Abstract

Fundo

Muitos estudos avaliaram os fatores de risco associados com complicações após a cirurgia de retalho livre, mas estes estudos não avaliaram o impacto da gestão de anestesia. O objetivo do presente estudo foi avaliar as diferenças entre os pacientes que receberam inalação e anestesia venosa total (AVT) em cirurgia de retalho livre.

Métodos

Cento e cinquenta e seis pacientes que se submeteram cirurgia de retalho livre para câncer de cabeça e pescoço foram retrospectivamente dividido em AVT (96 pacientes) e o grupo de inalação (87 pacientes). dados hemodinâmicos perioperatória e complicações médicas pós-operatórias foram determinadas por registros médicos documentados.

Resultados

Noventa e seis pacientes no grupo TIVA foram comparados com 87 pacientes que receberam anestesia inalatória. Não houve diferenças de gênero, idade, classificação do estado físico com base na Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) pontuação, e cormobidities entre os dois grupos. Os pacientes do grupo AVT necessário crystalloid menos perioperatório (4172,46 ± 1534.95 vs. 5183.91 ± 1416,40 ml,

p Art 0,0001) e colóide (572,46 ± 335.14 vs. 994.25 ± 434.65 ml,

p

0,0001) para manter a estabilidade hemodinâmica. Embora a duração da anestesia média foi menor no grupo AVT (11,02 ± 2,84 vs. 11,70 ± 1,96 horas,

p

= 0,017), a perda de sangue foi semelhante entre os grupos (

p = 0,71

). Não houve diferença na taxa de complicação cirúrgica, mas os pacientes no grupo AVT desenvolveram menos complicações pulmonares (18 vs. 47,

p

= 0.0008). Após a regressão multivariada, os pacientes do grupo AVT tiveram um risco significativamente reduzido de complicação pulmonar em comparação com o grupo de inalação (odds ratio 0,41, 95% CI 0,18-0,92).

Conclusões

venosa total a anestesia foi associado com um número significativamente menor de complicações pulmonares em pacientes que receberam reconstrução retalho livre

Citation:. Chang YT, Wu CC, Tang TY, Lu CT, Lai CS, Shen CH (2016) Diferenças entre anestesia Venosa total e inalação Anestesia em Cirurgia Flap livre de Câncer de Cabeça e Pescoço. PLoS ONE 11 (2): e0147713. doi: 10.1371 /journal.pone.0147713

editor: Marco Gemma, Inst Scientific. S. Raffaele Hosp, ITALY

recebida:. 28 de outubro de 2015; Aceito: 07 de janeiro de 2016; Publicação: 05 de fevereiro de 2016

Direitos de autor: © 2016 Chang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Todos relevante os dados estão dentro do papel

financiamento:.. os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

microvascular de retalhos de tecido livre foi realizada amplamente por otorrinolaringologistas e cirurgiões plásticos desde os anos 1970 e tornou-se o padrão ouro para o tratamento cirúrgico do câncer de cabeça e pescoço. A taxa de sucesso global é de 95% ~ 99,2% [1]. No entanto, apesar da elevada taxa de sucesso, ocorrem complicações médicas e cirúrgicas pós-operatórias de grande ablação cabeça e no pescoço com reconstrução do retalho livre. Pesquisas anteriores mostraram a taxa global de complicação médica foi entre 27,6% [2] e 32,5% [3]. Clark et al. relataram várias complicações médicas, incluindo enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, pneumonia, e falência de múltiplos órgãos [2]. Entre as complicações médicas, complicação pulmonar pós-operatória foi mais comum e foi correlacionada com hospitalização prolongada e tempo gasto na unidade de terapia intensiva [4]. Além disso, também foram encontrados uma variedade de fatores relacionados à complicação cirúrgica, incluindo a traqueostomia, hemoglobina pré-operatória ( 11 g /dL). Ea radioterapia pré-operatória [2]

Uma pesquisa anterior sugeriu que a manutenção da hemodinâmica estabilidade e perfusão adequada para anastomose fresco durante a reconstrução retalho livre é crucial na gestão anesthestic de cirurgia sem retalho [5]. O foco principal desses estudos foi alto débito cardíaco, pressão arterial sistólica 100 mmHg, baixa resistência vascular sistêmica e elevado volume urinário. No entanto, a gestão de anestesia varia e, mesmo que ele é baseado em princípios fisiológicos, é necessário mais documentação [6, 7] anestésico .Inhalation, bem como anestesia venosa total (AVT) têm sido utilizados em todo o mundo há décadas na manutenção da anestesia. no entanto, não há consenso sobre a gestão perioperatório, o que pode afetar o resultado final. O presente estudo teve como objetivo avaliar a diferença entre grupos AVT e inalação e para determinar o impacto da gestão de anestesia em complicações pós-operatórias em cirurgia retalho livre de cabeça e pescoço.

Métodos

configuração de Estudo e de banco de dados

o protocolo do estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board (IRB) de Taichung Veterans general Hospital. Como o estudo foi concebido como uma pesquisa retrospectiva dos registros médicos e foi certificado pelo IRB como de baixo risco, consentimentos informados não foi exigido pelo IRB. prontuários de pacientes que receberam reconstrução com retalho livre para grande cirurgia de cabeça e pescoço cancro, que foi realizada por dois cirurgiões plásticos de alto nível em um único centro médico, entre Janeiro de 2012 e Outubro de 2013 foram coletadas por um único pesquisador. Todos os pacientes que receberam a excisão do tumor e reconstruções de retalho livre para câncer de cabeça e pescoço durante o período foram incluídos. Os dados clínico-patológicas, incluindo demográficos, comorbidades, assim como as variáveis ​​cirúrgicas e anestésicas foram obtidos de prontuários. Todos os pacientes receberam a operação sob os departamentos combinados de Otorrinolaringologia e Cirurgia Plástica. Um total de 181 casos foram incluídos inicialmente. Os critérios de exclusão foram os seguintes: pacientes com câncer de hipofaringe que precisava de laringectomia total com a transferência de jejuno tissure, aqueles com doença documentada de órgãos-alvo, a história psiquiátrica, e os pacientes com registros incompletos de uso equipamento de monitorização perioperatória (cateter arterial para medição de pressão arterial em tempo real e cateter venoso central para aplicação de fluidos intravenosos e monitor de volume intravascular). Depois de 25 pacientes foram excluídos com estes parâmetros, 156 pacientes permaneceram para análise posterior (Fig 1). Antes da análise, as informações dos pacientes foram anónimos e de-identificados pelo mesmo pesquisador que coletou dados de registros médicos.

Cento e oitenta pacientes foram registrados nos prontuários usando palavras-chave “flap reconstrução livre”. Quatro pacientes foram excluídos porque eles também tiveram câncer de hipofaringe que precisava não só a reconstrução retalho livre, mas também a transferência de tecido jejuno. Sete pacientes foram excluídos porque ou teve a doença de órgãos-alvo ou um transtorno psiquiátrico que pode ter complicado o seu curso de recuperação. Finalmente, quatorze pacientes foram excluídos devido a registros médicos incompletos. Um total 156 dos pacientes foram incluídos na análise final.

Gestão perioperatória

A anestesia foi introduzida pela administração intravenosa de 2 ug /kg de fentanil, 1 mg /kg de lidocaína, 1-2 mg /kg Propofol e 0.8-1.2mg /kg Rocuronium. Se o paciente foi identificado como tendo dificuldade com a intubação, foi realizada intubação de fibra óptica flexível sob sedação endovenosa com 0,1 mg /kg Midazolam. Após o tubo endotraqueal foi inserido, a anestesia foi mantida com anestésico para inalação (50% O

2 com sevoflurano 2% ou desflurano 8% /Ar) do sistema ou AVT controlado-alvo usando infusão (TCI) (Orchestra® Base de Primea; Fresenius Kabi, Alemanha) com base no modelo proposto por farmacocinética Schnider et ai. com uma concentração de efeito local-alvo de 3,0 ~ 5.0mcg /ml de acordo com as preferências dos anestesiologistas presentes. Montamos monitorização de rotina hemodinâmica incluindo eletrocardiograma, oxímetro, NIBP, bem como cateterização arterial e venosa central.

O objetivo da gestão perioperatório foi para alcançar a estabilidade hemodinâmica, a fim de manter a pressão de perfusão adequada sobre o enxerto recém-criado . Quando um episódio de hipotensão ocorreu durante a cirurgia, a equipe anestésica foi dada prioridade para iniciar a reanimação fluidos intravenosos e transfusão de sangue ao invés de usar um vasopressor para evitar comprometer a anastomose do navio. Após a operação, os pacientes foram transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) com ventilação mecânica. Se o paciente estivesse acordado e ansiosas, elas foram sedados com midazolam com uma dose 20-100mcg /kg /h, seguindo o protocolo de sedação de pacientes ventilados em ambos os grupos, a fim de evitar possíveis agitação que possivelmente iria comprometer a anastomose microvascular. O objetivo da sedação foi para manter o status cooperativa, orientada e tranquila dos pacientes, com uma escala de Ramsay de 2. Todos os pacientes receberam pelo menos uma radiografia de tórax, logo que chegaram a SRPA para acompanhamento pós-operatório. Às 6:00 da manhã de dia pós-operatório 1, a sedação foi interrompido e modo de suporte de pressão foi aplicada durante pelo menos uma hora antes de os pacientes foram separados do ventilador.

variáveis ​​do paciente

Foram revisados ​​todos os de dados de pacientes submetidos à cirurgia de cabeça e pescoço seguido de reconstrução retalho livre. Os dados demográficos, comorbidades, variáveis ​​de anestesia, parâmetros hemodinâmicos perioperatórios e variáveis ​​cirúrgicas foram registrados por um único pesquisador. Pacientes e características hemodinâmicas perioperatórias de interesse foram aqueles considerados como potenciais preditores de complicações pós-operatórias com base nas diretrizes sugeridas na revisão da literatura [2, 6, 8].

As variáveis ​​de desfecho

O resultado variáveis ​​do estudo foram a incidência de complicações médicas e cirúrgicas pós-operatórias. complicações médicas pós-operatórios incluíram eventos cardiovasculares (isquemia miocárdica documentada como alteração anormal ECG, enzima cardíaca elevada, ou estenose dos vasos coronários por cateterismo cardíaco), eventos vasculares cerebrais (AVC documentado de tomografia computadorizada), e eventos pulmonares (documentado edema pulmonar, pneumonia ou atelectasia com base nos relatórios de radiografia de tórax pós-operatória de rotina por radiologistas.) complicações cirúrgicas pós-operatórias foram baseadas em dados documentados do sistema elétrico médica recorde que incluiu trombose, hemorragia e falência do enxerto que precisava operação de repetição após a cirurgia inicial retalho livre.

Estatísticas

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software estatístico SPSS (IBM® SPSS Statistics 22.0). As variáveis ​​categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher foi utilizado quando a frequência era esperado para ser pequeno. Para as variáveis ​​contínuas, foi realizado teste de Kolmogorov-Smirnov para confirmar a normalidade. teste t independente foi utilizado para variáveis ​​contínuas com distribuição normal eo teste de Mann-Whitney foi utilizado para variáveis ​​contínuas não paramétricas. As variáveis ​​com uma

valor p

inferior a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Parâmetros com

p

valor inferior a 0,1 na regressão logística univariada foram introduzidas no modelo de regressão logística multivariada usando introduzir a selecção.

Resultados

Paciente demográfica e comorbidites

Entre 156 pacientes, o sexo masculino foi predominante (94,2%). A idade média dos pacientes foi de 52,42 ± 9,78 anos. O estado físico da maioria dos pacientes foi categorizado como Sociedade Americam fo Anestesiologistas estado físico (ASA) de classe II (n = 129) (82,7%). Quarenta e sete pacientes (31,91%) eram fumantes, 52 pacientes foram diagnosticados com hipertensão arterial (32,62%), 24 pacientes apresentavam diabetes mellitus (16,31%). Sessenta e nove pacientes (44,2%) receberam TIVA como a manutenção da anestesia e 87 pacientes (55,8%) receberam inalação anesthetic.The média anestesia duração foi de 11,40 (± 2,40) horas. Os dados hemodinâmicos, incluindo pressão venosa central (PVC), a produção de urina, a quantidade de líquido intravenoso administrado, sangramento intra-operatório e equilíbrio de fluidos em geral são apresentados na Tabela 1.

Mortalidade

Dois pacientes no grupo de inalação morreram durante a internação. Ambos foram classificados como classe ASA II.One era um homem de 38 anos de idade, que morreu 14 dias após a cirurgia devido a encefalopatia hipóxico relacionadas com a broncoespasmo. O outro era um homem de 58 anos de idade, que morreu de pneumonia hospitalar grave. A mortalidade total foi de 1,3%.

complicação geral

Sessenta e cinco complicações médicas e 40 complicações cirúrgicas desenvolvidas após a cirurgia. Nenhum dos 65 complicações médicas foram cardiovascular ou cerebrolvascular. Portanto, uma análise mais aprofundada de complicações médicas focada em complicações pulmonares pós-operatórias.

As diferenças entre os grupos (TIVA versus anestesia inalatória)

Não houve diferenças entre os dois grupos em cormobidities incluindo sexo, idade, IMC , classe ASA, história de tabagismo, quimioterapia pré-operatória ou radioterapia, hipertensão e diabetes mellitus (Tabela 2). Em comparação com os pacientes que receberam anestésico por inalação, os pacientes que receberam AVT teve menor duração da anestesia (

p

= 0,017), significativamente menor média CVP (

p

= 0,0039), menor produção de urina (

p

= 0,0001), menor quantidade de líquido intravenoso administrado com cristalóides (

p Art 0,0001) e colóide (

p Art 0,0001), o equilíbrio de fluidos menos geral (

p Art 0,0001). (Tabela 2)

Pós-Operatório complicação cirúrgica

Dezenove pacientes do grupo AVT e 21 pacientes do grupo inalação desenvolvido cirúrgica complicações. No entanto, não houve diferença significativa entre os dois grupos. (Tabela 3)

complicação pulmonar pós-operatória

Sessenta e cinco pacientes desenvolveram complicações pós-operatórias com uma taxa pulmonar pós-operatória geral complicação de 41,7%. Os pacientes do grupo AVT tinham significativamente menos complicações pulmonares pós-operatórias (18 vs. 47,

p

= 0,0008) (Tabela 3).. Por causa das diferenças entre a inalação e o grupo AVT, incluindo a duração da anestesia, a média CVP, a produção de urina total e do volume de administração de cristalóide e colóide, que tinha ajustado esses co-variáveis ​​por regressão múltipla analysis.There foram significativamente menos complicações pulmonares no grupo AVT em comparação com o grupo de inalação. (Odds ratio 0,41, 95% CI: 0,18-0,92,

p

= 0,031). Na análise de regressão logística multivariada (Tabela 4)

Discussão

os dados demográficos do nosso estudo foram semelhantes aos de estudos anteriores, que sugerem que os pacientes de cabeça e pescoço são predominantemente do sexo masculino, muitas vezes têm uma história de tabagismo, e são mais propensos a ter comorbidites como hipertensão e diabetes mellitus [2, 3] . Em comparação com os pacientes em um estudo realizado por Clark e seus colegas, a maioria dos nossos pacientes eram ASA classe I II (89,7% vs. 49,2% [2], respectivamente) e mais jovem (idade média de 52,64 anos vs. 60,1 anos [2]). Estes dois factores podem ser responsáveis ​​pela ausência de complicações médicas, tais como isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e enfarte nos nossos pacientes. A mortalidade total no nosso estudo foi de 1,3%, o que foi comparável com o de outros estudos (Le Nobel et ai. [3], 0,3% e Clark et ai. [2], 1,6%). Em nosso estudo, 105 complicações (65 médicos e 40 cirúrgica) desenvolveu após a cirurgia. A taxa de complicação global foi semelhante ao de um estudo anterior [3]. (33,65% vs. 32,6%).

Este estudo analisou 156 pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à cirurgia de retalho livre. Comparando-se os 96 pacientes que receberam AVT para os 87 pacientes que receberam anestesia inalatória, não houve diferenças de gênero, idade, classificação da Sociedade Americana para estado físico Anestesiologistas (ASA), IMC, história atual tabagismo, quimioterapia pré-operatória, radioterapia pré-operatória ou cormobidity tais como hipertensão e diabetes mellitus entre dois grupos. Os pacientes do grupo AVT necessário crystalloid significativamente menos intravenosa (4172,46 ± 1534.95 vs. 5183.91 ± 1416,40 ml,

p Art 0,001) ou coloidal (572,46 ± 335,14 vs 994,25 ± 434,65 ml,

0,0001) de administração para manter a estabilidade hemodinâmica, que pode ter resultado em pressão venosa central significativamente menor (7,04 ± 3,13 vs 8,53 ± 3,23 mmHg,

p

= 0,0039), menor produção de urina (1.509,86 ± 1.063,95 vs. 2074.48 ± 1115,10 ml,

p

= 0,0001), e menos o equilíbrio de fluidos total (2.316,30 ± 1.056,73 vs. 3243.97 ± 1282,99 ml,

p

. 0,0001)

o objetivo da anestesia para a transferência de retalho livre é manter a perfusão adequada do retalho, incluindo a manutenção de um alto débito cardíaco, a pressão arterial sistólica superior a 100 mmHg, relativamente baixa resistência vascular sistêmica, em conjunto com uma hemodiluição moderada para alcançar um valor de hematócrito de 30-35% [6]. A razão para a exigência de menos de fluido para manter a estabilidade hemodinâmica no grupo TIVA pode ser explicada por um estudo publicado por Sudheer [9], que demonstraram uma estabilidade cardiovascular relativo no grupo propofol devido ao aumento significativo do RVSi em comparação com o grupo de inalação em posição alterar. Deryck et al. [10] encontraram propofol não afetou a pós-carga do ventrículo ou o desempenho do ventrículo esquerdo, enquanto o sevoflurano diminuição do tônus ​​do vaso arterial e redução acoplamento ventrículo-arterial esquerda. Postulamos que a modulação mais suave sobre o chumbo resisitance vascular significativamente menor necessidade de fluidos peri-operatória nos pacientes que receberam TIVA como a manutenção da anestesia em comparação com pacientes que receberam anestésico por inalação.

O achado mais importante deste estudo foi que os pacientes no grupo AVT tinham significativamente associada com menor número de complicações pulmonares pós-operatórias (18 vs.47,

p Art 0,0008) (Tabela 3). Na ação, é razoável especular que, devido à necessidade de fluidos peri-operatória significativamente menor no grupo AVT, complicação pulmonar menos desenvolvido no pós-operatório. Vários estudos sugeriram repetiu a reanimação com líquidos pode levar a um aumento das complicações pós-operatórias médicos [1, 2]. A descoberta foi em linha com a de um estudo realizado por Zhong et al [11] .que mostrou cristalóide foi um fator de risco independente para complicações pós-operatórias e sugeriu a taxa de reposição de volume cristalóide deve ser entre 3,5 e 6 ml /kg /h. A diferença do balanço hídrico global pode também levar a menos complicações pulmonares. Neste estudo, o equilíbrio de fluidos global no grupo de TIVA (2316.30 ± 1056,73 ml) foi significativamente mais baixa do que no grupo de inalação, o que foi semelhante para os resultados de uma pesquisa nacional recentemente publicado no Reino Unido [7].

Apesar das diferenças óbvias na necessidade de fluidos, a duração da anestesia foi menor no grupo AVT (11,02 ± 2,84 vs. 11,70 ± 1,96 horas,

p

= 0,017). Pacientes com doença mais grave, como mau estado de nutrição e função cardiopulmonar comprometida podem não ser capaz de tolerar a cirurgia prolongada e seria mais propensos a desenvolver complicações. A longa duração da anestesia pode ser correlacionado com uma operação mais difícil e complicado, juntamente com maiores mudanças de fluidos intra-operatórias, o que tenderia a tornar os pacientes vulneráveis ​​a complicações pulmonares após a administração de fluidos agressivos. No entanto, a perda de sangue foi semelhante entre os grupos (

p

= 0,71) no estudo atual. A fim de determinar wheather a duração da anestesia mais curto ou AVT foi correlacionada com complicação pulmonar inferior, nós ajustamos co-variáveis ​​por análise de regressão multivariada e descobriu que AVT correlacionadas de forma independente com complicações pulmonares inferiores. (Odds ratio 0,41,

p

= 0,031) (Tabela 4) Portanto, os pacientes que receberam AVT na gestão de anestesia perioperatória podem beneficiar de ressuscitação menos fluido e pode ser menos propensos a desenvolver complicações pulmonares.

Propofol tem um papel central na anestesia venosa total (TIVA). Além disso a sua capacidade para manter a resistência vascular, o propofol tem sido sugerido para modular a resposta inflamatória [12] e para minimizar a lesão de células do endotélio induzida por endotoxina [13] durante a lesão pulmonar aguda. Portanto, para os pacientes cujo complacência pulmonar se deteriorou por causa da anestesia geral e suporte ventilatório prolongado, o propofol é considerado a ter um efeito protetor contra a complicação pulmonar pós-operatória através da redução da resposta inflamatória sistêmica. O uso de inalação e anestésicos intravenosos na lesão de isquemia-reperfusão [14], o pré-condicionamento isquêmico ou resposta inflamatória dos pulmões [15] permanece controverso.

Alguns pesquisadores podem estar preocupados com a possibilidade de acidose metabólica depois de propofol prolongado infusão, como a síndrome da infusão do propofol (PRIS), o que causaria danos a uma aba anastomose fresco e aumento. Embora não haja uma associação entre PRIS e infusão de propofol em doses superiores a 4 mg.kg

-1.h

-1 quando a duração do uso é maior do que 48 h [16], a concentração local efeito alvo de o presente estudo foi de 3,0 ~ 5.0mcg‧ml

-1 e a duração da anestesia média foi de apenas 11,40 ± 2,40 horas. Neste sudy, não houve diferença na taxa de complicação cirúrgica entre os dois grupos. TIVA foi aplicado em muitos tipos de cirurgia sem o desenvolvimento de PRIS [17, 18]. As principais limitações deste estudo foram seu desenho retrospectivo e pequeno tamanho da amostra. Porque esta foi uma análise retrospectiva, não causalidade poderia ser inferida a partir de nossos resultados. . Ensaios clínicos prospectivos futuros são necessários para esclarecer o efeito e causal benéficos associações de diferentes tipos de anestesia

Em conclusão, os pacientes que receberam AVT tinha uma necessidade de fluidos mais baixa durante a cirurgia de retalho livre; portanto, as complicações pulmonares foram reduzidas em cerca de 60%. Anestésicos como o propofol pode ser capaz de reduzir a ocorrência de complicações pulmonares, sem diferença significativa na complicação cirúrgica na cirurgia de retalho livre para câncer de cabeça e pescoço.