Abstract

Aim

submetidos a avaliação de diagnóstico para um possível câncer pode afetar saúde relacionados com qualidade de vida (QV). Os objetivos deste estudo foram analisar a QVRS em pacientes submetidos a uma avaliação diagnóstica para um possível câncer devido a sintomas não específicos, e ainda mais para investigar o impacto de fatores sócio-demográficos e médicos associados com QVRS no momento do diagnóstico.

Métodos

Este foi um estudo de pesquisa prospectivo, multicêntrico, que incluiu pacientes que foram encaminhados para uma avaliação diagnóstica devido a sintomas de câncer não-específicas. Os participantes completaram a qualidade EORTC-QLQ-C30 de escala vida antes e depois de completar a avaliação diagnóstica. A linha de base e dezenas de acompanhamento EORTC-QLQ-C30 foram comparados com populações de referência. O impacto de fatores sócio-demográficos e médicos sobre a QVRS no follow-up foi explorada por meio de regressão linear múltipla bootstrapped

Resultados

Um total de 838 pacientes participaram do estudo.; 680 (81%) também completou follow-up. Vinte e dois por cento dos pacientes receberam um diagnóstico de cancro no final do seguimento. Os pacientes apresentaram inicialmente com uma elevada carga de sintomas, menos papel e funcionamento emocional e um menor de saúde /QV global. A maioria dos domínios melhorou após o diagnóstico e não foi encontrada diferença clinicamente importante entre os valores iniciais e dezenas de acompanhamento. Os pacientes relataram efeitos sobre QV tanto no início e no follow-up em comparação com a população de referência dinamarquês e tiveram pontuações semelhantes aos de uma população de referência câncer. Co-morbidade, estar desempregado e receber um diagnóstico de câncer teve o maior efeito sobre a QVRS em torno do momento do diagnóstico.

Conclusões

Os pacientes com sintomas não específicos, relatou um QVRS afetados ao se submeter a um diagnóstico avaliação de um possível câncer. Morbidade, estar desempregado e receber um diagnóstico de câncer teve o maior efeito sobre a QVRS em torno do momento do diagnóstico

Citation:. Moseholm E, Rydahl-Hansen S, Lindhardt bo (2016) submetidos à avaliação de diagnóstico para o cancro possíveis efeitos do relacionada à saúde Qualidade de vida em pacientes com sintomas não específicos. PLoS ONE 11 (2): e0148463. doi: 10.1371 /journal.pone.0148463

editor: Ali Montazeri, Instituto iraniana de Investigação em Ciências da Saúde, ACECR, República Islâmica do Irã

Recebido: 04 de setembro de 2015; Aceito: 17 de janeiro de 2016; Publicação: 03 de fevereiro de 2016

Direitos de autor: © 2016 Moseholm et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. A mínima conjunto de dados subjacente aos resultados de nosso estudo foi enviado como arquivo suplementar. O conjunto de dados está totalmente anónimos. Para mais informações, os leitores podem entrar em contato com: Ellen Moseholm [email protected] (autor correspondente)

Financiamento:. O financiamento foi recebido do Nordisk Fundação Novo (NNF13OC0006093) e do Hospital Universitário de Copenhague, Nordsjælland (Research Grant 2013 ): EM. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o diagnóstico precoce é considerado um factor fundamental para melhorar os resultados da terapia do câncer, e os intervalos de diagnóstico longos têm sido associados com afetada saúde relacionados com qualidade de vida (QV) e aumento da mortalidade [1-3]. Vários países, incluindo a Dinamarca, têm implementado Pathways urgentes Câncer encaminhamento do paciente (CPPs) para pacientes com suspeita clínica de câncer [4,5]. O objetivo é reduzir a duração do intervalo de diagnóstico, oferecendo pacientes ótimas oportunidades de diagnóstico e tratamento. No entanto, apenas cerca de 40% de todos os pacientes com câncer parecem ter beneficiado da implementação do CPPs [6,7]. Isso pode ser porque aproximadamente 50% de todos os pacientes com câncer apresentam inicialmente com sintomas vagos ou não-específicas que não podem levantar uma suspeita clínica de câncer [6,8,9].

A CPP para pacientes com graves não sintomas espec�icos e sinais de câncer (NSSC-CPP) foi, portanto, introduzido em 2012 na Dinamarca. Os objetivos são para otimizar avaliação e diagnóstico, para minimizar o tempo de espera e melhorar a qualidade de vida durante a fase de trabalho-up diagnóstico [5,10]. A coordenadora clínica trabalha para otimizar a logística, eo objetivo é diagnosticar ou refutar câncer ou qualquer doença grave no prazo de 22 dias. Os pacientes são, no momento da remessa, ser informado sobre a suspeita de câncer [11].

A fase de diagnóstico de câncer é diferenciada de outros estágios do câncer na medida em que constitui uma interface entre a suspeita de câncer e as confirmações médicas do estado de saúde /doença [12]. Embora na maior parte limitado a suspeita de uma doença do câncer específico, pesquisas anteriores sugerem que submetidos a avaliação de diagnóstico para um possível câncer pode afetar a QVRS [13]. Em um estudo prospectivo, Montezari et al. [14] encontraram uma diminuição na função e qualidade de vida global durante o tempo de diagnóstico em pacientes com cancro do pulmão suspeita. Estes resultados foram apoiados por Lheureux et ai. [15] e por estudos que investigam a fase de câncer de mama [3,16,17] e melanoma maligno [18] work-up diagnóstico.

O conhecimento sobre a QVRS em pacientes submetidos à avaliação diagnóstica através dos CPPs encaminhamento urgente implementado na Dinamarca é limitado, especialmente em pacientes com suspeita de câncer devido a sintomas não específicos, não associados com a doença de câncer específico. Como os pacientes são canalizados para o programa de NSSC-CPP, forneceu uma oportunidade única para recrutar uma grande população para a investigação sobre a experiência durante a fase de suspeita de câncer de trabalho-up diagnóstico.

Os objetivos deste estudo foram examinar QVRS em pacientes submetidos a avaliação diagnóstica para um possível câncer devido a sintomas não específicos e investigar o impacto de fatores sócio-demográficos e médicos associados com HRQoL durante a fase de diagnóstico.

Materiais e Métodos

estudo população

Um estudo de pesquisa prospectivo, multicêntrico foi realizado entre 01 de outubro de 2013 e 30 de Setembro, 2014, quatro hospitais da Região Capital da Dinamarca. Todos os pacientes encaminhados ao NSSC-CPP durante o período do estudo eram elegíveis para participar neste estudo. Os critérios de exclusão foram pacientes com menos de 18 anos de idade, pacientes com distúrbios cognitivos e pacientes com barreiras linguísticas ou uma referência devido à metástase de um tumor primário desconhecido.

Medições e variáveis ​​

Todos os participantes pacientes foram convidados a preencher um conjunto de questionários antes do diagnóstico e novamente 30 dias após o encaminhamento quando a avaliação diagnóstica deveria ter sido concluída. O questionário de acompanhamento foi enviado juntamente com um envelope de resposta via correio. Os pacientes não retornam ao questionário recebido um aviso depois de duas semanas.

As variáveis ​​demográficas foram auto-relatados e incluíram idade, sexo, estado civil, escolaridade e situação de emprego. As informações sobre as variáveis ​​clínicas (sintomas no momento do encaminhamento, duração dos sintomas, exposições e tabagismo) foram obtidas dos registros médicos. As informações sobre os diagnósticos e co-morbidades, incluindo câncer anterior, foram coletados a partir dos registos nacionais de Estatística Dinamarca [19]. Co-morbidades foram pontuadas de acordo com o índice de comorbidade de Charlson [20].

Relacionada à Saúde Qualidade de Vida

QVRS foi avaliada usando a versão dinamarquesa da EORTC-QLQ-C30 (versão 3.0 ) instrumento de qualidade de vida [21]. O EORTC QLQ-C30 é um questionário auto-administrado desenvolvido para cobrir o conceito multi-dimensional da QVRS em pacientes com câncer. O questionário foi constituído por 30 itens que agregadas em uma escala global de saúde /QV, cinco escalas funcionais (física, emocional, função cognitiva e funcionamento social), três escalas de sintomas (fadiga, dor e náuseas /vómitos) e seis itens individuais que avaliam financeira impacto e diversos sintomas. Cada item foi respondido com uma escala de quatro pontos, de 1 (nada) a 4 (muito), excepto para os itens de saúde /QV global, que teve sete opções de resposta que variam de 1 (muito fraco) a 7 (excelente ) [21,22]. O escore bruto de cada item da escala /single foi linearmente transformado de acordo com o manual para uma escala de 0-100 [22]. Uma alta pontuação para a escala global de saúde /QV e escalas de funcionamento representado um elevado nível /saudável de qualidade de vida e funcionamento. Inversamente, uma pontuação mais alta para uma escala de sintomas representado um elevado nível de sintomatologia /problemas. itens em falta foram imputados pelos métodos defendidos pelo grupo de pesquisa EORTC QLQ [22]. Diferenças nas pontuações médias de 10 ou mais foram consideradas como clinicamente significativo [23]. Tanto na linha base e acompanhamento, os participantes foram questionados se eles completaram o questionário antes ou depois do conhecimento do seu diagnóstico.

Exemplo de Referência

dados de referência de base populacional dinamarqueses foram usadas para comparar o EORTC pontuações -QLQ-C30 com escores normativos da população geral [24]. As comparações directas pode ser enganosa, a menos que a idade eo sexo são consideradas [25]. A amostra de referência incluiu 1.832 indivíduos, 47,7% do sexo masculino, com idade média de 58,3 anos (DP 18,7) e, portanto, representou uma distribuição por idade e sexo quase igual (Tabela 1). As pontuações EORTC-QLQ-C30, também foram comparados com a população câncer de referência EORCT, que consistia em 23,553 pacientes internacionais com diferentes diagnósticos de câncer em estágios diferentes [26]. As distribuições de idade e sexo nesta amostra de referência foram igualmente semelhante à distribuição na população do estudo [26].

Ética

Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado antes da coleta de dados . Aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa da Saúde não era necessária (H-3-2013-061). O estudo foi aprovado pela Agência de Protecção de Dados Dinamarquês (HIH-2013-034). As características basais para não-participantes foram obtidas anonimamente para análises abandono.

Análise Estatística

As variáveis ​​categóricas são descritas como contagens (%), e as variáveis ​​contínuas são descritas como a média (SD) ou medianas com a 25

th a 75

th intervalo interquartil (IRQ), conforme apropriado. As comparações entre linha de base e dezenas de acompanhamento EORTC-QLQ-C30 e da população do estudo e dezenas população de referência são apresentados com a diferença eo intervalo de confiança de 95% da diferença. O impacto de fatores sócio-demográficos e médicos em funcionamento papel, funcionamento emocional, fadiga, náuseas e vómitos, perda de apetite, dor e escores de QV globais no follow-up foi explorada por meio de regressão linear múltipla bootstrap com 2.000 repetições. variáveis ​​clinicamente relevantes associados à QVRS foram incluídos no modelo: escore basal, idade, sexo, diagnóstico de câncer (sim /não), duração dos sintomas (semanas), o câncer anterior nos pacientes, co-morbidades (0, 1 ou ≥2 ), estado civil, escolaridade, ocupação e hora quando o questionário foi respondido no follow-up (antes ou após o diagnóstico). Como este foi um estudo multicêntrico, o site do hospital também foi incluído como uma variável independente na análise multivariada. Todos os testes foram em frente e verso, com o nível de significância de p 0,05. As análises foram realizadas usando STATA 13.

Resultados

As características dos pacientes

No total, 2.574 pacientes foram encaminhados para a NSSC-CPP durante o período de estudo; 403 pacientes foram inicialmente excluídos e 1.044 (48%) pacientes não querem participar ( ‘Não inscrito’). Dos 1.127 pacientes que assinaram um termo de consentimento, 289 (13%) não completaram o questionário ( “consentimento único ‘), enquanto 838 (39%) devolveram o questionário preenchido e foram assim incluídos no estudo (” Inscrito “). Um total de 679 (81%) participando pacientes completaram o seguimento (Fig 1). Não houve diferença na presença de um diagnóstico de câncer entre os pacientes que fizeram completa e aqueles que não completaram o seguimento. Os pacientes incluídos no estudo eram significativamente mais velhos do que os “consentimento única dos pacientes. Não houve diferença de idade entre os pacientes “inscritos” e “não inscritos”. pacientes inscritos eram menos propensos a relatar sintomas de náuseas e vómitos no momento do encaminhamento do que ‘apenas o consentimento dos pacientes e eram mais propensos a relatar outros sintomas vagos ou ser referido com “suspeita de câncer” do que os pacientes’ não inscritos ». Não houve diferença no género ou sintomas no momento do encaminhamento entre os grupos. pacientes inscritos eram mais propensos a ser diagnosticado com câncer do que ‘apenas o consentimento dos pacientes. O diagnóstico não estava disponível para os pacientes “não inscritos” (Tabela 1).

As características basais dos doentes envolvidos também são apresentados na Tabela 1. A idade média foi de 63,6 anos, e 53% da pacientes inscritos eram mulheres. Os sintomas mais comuns em referência foram a perda de peso, dor, trabalho de sangue anormal, suspeita de câncer e outros sintomas não específicos e fadiga. Vinte e dois por cento dos pacientes recrutados receberam um diagnóstico de câncer. Os diagnósticos de cancro mais comuns foram linfoma (26, 14%), do cancro pulmonar (24, 13%), cancro colorrectal (19, 10%) e o cancro da próstata (16, 9%). Mais de metade dos participantes tinham um ou mais co-morbidades.

QVRS em comparação com os grupos de referência

As diferenças nas pontuações EORTC-QLQ-C30 no início do estudo e acompanhamento e entre os grupos da população de estudo e de referência são apresentados na Figura 2. pacientes participantes melhorou em seu papel e escores de funcionamento e qualidade de vida global emocionais no follow-up em comparação com os valores basais, enquanto houve uma ligeira deterioração não significativa no funcionamento cognitivo. Não houve diferença no funcionamento físico e funcionamento social entre os valores iniciais e acompanhamento. Em geral, os pacientes participantes apresentaram menos sintomas no follow-up em comparação com os valores basais. Em todas as escalas, a diferença foi inferior a 10 pontos.

Em comparação com um grupo de referência dinamarquês, os pacientes participantes experimentaram significativamente menos funcionamento e QV global e uma maior carga de sintomas no início do estudo. A diferença de pontuação foi menor após a conclusão de avaliações de diagnóstico (follow-up). pacientes participantes pontuaram menos nas escalas funcionais e a escala de qualidade de vida global e maior nas escalas de sintomas no início do estudo, em comparação com a população de referência do câncer EORTC. No follow-up, essa diferença não foi alterada ou menos entre os grupos nos diferentes domínios.

Fatores associados à QVRS durante a avaliação de diagnóstico da

Os resultados da análise multivariada são apresentados nas Tabelas 2 e 3. Receber um diagnóstico de câncer foi significativamente associada com menos funcionamento do papel e mais fadiga e perda de apetite. A maior duração dos sintomas foi marginalmente associada com o funcionamento emocional inferior. A pontuação de co-morbidade de um foi significativamente associada com o aumento náuseas e vómitos e dor e QV menos global, enquanto uma pontuação co-morbidade da ≥2 foi associada com menos funcionamento do papel e QV global e aumento da fadiga, dor e náuseas e vómitos. Ser solteira foi associado a mais funcionamento do papel e menos fadiga, ao ser aposentado foi associado a mais náuseas e vómitos. Estar desempregado teve um impacto negativo no funcionamento do papel, fadiga e escores de QV globais. Os pacientes que completaram o questionário de acompanhamento após o conhecimento do diagnóstico pontuaram significativamente mais alto na escala de funcionamento emocional. No geral, o impacto das diferentes variáveis ​​era pequeno e estar desempregado, ter uma pontuação de co-morbidade da ≥2 e receber um diagnóstico de câncer teve o maior efeito nos diferentes domínios. Gênero, educação e câncer anterior não teve impacto sobre a QVRS na análise multivariada. Incluindo o site do hospital e tempo de conclusão no início do estudo não alterou significativamente as estimativas na análise. O R-quadrado para os diferentes modelos variaram entre 0,33 (náuseas e vómitos) e 0,52 (fadiga).

Discussão

Principais conclusões

Este estudo investigou a QVRS em pacientes submetidos a avaliação diagnóstica para um possível câncer devido a sintomas não específicos, não associados com a doença de câncer específico. Nossos resultados mostraram que os pacientes experimentaram uma QVRS afetada ao se submeter a avaliações de diagnóstico para um possível câncer. funcionamento do papel, o funcionamento emocional e QV global, foi especialmente afetado, mas melhorou após a conclusão de avaliações de diagnóstico.

Estudos investigando QVRS em torno do tempo de um diagnóstico de câncer descobriram que o funcionamento e os sintomas se deteriorou após o diagnóstico [14,15,18 ]. Estes estudos incluíram apenas os pacientes com um diagnóstico de câncer conhecido. O conhecimento de um diagnóstico de cancro tem demonstrado ter um impacto negativo na física e especialmente papel funcionamento [27]. Em nossa amostra do estudo, 78% não tinha câncer, e os pacientes melhorou em quase todas as escalas de sintomas. Esta é a probabilidade de ter tido um efeito sobre o seu funcionamento e QV mundial [26].

Embora os dados de referência da população para o EORTC-QLQ-C30 foram publicados por vários países europeus [24,28-33], diferenças entre os países têm sido relatados [24,30,34]. Assim, neste estudo, foi utilizado um conjunto de dados de base populacional relatórios estudo recente de uma grande amostra aleatória da população dinamarquesa com distribuições de idade e sexo semelhantes [24]. Comparado com esta população de referência, os pacientes que se refere ao NSSC-CPP tiveram pior funcionamento e uma maior carga de sintomas, tanto no início do estudo e acompanhamento. Os pacientes também relataram pior funcionamento e uma maior carga de sintomas, especialmente fadiga e perda de apetite, no início do estudo em comparação com uma população de referência do câncer [26]. Embora estas diferenças diminuiu ao longo do tempo, as pontuações de acompanhamento foram semelhantes aos de uma população de cancro, o que indica que QV é afectada mesmo após o diagnóstico. A população de referência do câncer consistia em mais de 23.000 pacientes com câncer com diferentes diagnósticos de câncer e em diferentes fases. A principal fonte de dados foi de cancro ensaios clínicos e estudos epidemiológicos e foi baseada em dados de qualidade de vida de pré-tratamento apenas [26]. Os pacientes incluídos neste conjunto de dados de referência foram, provavelmente, no início de sua trajetória doença com a incerteza em relação ao tratamento e prognóstico. funcionamento do papel parece ser particularmente afectada em pacientes encaminhados ao NSSC-CPP em comparação com a população de referência do câncer, e isso pode ser associado com a alta carga de sintomas e da incerteza relacionada com diagnósticos desconhecidos

.

A incidência de os cancros mais comuns encontrados em nosso estudo foi semelhante aos da população de referência do câncer, com exceção de linfoma, que incluía apenas 2% da população de referência do câncer vs. 14% na população do estudo [26]. Os pacientes diagnosticados com linfoma podem apresentar sintomas de febre do que outros pacientes com câncer [35], e isso poderia ter um impacto sobre a sua experiência de QVRS. No entanto, não foi encontrada diferença na qualidade de vida global, em cada linha de base ou de acompanhamento entre pacientes diagnosticados com linfoma e pacientes com diagnóstico de outros tipos de doença do cancro (os dados não são mostrados).

Um estudo recente descobriu que pacientes encaminhados ao NSSC-CPP consistiu de um grupo muito heterogéneo apresentando com mais de 80 sintomas diferentes [36]. Semelhante a outros estudos, verificou-se perda de peso, dor e exames de sangue anormais ser os sintomas mais comuns em referência [36]. Embora mais de 10% dos pacientes foram encaminhados para o NSSP-CPP, devido a testes sanguíneos anormais, a maioria desses pacientes não eram assintomáticos, 78% também estavam experimentando outros sintomas, como perda de peso, fadiga e dor (dados não são mostrados ).

Co-morbidade, estar desempregado e receber um diagnóstico de câncer teve o maior efeito sobre a QVRS em torno do momento do diagnóstico. Ter dois ou mais co-morbidades foi significativamente associada com menor funcionamento e menos qualidade de vida global e uma maior carga de sintomas, e este é semelhante aos resultados de base populacional [24,37]. Também é sabido que a QVRS pode ser afetado por vários outros fatores sócio-demográficos, como o desemprego, como visto em nosso estudo [24]. Receber um diagnóstico de câncer foi associado a um menor funcionamento e escores de sintomas mais elevados. Resultados semelhantes foram mostrados em pacientes diagnosticados com cancro do pulmão e cancro da mama [3,15]. Os pacientes diagnosticados com câncer eram mais provável que seja no início de seu tratamento contra o câncer no momento do acompanhamento e, portanto, ainda foram afetados, não só pelos sintomas, mas também pela novidade e insegurança da situação. Pacientes que completaram o questionário de acompanhamento prévio ao conhecimento do diagnóstico pontuaram significativamente mais alto na escala de funcionamento emocional. Isto destaca o impacto da insegurança na QVRS, e são necessárias mais pesquisas para explorar como os pacientes podem melhor ser apoiado durante este tempo. Curiosamente, a pontuação linha de base e a duração dos sintomas eram as únicas outras variáveis ​​que foram significativamente associados com o funcionamento emocional no follow-up. No entanto, o impacto foi quase inexistente quando se olha para as pontuações. Um coordenador clínica está associada com a NSSC-CPP para optimizar a logística e para assegurar que os pacientes estavam bem informado ao longo das avaliações de diagnóstico. Se este teve um impacto sobre o bem-estar emocional dos pacientes tem de ser determinado.

De modo geral, o impacto das variáveis ​​incluídas foi pequeno. Além disso, os modelos multivariados explicado apenas entre 33% e 52% da variância. Outros fatores, tais como ansiedade e coping, pode, portanto, ter um impacto importante sobre a QVRS, e isso deve ser examinado em estudos futuros. Também são necessárias mais pesquisas para explorar quaisquer implicações psicológicas a longo prazo de passar por avaliações de diagnóstico para um possível câncer.

Pontos fortes e limitações do estudo

A grande força deste estudo foi a perspectiva, projeto multicêntrico com uma coorte de pacientes consecutivos. Os pacientes foram incentivados a preencher o questionário de base antes do conhecimento do seu diagnóstico. No entanto, como os pacientes foram experimentando sintomas e foram informados sobre a suspeita de câncer no início do estudo, isso não pode proferir uma medida de base verdadeira de QVRS. Foram comparados os resultados EORTC-QLQ-C30 tanto com uma população de referência geral e uma população de referência do câncer para fornecer suporte durante a interpretação dos resultados. dados de diagnóstico e co-morbidade foram coletados por meio do Registro Paciente Nacional, que é considerado para ser mais preciso e válido [19]

A principal limitação pode ser o viés de seleção causada por uma baixa taxa de resposta.; apenas 39% dos pacientes elegíveis participaram. A baixa taxa de resposta não indica necessariamente viés de não-resposta [38,39], como as diferenças entre os pacientes inscritos e os pacientes não participantes eram pequenos. No entanto, não sabemos se os pacientes não participantes estavam experimentando mais ou menos co-morbidade, problemas sociais ou ansiedade do que pacientes que participam, e viés de seleção, portanto, poderia ter sido introduzida.

Não encontramos diferença clínica no pontuações EORTC-QLQ-C30 entre linha de base e acompanhamento, o que poderia indicar que o acompanhamento foi recolhido muito perto da fase de diagnóstico. Apenas quatro pacientes tiveram uma história prévia de ansiedade; Assim, uma história prévia de ansiedade não foi incluído na análise multivariada devido às pequenas quantidades.

patients’ experiências quando submetidos a avaliação diagnóstica de câncer devido a sintomas não específicos, não tem, a nosso conhecimento, foi descrita anteriormente. Os resultados deste estudo demonstraram que a QVRS foi afetado durante as avaliações de diagnóstico. Os pacientes apresentaram inicialmente com uma elevada carga de sintomas, menos papel e funcionamento emocional, e um menor de saúde /QV global. A maioria dos domínios melhorou após o diagnóstico. Morbidade, estar desempregado e receber um diagnóstico de câncer teve o maior efeito sobre a QVRS em torno do momento do diagnóstico.

Informações de Apoio

S1 Dataset.

doi: 10.1371 /journal.pone.0148463.s001

(XLS)

Reconhecimentos

Nós gostaríamos de agradecer a todos os participantes para contribuir para este estudo. Também gostaríamos de agradecer os coordenadores clínicos Bente Clausen, Rikke Frederiksen, Malene Brandt, Hanne preguiça Wengel e Jaqueline Hjertstedt por sua ajuda no recrutamento de participantes.