Abstract

Objectivo

Esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo dados de estudos comparáveis ​​que conduzem a avaliação quantitativa de qualquer associação independente entre o uso de tabaco sem fumaça oral em qualquer forma avaliadas criticamente, de quid betel sem tabaco e da noz de areca com incidência de câncer bucal no sul da Ásia e no Pacífico.

Métodos

Estudos (controle de casos e /ou coorte) foram identificados através de pesquisa Pub Med, CINAHL e Cochrane através de junho 2013, utilizando as palavras-chave de câncer oral: tabaco de mascar; sem fumaça do tabaco; betel quid; quid betel sem tabaco; noz de areca; Ásia, Pacífico e as listas de referências dos artigos recuperados. Um modelo de efeitos aleatórios foi usado para calcular resumo ajustado ou

RE para o principal efeito desses hábitos, juntamente com seus correspondentes intervalos de confiança de 95%. Para quantificar o impacto da heterogeneidade entre estudo sobre ajustado resumo de efeito principal OR

RE, H Higgins ‘e eu

2 estatísticas juntamente com foram utilizados os seus intervalos de incerteza de 95%. parcelas funil e teste de Egger foram utilizados para avaliar o viés de publicação

Resultados

Meta-análise de quinze estudos de caso-controle (4.553 casos; 8.632 controles). e quatro estudos de coorte (15,342) que se reuniu os critérios de inclusão mostrou que mascar tabaco é significativa e independentemente associada com um risco aumentado de carcinoma de células escamosas da cavidade oral (ajustado resumo de efeito principal para estudos de caso-controle OU

RE = 7,46; IC95% = 5.86- 9,50, P 0,001), (ajustado resumo de efeito principal para estudos de coorte RR = 5,48; IC 95% = 2,56-11,71, P 0,001). Além disso, meta-análise de estudos de controle de quinze casos (4.648 casos; 7.847 controles) mostrou quid betel sem tabaco para ter uma associação positiva independente com câncer oral, com OR = 2,82 (IC 95% = 2,35-3,40, P 0,001) . Este é provavelmente devido à carcinogenicidade de noz de areca. Não houve viés de publicação significativa.

Conclusão

Há provas convincentes de que sem fumaça (aka mascar) de tabaco, muitas vezes usado como um componente de quid betel, e quid betel sem tabaco, são fortes e fatores de risco independentes para o câncer bucal nestas populações. No entanto, estudos com melhor separação dos tipos de tabaco e as formas em que ela é usada, e estudos com poder suficiente para quantificar relações dose-resposta são ainda necessários

Citation:. Gupta B, Johnson NW (2014 ) revisão sistemática e meta-análise de Associação de tabaco sem fumaça e de Betel Quid sem Tabaco com incidência do cancro oral no sul da Ásia e no Pacífico. PLoS ONE 9 (11): e113385. doi: 10.1371 /journal.pone.0113385

editor: Yun Li, da Universidade da Carolina do Norte, Estados Unidos da América

Recebido: 24 de junho de 2014; Aceito: 24 de outubro de 2014; Publicação: 20 de novembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Gupta, Johnson. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados para o manuscrito está disponível nas tabelas que fazem parte desta revisão sistemática e meta-análise

Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

interesses concorrentes :. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Fundo

há mais de setenta espécies de tabaco, onde Nicotiana tabacum é a cultura chefe comercial. Este foi introduzido pela primeira vez no Sul da Ásia em 1600 como um produto a ser fumado e gradualmente tornou-se popular em muitas formas diferentes sem fumaça [1] – [3]. Não se sabe em comunidades do Pacífico antes do contato europeu [4] e foi introduzida para Papua Nova Guiné por comerciantes Malay [5], [6]. Tabaco em suas diversas formas é frequentemente compartilhados ou trocados como uma forma de demonstrar generosidade e promover a amizade, bem como laços de parentesco no Sul da Ásia [2], [7], [8]. Outras razões bem conhecidas para mascar tabaco estão a procurar estimulantes farmacologicamente activos de quid betel ou do próprio tabaco para manter chewers acordado e /ou para aliviar o stress [8], [9]. Betel quid (BQ) com o tabaco, “khaini” (tabaco em pó e colar cal apagada, às vezes com noz de areca adicionado) e “gutka” (noz de areca processados ​​e embalados com o tabaco adicionado) são os mais utilizados de tabaco sem fumaça (ST) produtos no subcontinente indiano (ou seja, Paquistão, Bangladesh e Índia) [10], [11]. BQ, ou “paan”, como é conhecido na língua indiana Hindi [12] é uma das quatro substâncias psicoactivas mais comumente usados, usado por 600 milhões de pessoas em todo o mundo [8], [12], [13]. ‘BQ’ /’paan “é normalmente definido como” uma substância ou mistura de substâncias, colocado na boca, geralmente envolto em folha de betel (derivado do

Piper Betel

videira) com pelo menos um dos dois ingredientes básicos: ou seja, com /sem tabaco e cortados frescos ou noz de areca seca (

Areca catechu

). Este último é um ingrediente indispensável da BQ. As folhas são normalmente manchada com cal (hidróxido de cálcio: derivada de conchas nas zonas costeiras ou de depósitos de calcário interior) em bruto ou qualquer forma fabricados ou transformados “[14] – [16]. A utilização de calcário reduz o pH intra-oral, realçando o efeito estimulante da nicotina do tabaco [17].

O câncer de boca é uma doença de fatores de origem e de risco multifatoriais variar e operar de forma diferente para diferentes grupos populacionais. No entanto, os fatores de risco estabelecidos são: o tabaco em suas numerosas formas – fumar, bem como sem fumaça /tabaco de mascar; noz de areca; o consumo pesado de álcool; infecção com o vírus do papiloma humano; e presença de doenças potencialmente malignas orais, todos os itens acima que frequentemente têm seus efeitos em um fundo de dietas deficientes em vitaminas e minerais antioxidantes [18] – [20]

Neste artigo, definimos o cancro oral como. qualquer neoplasia maligna decorrente da mucosa de revestimento dos lábios e da boca (cavidade oral), incluindo os dois terços anteriores da língua. Isto é definido pelos seguintes grupos de diagnóstico de cancro CID: lábio e sítios intra-orais CID-10 C00-C06 [21]. As glândulas salivares maiores [C07-08], a tonsila [CO9], orofaringe [C10], nasofaringe [C11], piriforme seio [C12] e hipo-faringe [C13] são excluídos: [C14], locais mal definidas, não pode ser considerado de forma realista [22]. Noventa e cinco por cento dos cancros orais são carcinomas de células escamosas [23]. câncer de orofaringe foram excluídos desta meta-análise com vista à sua associação significativa com papiloma-vírus humano.

carcinoma de células escamosas oral é mais comum entre os países do sul da Ásia e no Pacífico, do que na Europa e América do Norte [23], [24], embora a disseminação desses hábitos entre a diáspora emigrante é uma preocupação. É a segunda neoplasia mais comum entre os homens ea sexta entre as mulheres na região do Sul da Ásia como um todo [25]. As taxas de incidência mais elevadas são vistas em Papua Nova Guiné (25,0 por 100.000 por ano), seguido por Melanésia como um todo (19,0 por 100.000), Maldivas (11,0 por 100.000), Sri Lanka (10,3 por 100.000), Bangladesh (9,4 por 100.000 ) e Índia (7,2 por 100.000) [26].

objectivo

O objetivo desta revisão sistemática com meta-análise é avaliar criticamente os dados de estudos comparáveis, levando a um resumo quantitativo de o papel da ST em todas as suas formas, aqui designados como ST não especificadas (nOS) devido à falta de informação sobre a natureza precisa do produto de tabaco não queimado em muitos estudos publicados, e de quid betel sem tabaco, na etiologia da via oral câncer no sul da Ásia e no Pacífico.

Métodos

Temos acompanhado o Sistema de Relatórios Seleccionados para a estratégia de Revisões sistemáticas (PRISMA), que especifica a seleção sistemática de artigos (como descrito em detalhe em outro lugar [27 ], [28], além de lições aprendidas a partir de comentários semelhantes em outros campos [29] – [31]. Esta meta-análise é baseada em diretrizes ALCES: Meta-análise de estudos observacionais em Epidemiologia [32]

Estratégia de busca

Uma busca computador extensa da literatura foi realizada, incluindo a PubMed, CINAHL. e banco de dados Cochrane. locais de câncer orais específicas correspondentes a OMS códigos CID-10 C00-C06, também foram pesquisados ​​para referências adicionais [33]. Além disso, listas de referência de todos os artigos em texto completo foram recuperados e analisados ​​a fim de obter artigos adicionais. Foram utilizados os seguintes termos de pesquisa: ‘( “Mastigar /Tabaco” OR “Paan” OR “quid Betel” OR “snuff Oral” OR “Khaini” OR “Gutka” OR “Porca de areca” para a exposição)’ E ‘( ” O câncer oral “ou” neoplasias boca “, como resultado)” e “(” Índia “OU” Taiwan “OR” Bangladesh “OR” Paquistão “OR” Sri Lanka “OR” Nepal “OR” Sul da Ásia “OR” Papua Nova Guiné ” OR “do Pacífico”) “como o limite geográfico.

também realizamos-chave lista de autores e referência pesquisas, a fim de capturar todos os estudos relevantes, sem qualquer restrição no tipo de estudo ou data de publicação. Documentos considerados foram aqueles publicados apenas em Inglês

Os critérios de inclusão e exclusão

1) relataram dados originais publicados em uma revista revisada por pares ou publicamente disponíveis com local de estudo, um ou ambos os sexos especificado.;

2

) resultado primário foi claramente definida como pelo menos alguma forma de neoplasia maligna do lábio ou a cavidade oral (ICD10: C00-C06); 3) a exposição de interesse foi o tabaco sem fumaça em qualquer forma: (tipo de ST e se ou não este foi combinado com BQ, muitas vezes não foi dado, daí a nossa categoria de ST NOS) e /ou ST com outros ingredientes não especificadas, e /ou BQ sem porca de tabaco e /ou areca sozinho, noz de areca com ST, noz de areca misturado com outros ingredientes não especificados. Nós encontramos nenhum caso-controle ou estudos de coorte que explorou uma associação entre noz de areca sozinho e câncer bucal; 4) O tamanho da amostra foi de mais de 50 casos em um estudo de caso-controle; 5), desde odds ratio (OR) para estudos de caso-controle, ou os riscos relativos (RR) para estudos de coorte, juntamente com o seu correspondente a 95% de intervalo de confiança (IC) de estimativas (ou dados pertinentes para 95% computação CI) como uma medida de associação entre o uso de ST em todas as suas formas (ST nOS), que inclui, portanto, habitués de BQ além do tabaco, e por BQ sem tabaco e sua associação com o câncer oral, ajustado para qualquer um dos efeitos, quer o fumo do tabaco, e /ou consumo de álcool , idade, medidas socioeconômicas, como educação, no desenho do estudo ou através de análise de regressão logística multivariada; 6) os resultados publicados no idioma Inglês até Junho de 2013 e 7) se vários estudos do mesmo banco de dados foram publicados, que, com maior tamanho da amostra e com o maior número de fatores de confusão contabilizados no modelo multivariado foram incluídos em nossa meta-análise. Devido à ausência de grande parte do detalhe acima em estudos publicados que foram forçados a criar apenas duas categorias de meta-análise, sendo estes ST NOS (que irá abranger BQ com o tabaco) e BQ sem tabaco. Não temos conhecimento de quaisquer publicações relevantes desde meados de 2013.

Os estudos foram excluídos pelas seguintes razões: 1) Estudos realizados nos Estados Unidos da América ou na Europa; 2) transversal desenhos de estudos, pesquisas, relatos de casos, estudos qualitativos ou comentários /meta-análises; 3) estudos com alimentação insuficiente (menos de cinco casos expostos esperados), as estimativas de risco adequadas e 95% CIs não reportados ou não pôde ser calculado a partir dos dados disponíveis; 4) estudos independentes, tais como estudos patológicos e fisiológicos sobre a associação entre tabaco e câncer bucal; e 5) estudos de coorte com base na mortalidade do câncer bucal e sua associação com tabaco em qualquer forma [34], [35].

Extração de dados e Qualidade avaliação

O processo de seleção dos estudos foi realizada de forma independente por dois revisores (BG e NWJ). O processo de revisão abrangeu três fases. Coerentes com as orientações da Cochrane [36] nós escolhemos errar no lado seguro durante o processo de seleção. Inicialmente, os papéis foram primeiramente analisadas com base nos seus títulos, seguido de estudo de seus resumos. Aqueles julgados relevantes com base em seus resumos foram então estudadas em detalhe e dados relevantes recolhidas. A qualidade de todas as publicações foi avaliada com base na lista de verificação STROBE [37].

Detalhes de cada artigo foram extraídos por dois autores utilizando formas de extração padronizados [36]. Em caso de desacordo, a discussão seguiu-se a um consenso. Nós abstraída características relacionadas com o estudo, tipo de exposição, resultado de saúde e questões relacionadas com a análise. Sempre que possível, estimativas de efeito separadas foram obtidos por sexo para as pessoas que mastigam betel quid sem tabaco. As estimativas para sempre a exposição foram preferiu estimativas brutas e onde várias estimativas ajustadas estavam disponíveis, foram utilizadas estimativas, adaptados para os mais potenciais variáveis ​​de confusão.

estimativas de tamanho efeito bruto foram derivadas do relevante 2 × 2 mesa usando o padrão métodos, onde não foram claramente definidos pelos autores [38].

síntese de dados e meta-análise

realizou-se uma meta-análise sob o modelo de efeitos aleatórios que produz resultados que generalizam para uma gama de populações [39]. Para estimar o tamanho do efeito, erro padrão do seu logaritmo foi calculada a partir do seu intervalo de confiança relatado ou estimada, assumindo que o tamanho do efeito foi de log-normalmente distribuídos. Os logaritmos dos tamanhos de efeito e seus respectivos erros padrão formado os pontos de dados para efeitos aleatórios meta-análise [40]. conjuntos separados de meta-análise foram realizadas para os estudos de caso-controle (ST NOS e para a BQ, sem o uso do tabaco) e estudos de coorte (ST NOS) em relação à incidência de câncer oral.

Avaliação da heterogeneidade e publicação viés

Foi utilizado um pacote estatístico (Comprehensive meta-análise versão 2) para calcular a estimativa de efeito resumo e intervalos de confiança de 95% para testar a heterogeneidade [41]. Para cada análise, dentro do grupo, a heterogeneidade foi avaliada pela estatística Q de Cochran (medida dos desvios quadrados ponderados), com N

–

1 graus de liberdade (onde N é o número de estudos), resultado do teste estatístico baseado no Q estatística, entre os estudos variância (T2) e razão da verdadeira heterogeneidade ao total variação observada (I

2). O teste de Begg foi usada para determinar a presença de viés de publicação. parcelas funil foram utilizados para avaliar o viés de publicação [42], [43].

Avaliação das análises de subgrupos

Os subgrupos foram definidos por tipo de desenho de estudo (caso-controle ou coorte), tipo de hábito (ST nOS e BQ sem tabaco) e por sexo (machos e fêmeas), período de estudo, local câncer e por se ou não a estimativa foi relatado pelo autor ou derivado por nós.

resultados

Um total de 3.865 artigos foram recuperados. Após a exclusão de duplicatas, 2.794 permaneceram. Depois de estudar títulos e resumos, 84 artigos foram avaliados para elegibilidade. Considerando-se os critérios de inclusão e exclusão para seleção de manuscritos, como descrito acima, vinte e quatro estudos foram considerados para avaliação e dezenove estudos sistemáticos foram finalmente capazes de ser incluídos na meta-análise (estudos de quinze caso-controle e quatro coortes, como mostrado na Figura 1 ).

Características dos estudos incluídos e excluídos

Todos os estudos (vinte e um caso-controle e quatro estudos de coorte) incluído para revisão sistemática representam dados do sul da Ásia e no Pacífico e são apresentados nas Tabelas 1 e 2. a maioria destes têm sido realizados na Índia [15], [16], [44] – [56], uma do Paquistão [57] três de Taiwan [58] – [60] e um de Papua Nova Guiné [61]. Os tamanhos das amostras variou de 79 a 2005.

Entre os estudos de coorte, dois cada um eram da Índia [62], [63] e Taiwan [64], [65]. Havia três estudos de coorte exclusivamente para o sexo masculino com dois de Taiwan [64], [65]; e um da Índia [62]. Houve apenas um estudo de coorte da Índia com os dados exclusivamente em mulheres [63]. O tamanho da amostra de estudos de coorte variou de 8.356 a 177.271

As razões para a exclusão de estudos de meta-análise [66] foram:. Avaliação hospitalar retrospectivo baseado [69], [70]; análises ou e estatísticos ajustados não estavam claramente ou que não era possível calcular a estimativa de efeito a partir da informação dada [54], [71] – [73]; eo tamanho da amostra de um estudo caso-controle foi inferior a 50 [58]. Mais estudos de coorte que relataram taxa de risco como uma expressão da taxa de mortalidade por câncer bucal também foram excluídos [34], [35], [74]. Para mais informações, consulte a Tabela S2.

Para os estudos em que as estimativas de efeito em termos de ou para o caso-controle e RR para estudos de coorte não estavam disponíveis [48], [50], [53], [ ,,,0],67], [68] estes foram calculados através da construção de duas por duas mesas e utilizando os MedCalc software disponível no https://www.medcalc.org/calc/odds_ratio.php. Quando duas ou mais estudos foram publicados a partir da mesma base de dados, que, com o maior tamanho da amostra e com o maior número de fatores de confusão no modelo multivariado foi utilizado [16], [51], [52].

Relatados resultado primário: tabaco sem fumaça (nOS) ea incidência de câncer oral: estudos de caso-controle

Quatorze estudos com tamanho de amostra total de 4.553 casos e 8.632 controles foram incluídos na meta-análise. Sob o modelo de efeitos aleatórios, a estimativa global para machos e fêmeas combinados foi OR

RE = 7,46 (IC 95% = 5,86-9,50, P 0,001), o que indica uma associação muito forte [30]. O teste para heterogeneidade produzida quadrado Tau de 0,12, Q = 52,06, I

2 = 75,03%, teste para efeito global z = 16,29 (Figura 2)

desfecho primário do Alerta:. Quid Betel sem tabaco ea incidência de câncer oral: estudos de caso-controle

Quinze estudos caso-controle com tamanho de amostra total de 4.648 casos e 7.847 controles, quando estratificados com base no género, demonstrar uma relação positiva entre quid betel sem tabaco e incidência de câncer oral. Sob o modelo de efeitos aleatórios, os efeitos totais de resumo computados foram OR

RE = 2,82 (IC 95% = 2,35-3,40, P 0,001). O teste para heterogeneidade descrito Tau quadrado = 0,26, Q = 37,6, df = 14, I

2 = 62,77%, teste para efeito global z = 7,03. Este I

2 valor é indicativo de heterogeneidade entre os estudos (Figura 3).

No entanto, onde os resultados quando estratificados por sexo um estudo relatou pouca ou nenhuma associação entre quid betel sem tabaco e incidência de câncer oral para as mulheres [15], um estudo para o sexo masculino [46] e um para mulheres e homens combinados [49]. No outro extremo, um estudo relatado probabilidades de exposição de fêmeas usando betel quid sem tabaco e sua incidência relacionada de câncer oral para ser dezesseis vezes maior. No entanto, os intervalos de confiança reportados neste estudo, 4,77-56,50, eram muito grandes para apoiar a precisão de provas em estudo, que pode ser devido ao pequeno tamanho da amostra /peso relativo e poder insuficiente [75] (Figura 3).

desfecho primário Informou tabaco sem fumaça (NOS) ea incidência de câncer oral: estudos de coorte

Quatro estudos de coorte com um tamanho de amostra total de 163.430 mostraram uma relação positiva entre ST NOS e incidência de câncer oral. Sob o modelo de efeitos aleatórios, a estimativa global para machos e fêmeas combinados foi RR = (IC 95% = 2,57-11,71, P 0,001) 5,48. O teste para heterogeneidade descrito Tau quadrado = 0,43, indicando resultados homogéneos, Q = 15,341, eu

2 = 80,445, teste para efeito global z = 4.395. Este I

2 valor é sugestivo de uma considerável heterogeneidade (Figura 4).

intra-oral sub-sites comuns para o câncer

A maioria dos estudos relatados sub-site intra-oral não para o câncer, alguns fizeram [58], [61], [71]. Estudos da Índia relatar mucosa bucal como o sub-site mais comum [15], [16], [44], [53], seguido de língua [15], o local menos frequentes sendo lábio não especificado. Da mesma forma, mucosa bucal e da língua foram os locais mais comuns de câncer oral observado em Taiwan em associação com esses hábitos [59], [76] (Tabela 3).

As análises de sensibilidade

para explorar as razões para a heterogeneidade observada, análises de sensibilidade foram realizadas pelo agrupamento de estudos que mostraram características mais semelhantes, como casos semelhantes de acordo com códigos CID-10, casos restritos à exposição a quid betel sem tabaco, aqueles que apresentavam dados desagregados por sexo, ou aqueles que foram ajustadas para um núcleo de variáveis, tais como a idade, o sexo, o consumo de cigarros e consumo de álcool. Finalmente, nós investigamos o efeito dos estudos de baixa qualidade no tamanho global efeito através da realização de uma análise de sensibilidade dos resultados em 2 subgrupos, que foram baseados em contagens individuais acima ou abaixo da mediana. Para cada estimativa incluída, o valor de Q

2 é calculado pela

w

(

x Restaurant –

x Restaurant -)

2, onde

w

é o peso inversa-variância,

x

é o logaritmo do tamanho do efeito e

x viajantes – sua média. Q

2 é a contribuição da estimativa para a estatística qui-quadrado heterogeneidade. Onde não é significativa (P 0,05) heterogeneidade de estimativas, a sensibilidade estimativas potencialmente periféricas é testado através da remoção de que, com a maior Q

2 valor, e executar a análise. Este processo foi continuado até que não havia mais significativa heterogeneidade [77].

O viés de publicação

O gráfico de funil simétrico para ST NOS, BQ sem tabaco ea incidência de câncer oral de caso-controle incluiu e estudos de coorte indica que não há viés de publicação em nossa meta-análise. O viés de publicação é ilustrada na Figura 5, 6 e 7.

procedimentos de regressão Egger foram ainda utilizados para testar o viés [78], [79]. interceptação regressão de Egger foi de 0,49, erro padrão = 0,91, 95% de intervalo de confiança (IC) foram 1,51-2,49, t = 0,53, df = 12 e P-value = 0,60 (Figura 5). interceptação regressão de Egger foi de 2,20, erro padrão = 0,90, 95% CI foram 0,26-4,15, t = 2,45, df = 13 e P-value = 0,03 (Figura 6). interceptação regressão de Egger foi 3,62, erro padrão = 1,286, IC 95% foram 1,19-9,16, t = 2,82, df = 2 e P-valor = 0,05 (Figura 7).

Discussão

Depois de analisar todos os estudos observacionais incluídos da Índia, Paquistão, Taiwan e Papua Nova Guiné que exploram a relação entre o câncer oral e ST nOS, bem como BQ sem tabaco, esta meta-análise apoia a ideia de que a ST nOS e BQ sem tabaco estão associados a aumento do risco de câncer oral.

uma associação entre mastigação BQ e câncer oral foi identificada pela primeira vez em 1933 com base em um estudo de 100 pacientes com câncer bucal na Índia [80]. Isso foi mais tarde apoiado por muitos outros estudos da Malásia, de Taiwan e do Pacífico [54], [81] – [84]. Estudos principalmente do sul da Ásia têm relatado o risco de câncer de boca e o uso do tabaco oral em várias formas, incluindo “paan” com e sem tabaco [15,34,44 51,53, 55,56,71,73, 85-87 ]. Estes estudos têm mostrado que o hábito de mascar tabaco aumenta o risco de cancro por via oral por sete vezes, em comparação com não-mastigadores. No entanto, alguns estudos têm relatado associações relativamente não-significativas entre mastigação BQ sem tabaco e incidência de câncer oral [15], [46], [49].

A magnitude do risco de câncer oral associada à mastigação BQ sem tabaco foi muito maior em Taiwan (MRR, 10,98) do que no subcontinente indiano (MRR, 2,56). Esta diferença pode ser devido a um número maior de quids consumidos por dia em Taiwan, mas também devido a variações específicas da região na preparação de quid betel, especificamente no tipo de noz de areca mastigado (por exemplo, preparação, maturação), bem como o tipo de cal apagada acrescentou. Um estudo de caso-controle da Tailândia informou que, entre todos os componentes do quid betel, a presença no quid de cal apagada vermelho teve o efeito mais forte sobre o risco de câncer oral (OR, 10,67; IC95% = 2,27-50,08) [88].

Em Taiwan, geralmente machos que mastigou BQ sem tabaco eram 24 vezes em um risco maior de desenvolver câncer bucal do que aqueles que não mastigaram BQ sem tabaco [12], [60], [89 ] – [91]. Além disso, quase todos (88%) chewers BQ eram fumantes, consistente com os resultados de estudos anteriores realizados em Taiwan [65], [76], [92].

No Pacífico, betel quid é geralmente consumida sem ST, por exemplo, na Melanésia, enquanto partes do Estados Federados da Micronésia e no Camboja, o tabaco é geralmente adicionado [7] com o tabagismo também é um hábito comum.

Uma relação dose-resposta linear foi observada entre o número de tabaco quids mastigado por dia e o risco de câncer oral [15], [44], [49], [50]. Este risco aumenta por quase treze vezes com aumento na duração de 30 a 40 anos de mascar tabaco entre ambos os sexos. A tendência observada não é linear para ambos os lados da boca [15], [16], [49]. Um estudo realizado em Taiwan demonstrou que a manutenção e, posteriormente, engolir betel suco de libras (extrato de saliva de quid betel produzido pela mastigação) e incluindo frutas betel não amadurecidas no quid ambos pareciam aumentar os riscos de contrair câncer bucal por onze vezes [76]. Vários outros estudos revelam uma dose:. Resposta entre mastigar tabaco e câncer oral [35], [47], [62], [63], [67]

Um recentemente publicado meta-análise também explora a relação entre betel de mascar quid e risco de câncer de boca e orofaringe [93]. Os nossos resultados são consistentes com este papel de várias maneiras, por exemplo: quid betel sem tabaco adicionado, além de tabaco em todas as suas formas provoca o cancro da cavidade oral em seres humanos; há uma clara demonstração de aumentar risco de câncer oral com o aumento da duração do ST NOS e da BQ sem tabaco, reforçando a evidência de causalidade. Da mesma forma, encontramos riscos significativamente mais elevados em mulheres que em homens para BQ sem estudos de tabaco no subcontinente indiano. Isto sugere que as mulheres poderiam ser mais suscetíveis do que os homens para desenvolver betel câncer bucal induzida por quid ou poderia refletir diferentes padrões de uso. É provável que as mulheres podem mastigar mais quids por dia. mucosa bucal em nosso eo papel Guha et al foi relatado como o sub-local mais comum para o câncer oral, o local onde quid betel é geralmente colocado e retido pelos mastigadores. Além disso, nossa meta-análise claramente separou o papel de tabaco em todas as suas formas da de betel de mascar quid sem tabaco. É claro que é em si ST que é o principal agente cancerígeno nestas comunidades.

Limitações

A maioria dos estudos não usaram OMS códigos ICD-10, portanto, os locais de câncer associados com determinados hábitos são imprecisa [48], [53], [54], [57], [59], [64], [65]. Embora o tabaco de mascar é comum entre mulheres na Índia, Taiwan e Papua Nova Guiné, no entanto, poucos estudos têm relatado informações sobre câncer bucal em mulheres. Da mesma forma, alguns estudos [46], [66] relataram o consumo de tabaco de mascar e /ou de quid betel sem tabaco como uma variável multivariada (atual, nunca, ex-mastigador, nunca mais). Esta avaliação da exposição inconsistente poderia ter sido ainda mais exacerbada pelo viés de memória quase inevitável em estudos caso-controle. Estudos realizados para quid betel sem tabaco ea incidência de câncer bucal mostrou heterogeneidade. Sempre que possível, nós exploramos isso usando mais a análise de sensibilidade dos efeitos de excluir os estudos periféricas [42]. Muito poucos estudos consistentemente avaliadas doses graduadas e duração do consumo de ST, que teria fornecido evidências da relação dose-resposta. Estudos incluídos nesta meta-análise variou em número e tipo de variáveis ​​de confusão e os métodos utilizados para contabilizar confusão. Portanto, a confusão residual nas estimativas de efeito não pode ser descartada. Uniformidade nestes aspectos metodológicos teria fornecido estimativas de efeito un-tendenciosa -. Uma questão que precisa de ser abordada em futuras pesquisas

Conclusões

Esta meta-análise mostra claramente que ST NOS e BQ sem tabaco são fatores de risco para câncer oral na Ásia e no Pacífico. Para ST NOS existem estudos suficientes que ajustados para fatores de confusão pelo tabagismo e consumo de álcool, para mostrar que o risco permanece aumentou significativamente em todos os subsites intra-oral: os machos são afetados predominantemente. Controle da ST NOS e BQ sem tabaco deve permanecer parte integrante do controle do tabaco em qualquer estratégia de saúde pública. Além disso, os governos de todo o mundo devem proibir a importação de todos os produtos ST.

Informações de Apoio

Tabela S1.

PRISMA lista

doi:. 10.1371 /journal.pone.0113385.s001

(DOC)

Tabela S2.

razão para excluir estudos de meta-análise

doi:. 10.1371 /journal.pone.0113385.s002

(DOCX)