia cervical foram detectados por histologia: dois CIN1, dois CIN2, CIN3 dois e dois cancros invasivos (Tabela 3). O médico no local detectada quatro de seis CIN2 + lesões e tratamento (eletrocoagulação ou conização) foi proposto para estas mulheres. Um câncer perdeu pelo médico no local foi detectada pelo consenso D-VIA entre os médicos em Genebra, e uma vez que não havia sinais de invasão avançada, uma histerectomia foi proposto e aceite pelo paciente. No geral, dois CIN2 + foram perdidas e 18 mulheres saudáveis ​​foram tratados desnecessariamente no local.

Acordo entre especialistas fora do local e no local médico

No geral, 17 casos foram classificados como VIA patológica pelo médico no local (17,7%). Os especialistas fora do local, usando as imagens digitais, identificou 20 casos VIA patológicos (21,7%). O acordo inter-observador na avaliação de fotografia VIA era justo (kappa 0,43) entre os especialistas em Genebra. O acordo entre o médico no local e o diagnóstico consenso alcançado pelos peritos Genebra foi de 76,1% (kappa 0,28), que era pobre.

Diagnostic confiabilidade

A Tabela 4 representa a sensibilidade e especificidade da VIA e VILI combinados. A sensibilidade dos três médicos Genebra variou de 50,0% (CI de 95%: 18,8-81,2) a 66,7% (CI de 95%: 30,0-90,3) e especificidade variou de 78,5% (CI de 95%: 68,2-86,1) a 83,8% ( IC 95%:. 74,2-90,3)

diagnóstico Consenso (após a discussão do caso entre os três médicos fora do local) atingiu uma sensibilidade de 66,7% (IC 95%: 30,0-90,3) e uma especificidade de 82,3% (IC 95%: 72,4-89,1). A sensibilidade do médico que realizou a análise no local foi de 66,7% (IC 95%: 30,0-90,3) ea especificidade foi de 85,7% (IC 95%: 76,7-91,6). diagnóstico telemedicina consistiu na conjugação de performances no local e fora do local, e em comparação com o desempenho no local, atingiu uma sensibilidade de 88,3% (IC 95%: 43,7-97,0; p = 0,327) e uma especificidade de 73,8% (IC 95%: 63,5-82,0; p = 0,005). No geral, três em cada 95 (3,2%) fotografias foram considerados inadequados para o diagnóstico.

Discussão e Conclusões

O perfil sociodemográfico observado da população incluída no estudo atual é típico de populações africanas e outras áreas do mundo atendidas pelos serviços de saúde, particularmente na baixa consciência observados de câncer cervical entre os participantes ea ausência de triagem [8-11]. Este estudo também mostrou uma história familiar de cancro do colo do útero ser uma característica de alguns participantes. As intervenções educativas, que aumentam o conhecimento e consciência do rastreio do cancro do colo do útero, pode ajudar a aumentar a absorção de triagem e da aceitabilidade de HPV auto-teste entre as mulheres, trabalhando assim, para melhorar a saúde das mulheres [12, 13].

Há uma enorme variabilidade no método VIA e dados recentes sugerem que esta abordagem tem limitações intrínsecas e treinamento e controle de qualidade são obrigatórias para o seu sucesso [3]. Usando VIA é particularmente desafiador quando ele é usado como teste de rastreio primário porque o provedor de cuidados de saúde tem de identificar lesões raras CIN2 + (que ocorrem em 2-4% dos pacientes), entre inúmeras alterações benignas [14].

Para melhorar a eficiência e objetividade da abordagem VIA, um teste de auto-HPV primária foi realizada e as mulheres só HPV-positivos foram encaminhados para VIA triagem. Para este grupo, a taxa esperada de CIN2 + aumenta, geralmente entre 8 e 12% [4, 15].

A garantia de qualidade para a VIA é uma questão crucial e D-VIA poderia ser um procedimento auxiliar valioso [12 ]. Anterior D-VIA rastreio utilizados câmeras digitais comerciais e as imagens foram armazenadas em computadores portáteis. Smartphones, com a capacidade de capturar imagens de alta qualidade e para enviar informações rapidamente, têm uma clara vantagem sobre as câmeras digitais “padrão”: Eles são muito fáceis de usar, não precisa de uma fonte de luz externa e permitir a fácil zoom na fotografia como comparação assim como muito rápido e fácil dos diferentes fotos tiradas (nativo, VIA e VILI). A experiência tem mostrado que os smartphones têm a capacidade de monitorar as alterações cervicais sutis e introduzir um processo de garantia de qualidade simples que provavelmente pode ser facilmente integrado em um programa de rastreio do cancro do colo do útero [16-18].

Neste projeto piloto, testes de auto-HPV primário foi seguido por VIA triagem e D-VIA como controle de qualidade. O médico no local tinha uma sensibilidade de 66,7% (CI de 95%: 30,0-90,3), que era idêntico ao médico fora do local de consenso (IC 95%: 30-90,3) 66,7%. Especificidade também foi semelhante para a detecção de CIN2 +, 85,7% (IC 95%: 76,7-91,6) e 82,3% (IC 95%: 72,4-89,1) para on-site e off-site médicos, respectivamente. Estes dados mostram a semelhança entre os resultados de on-site e off-site de profissionais de saúde, e sugerem que este modelo pode ser uma abordagem promissora para peritos para apoiar colegas em áreas remotas.

Um mau acordo entre o local em observou-se médico e o diagnóstico consenso alcançado entre os médicos de Genebra (kappa 0,28). Estes dados confirmam que a interpretação VIA pode variar muito entre diferentes observadores. Subjetividade também foi relatado em um estudo de telecolposcopy [17] para as mulheres que vivem em áreas rurais, onde o acordo entre os especialistas no local contra especialistas distantes para respostas colposcópicos positivo foi 52,0% (kappa 0,23). Por outro lado, em um estudo Botswanian [19], a concordância diagnóstica entre o enfermeiro VIA e avaliação fotográfica enfermeira da VIA foi de 81%. concordância moderada (kappa = 0,60) também foi relatado em um estudo alemão, onde os examinadores primários e secundários concordaram em 69% dos casos [18]. Contrariamente a estes estudos, a visualização a olho nu do colo do útero, em vez de colposcopia foi utilizado no presente estudo, e essa diferença pode ter influenciado os resultados.

As limitações do estudo incluem o pequeno tamanho da amostra ea significativa drop-out taxa (30,7%) entre as mulheres HPV-positivos. Isso pode ter sido reduzida se a “tela e tratar” abordagem havia sido implementada. A disponibilidade do teste rápido HPV point-of-care pode superar este problema. Ao realizar o teste histopatológico em todas as mulheres HPV-positivos, a sensibilidade e especificidade de no local D-VIA e especialista remoto D-VIA poderia ser directamente comparados com os achados patológicos. Um outro aspecto positivo deste estudo é que apenas três (3,2%) das fotografias tiradas eram de qualidade insuficiente para diagnóstico, que apoia a confiabilidade da aquisição da imagem usando um smartphone.

Geralmente, VIA método destina-se a ser executada por profissionais de cuidados primários de saúde não médicos. Neste estudo, um médico treinado realizado o exame. Sensibilidades entre especialistas de Genebra e o médico no local foram semelhantes. O fato de que o médico no local foi hábil em VIA pode ter mascarado as potencialidades reais de telemedicina. No entanto, o objetivo deste estudo foi verificar se a avaliação distante do D-VIA seria tão preciso quanto o desempenho no local. Nós acreditamos que estas descobertas podem ser aplicadas a outros contextos onde VIA é realizada por não-médicos, uma vez que o essencial é ter imagens de boa qualidade do colo do útero pelo provedor VIA.

Para tirar fotografias adequadas do colo do útero com o smartphone Samsung Galaxy S5, vários aspectos precisam ser considerados, como descrito antes no manuscrito. Em consequência, o procedimento de normalização deve ser desenvolvido. Isso envolveria a padronização dos ângulos de tiro, a distância do colo do útero e o número de fotos tiradas. Como estudos anteriores demonstraram, má qualidade de imagem ou de manipulação de imagem pequena pode ter um impacto sobre a precisão do diagnóstico [19, 20].

No presente estudo, a segunda leitura do D-VIA foi realizada por médicos localizados na Suíça. serviços de saúde remotos e tecnologia estão rapidamente se tornando rotina dentro das instituições de saúde em todo o mundo. No nosso caso, uma vez que o programa foi bem implementado e é mostrado para ser eficaz, ele pode ser estendido a outras áreas de Madagascar e até mesmo para outros países africanos. No futuro, a possibilidade de o segundo D-através da leitura de ser feito por algum especialista localizado em uma área urbana de Madagascar ou em outros países africanos devem ser contempladas a fim de combinar a triagem com telemedicina. Em nossa instituição, uma rede de Telemedicina (RAFT) [21] já está em vigor, onde as conexões entre hospitais universitários e distritais são estabelecidos e participantes vêm de diferentes regiões em todo o mundo.

Em conclusão, apoiar os nossos dados viabilidade da telemedicina para a detecção de neoplasia intra-epitelial cervical e câncer, com uma precisão de diagnóstico semelhante aos resultados no local. Mais estudos são necessários para determinar se smartphones têm o potencial de melhorar a eficiência do rastreio do cancro do colo do útero em LMIC.