Abstract
Fundo
Nós avaliamos a utilidade de uma abordagem combinada usando agulha transbrônquica guiada por ultra-som endobrônquica aspiração (EBUS-TBNA) e broncoscopia transesofágico ultra-som-guiada por agulha fina de aspiração (EUS-FNA-B /e) para o estadiamento mediastinal do câncer de pulmão.
Métodos
Um banco de dados EBUS-TBNA foi analisada retrospectivamente. EUS-FNA-B /E foi realizada após EBUS-TBNA quando os gânglios linfáticos do mediastino não eram acessíveis por meio de EBUS-TBNA ou quando a amostragem de tecido usando EBUS-TBNA sozinha era inadequada.
Resultados
Durante o período do estudo, 44 pacientes foram incluídos. EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E foram realizadas em 79 e 52 gânglios linfáticos, respectivamente. A sensibilidade, especificidade e precisão do mediastino N-staging usando EBUS-TBNA só foram 79%, 100% e 84%, respectivamente. A sensibilidade, especificidade e precisão do mediastino N-staging usando uma combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E foram de 100%, 100% e 100%, respectivamente. diferenças significativas na sensibilidade (
P
= 0,008) e precisão (
P
= 0,004) do mediastino N-staging eram evidentes quando EBUS-TBNA sozinho e o procedimento combinado foram comparados. O estágio nodal deslocado maior após o uso do procedimento de EUS-FNA-B /E em seis casos (13%). Nenhuma complicação grave associada com os procedimentos foi anotada.
Conclusões
O uso de uma combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E pode pagar melhor sensibilidade e precisão do mediastino N-staging em comparação com o uso da sozinho EBUS-TBNA. Tais procedimentos combinados devem ser considerados para exame de lesões que são inacessíveis ou de difícil acesso por EBUS-TBNA
Citation:. Lee KJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon JO, Han J, et al . (2014) Combinado endobrônquica e Abordagem transesofágico de um ultra-som broncoscópio para estadiamento mediastinal do câncer pulmonar. PLoS ONE 9 (3): e91893. doi: 10.1371 /journal.pone.0091893
editor: Min Wu, da Universidade de Dakota do Norte, Estados Unidos da América
Recebido: 18 Outubro, 2013; Aceito: 16 de fevereiro de 2014; Publicação: 14 de março de 2014
Direitos de autor: © 2014 Lee et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
o cancro do pulmão é a principal causa de mortalidade associada. malignidade apesar dos recentes avanços em estratégias de gestão de câncer de pulmão [1]. A possibilidade de ressecção é um dos fatores mais importantes que influenciam o tratamento de neoplasias pulmonares se nenhuma metástase óbvio é evidente.
Assim, a avaliação do linfonodo mediastinal é importante na avaliação da ressecabilidade de câncer de pulmão na ausência de metástases extra ou intra-torácica [2], [3]. Mediastinoscopia desempenha um papel fundamental no estadiamento dos linfonodos do mediastino suspeitos de metástase em imagens de emissões por tomografia de pósitrons, embora sistêmica dissecção de linfonodos requer o uso de anestesia geral [4].
endobrônquica aspiração com agulha transbrônquica guiada por ultra-som (EBUS-TBNA) foi desenvolvido para diagnosticar e fase do cancro do pulmão de células não-pequenas; a técnica é uma alternativa à mediastinoscopia [5]. EBUS-TBNA não pode acessar todos os gânglios linfáticos do mediastino. Uma combinação de endoscópica aspirativa por agulha fina guiada por ultra-som (EUS-FNA) e EBUS-TBNA pode pagar uma avaliação mais precisa e sistemática do mediastino [6]. No entanto, a utilização desta combinação é associado com várias limitações quando estadiamento nó do mediastino é realizado na prática clínica. O procedimento requer endoscopists peritos e equipamentos caros, o que aumenta os custos médicos e o tempo necessário para a avaliação do cancro do pulmão [7]. Seria melhor se EBUS-TBNA e EUS-FNA pode ser realizada sequencialmente, no mesmo ambiente, pelo mesmo operador.
O mesmo operador realizados tanto EBUS-TBNA e transesofágico broncoscopia aspirativa por agulha fina guiada por ultra-som (EUS-FNA-B /e), utilizando um broncoscópio EBUS, em uma suíte broncoscopia, quando os gânglios linfáticos do mediastino não pôde ser acessado usando as amostras de tecido obtidas por EBUS-TBNA EBUS-TBNA ou sozinho eram inadequados. No presente estudo, foram comparados os desempenhos de diagnóstico de estadiamento N mediastinal por sós com que é assegurada por uma combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E EBUS-TBNA.
Materiais e Métodos
assuntos
Estudo
os dados coletados entre maio de 2010 e fevereiro de 2012, o Samsung Medical Center (Seoul, Coreia do Sul) foram, respectivamente analisados. Um total de 605 pacientes foram submetidos a EBUS-TBNA para o estadiamento e diagnóstico de câncer primário de pulmão, doenças malignas extrapulmonar, linfoma, linfadenite tuberculosa, e sarcoidose. O estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board do Centro Médico Samsung. A exigência de consentimento informado dos pacientes individuais foi dispensada dada a natureza retrospectiva do estudo realizado pelo Institutional Review Board do Centro Médico Samsung. As informações do paciente foi anónimos e de-identificados antes da análise. Os pacientes que foram submetidos a EBUS-TBNA seguido por EUS-FNA-B /E para diagnosticar e estágio confirmada ou suspeita de câncer de pulmão foram incluídos. Antes de cada procedimento, PET /CT foi utilizada rotineiramente para a avaliação dos gânglios linfáticos do mediastino e outros sítios metastáticos. Foram excluídos os pacientes que apresentam metástases para locais extratorácicas. Os pacientes foram submetidos EUS-FNA-B /E após EBUS-TBNA quando os gânglios linfáticos do mediastino não eram acessíveis por EBUS-TBNA ou quando amostras de tecido adequadas não poderia ser obtida usando EBUS-TBNA sozinho.
EBUS-TBNA
EBUS-TBNA foi realizada em uma suíte broncoscopia por dois broncoscopista (KJ Lee e SW uM). Uma inspeção de rotina endobrônquica foi realizada inicialmente. O broncoscópio de ultra-som convexo-sonda equipado com um transdutor linear (7,5 MHz) foi usado em ambos EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E (CP-EBUS, BF-UC206F-OL8, Olympus, Tóquio, Japão). imagens de linfonodos também foram processados usando um scanner de ultra-som (EU-C2000; Olympus, Tóquio, Japão). sedação consciente com midazolam foi aplicado durante o procedimento EBUS-EBNA, que foi realizado em ambiente hospitalar. lidocaína nebulizada (4%) foi utilizado para alcançar anestesia local antes de cada procedimento. doses em bolus de 1,3% lidocaína foram administrados durante o procedimento, conforme necessário. O uso de EBUS-TBNA para avaliar linfonodos mediastinais foi indicada quando nós mais de 10 mm de diâmetro (curta diâmetro do eixo) na tomografia computadorizada de tórax ou quando o aumento dos linfonodos do mediastino captação de FDG (em comparação com a do tecido circundante) era evidente. Uma agulha de calibre 22 (NA-201SX-4022; Olympus) foi usado para obter material de biópsia TBNA. estação de linfonodo foi definida de acordo com o sistema de estadiamento internacional da Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão (IASLC) [8]. Todas as amostras foram aspiradas manchada e imediatamente fixados em lâminas de vidro e enviados para um patologista para citológico e /ou exame histológico. Nós não implementar rápida On-Site citopatológico Avaliação (Rosa).
transesofágico broncoscopia guiada por ultra-som por agulha fina de aspiração (EUS-FNA-B /E), utilizando um broncoscópio EBUS
Após a conclusão de TBNA guiada por EBUS, o broncoscópio EBUS foi re-inserido através do esôfago a partir da faringe. Para facilitar a inserção do broncoscópio e visualização do esófago, oxigénio (1-2 l /min) foi entregue através de um canal de trabalho [9]. O escopo foi inserido delicadamente, e o arco aórtico, aorta descendente, artéria pulmonar esquerda principal, eo coração foram procurou marcos. Uma agulha de calibre 22 foi usado para provar gânglios linfáticos através da parede do esôfago. Todas as amostras de aspirado estavam manchadas e corrigido imediatamente em lâminas de vidro e enviado a um patologista para citológico e /ou exame histológico.
Definições de padrões diagnósticos
estágio nodal final foi definida com base na avaliação do dados de todos EBUS-TBNA, EUS-FNA-B /e, e cirurgia. Metástase foi definida pela confirmação patológica via EBUS-TBNA, EUS-FNA-B /E, mediastinoscopia, ou dissecção de linfonodos do mediastino. linfonodos benignos foram confirmadas por cirurgia para tratar lesões suspeitas. Os pacientes que haviam produzido resultados benignos no EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E, mas cuja benigna status não foi confirmada cirurgicamente foram excluídos do desempenho diagnóstico analisa.
A análise estatística
mediastino N- estadiamento resultados de PET-CT, EBUS-TBNA, ea combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /e, foram analisados. Comparações de estadiamento mediastinal proporcionada pelo uso de EBUS-TBNA sozinho e o procedimento combinado foram feitas usando o teste de McNemar eo método Bennett [10]. Comparações de mediastino N-staging proporcionada pelo PET /CT ea combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E também foram feitas. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), e precisão do estadiamento N mediastino foram analisadas em uma base por pessoa, usando definições padrão. Todos os testes foram bicaudais e significância estatística foi definida quando o comparativa
valor P
foi 0,05. O software SPSS (versão 20.0; SPSS Inc., Chicago, IL,) foi utilizado para a análise estatística
Resultados
pacientes
Estudo
Foram incluídos 44 pacientes.. Destes, 82% eram do sexo masculino ea idade média foi de 66 anos (variação, 43-86 anos). O tempo mediano procedimento a partir do início da EBUS-TBNA ao fim de EUS-FNA-B /E foi de 40 minutos (variação de 15-70 minutos). Nenhuma complicação grave foi associada com a utilização dos procedimentos /E EUS-FNA-B EBUS-TBNA ou. As características iniciais de todos os pacientes são apresentados na Tabela 1.
Os linfonodos examinados
Os totais de 79 e 52 linfonodos foram examinados usando EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E , respectivamente (Tabela 2). O número médio de aspirações por linfonodo foi de 2 (variação, 1-4). Os nós mais freqüentemente aspirada por no EBUS-TBNA foram os linfonodos subcarinais (7), enquanto os gânglios linfáticos paratraqueais esquerda (na região de 4L) foram mais frequentemente acessados usando EUS-FNA-B /E (Tabela 2). Ambos EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E foram realizadas em 19 estações nodais (2 na estação de 1R, 11 na estação de 4L e 6 na estação 7). Entre os 79 nódulos linfáticos examinados por EBUS-TBNA, 24, 53, e duas deram resultados malignos, benignos, e inadequados por citologia e 26, 52, e 1 resultados malignos, benignos, e inadequados por histologia, respectivamente. Dos 52 linfonodos examinados pela EUS-FNA-B /E, 21, 30 e 1, originou maligno, benigno, e resultados inadequados por citologia e 24 e 28 tinham malignos e benignos pela histologia.
final nodal estágio
Os estágios finais de pacientes do estudo estão resumidos na Figura 1. Seis e 23 pacientes foram confirmados como portadores de doença N3 e N2 após combinado EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /e, respectivamente. Dos 15 pacientes que produziram resultados benignos após o procedimento combinado, 8 foram submetidos a mediastinoscopia (n = 4) ou nó dissecção linfática mediastinal (n = 4); esses pacientes foram confirmados para ter N0 ou doença N1. Sete pacientes que não se submeteram a confirmação cirúrgica da condição benigna foram excluídos do desempenho diagnóstico analisa
EBUS-TBNA, endobrônquica aspiração com agulha transbrônquica guiada por ultra-som.; EUS-FNA-B /E, transesofágico broncoscopia guiada por ultra-som aspirativa por agulha fina.
mediastino N-staging analisa
A sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia de mediastino N-staging usando PET /CT, EBUS-TBNA, e combinado EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /e os dados estão resumidos na Tabela 3. a sensibilidade do mediastino N-encenação de PET-CT foi de 93%, a especificidade 37%, o VPP de 84%, o VPL de 60%, ea precisão foi de 81%. Uso de sozinho por mediastino N-staging EBUS-TBNA rendeu uma sensibilidade de 79%, uma especificidade de 100%, VPP de 100%, um NPV de 57% e uma precisão de 84%. O procedimento combinado apresentou uma sensibilidade de 100%, uma especificidade de 100%, VPP de 100%, um NPV de 100%, e uma precisão de 100%. diferenças significativas na sensibilidade do mediastino-estadiamento N (
p
= 0,008) e precisão (
P
= 0,004) foram evidentes quando EBUS-TBNA sozinho e o procedimento combinado foram comparados. Diferenças ocorreram na especificidade do diagnóstico (
P
= 0,025) e PPV (
P
= 0,039) entre o PET /CT e o procedimento combinado. Seis pacientes (13,6%) eram up-deslocou-se para estágios mais elevados nodais após dados EUS-FNA-B /E foram adicionados à informação EBUS-TBNA. mudanças de estágio nodais estão resumidos na Tabela 4. EUS-FNA-B /E poderia detectar metástase nodal em estações 1R, 4L, 5, 7 e 8.
Discussão
no presente estudo, a sensibilidade do mediastino N-staging proporcionada pelo combinado EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /e foi significativamente maior do que a de só EBUS-TBNA. Upstaging foi observado em seis das 44 pacientes (13,6%), adicionando EUS-FNA-B /E. Cinco destes seis pacientes foram re-encenado a partir de N0 a N2 ou N3, e um paciente foi re-encenado a partir de N2 para N3.Mediastinal avaliação linfonodo permitindo encenação exata é importante na previsão de estratégias de prognóstico e tratamento planejamento para câncer de pulmão [11] . avaliação de FDG-PET de nódulos linfáticos mediastinais proporcionou uma sensibilidade de 73% e uma especificidade de 92% [12]. Apesar desta excelente especificidade de PET-CT integrada, estes dados sugerem que as amostras de tecido deve ser obtida para confirmar estadiamento nó do mediastino. Atualmente, mediastinoscopy vídeo-assistida é o padrão ouro para a avaliação de todos os gânglios linfáticos do mediastino acessíveis em pacientes com câncer de pulmão. Uma revisão de vídeo-assistida linfadenectomia mediastinoscópica em pacientes com NSCLC relataram uma sensibilidade de 90% e uma taxa de falso-negativo de 7%. Além disso, as taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao procedimento de linfadenectomia mediastinoscópica são de 2% e 0,08%, respectivamente [3].
EBUS-TBNA é um procedimento não-invasivo utilizado para aspirar nós mediastino empregando uma sonda ultra-sônica adotado para uso em broncoscopia. O processo tem várias vantagens, incluindo um menor risco de morbidade e mortalidade e um aumento em regiões acessíveis, incluindo a hilar e interlobares gânglios linfáticos, em comparação com mediastinoscopy [13]. Uma meta-análise realizada por Gu
et al
. mostraram que o uso da técnica proporcionou uma sensibilidade de 93% e uma especificidade de 100% [14]. O EBUS-TBNA não permitir o acesso para os nódulos linfáticos paraaortic ou paraesofágicas através de uma abordagem transbrônquica. A técnica também não pode ser usado para acessar a esquerda mais baixa estação paratracheal profunda por causa da angulação limitada proporcionada pela broncoscopia [15].
Para superar essas limitações, foi desenvolvido um procedimento combinado, incluindo EUS-FNA. O uso de EUS-FNA com EBUS-TBNA habilitado avaliação rigorosa e sistemática dos linfonodos do mediastino [16]. Esta abordagem combinada foi associada a uma sensibilidade significativamente maior e especificidade para não-pequenas estadiamento do câncer de pulmão de células que foram EBUS-TBNA ou EUS-FNA sozinho [17]. EUS-FNA pode acessar estações de linfonodos adicionais que são inacessíveis utilizando uma abordagem endobrônquica. A abordagem sistemática tem uma sensibilidade de 68-96% e um NPV de 75-97% [17] – [19]. Os resultados sugerem que o uso do procedimento combinado permite o estadiamento mediastinal mais preciso.
Uma abordagem transesofágica usando um único broncoscópio EBUS foi realizada no mesmo conjunto broncoscopia para a avaliação mais precisa do estadiamento mediastinal neste estudo. No total, 112 linfonodos foram amostradas em 44 pacientes por um único broncoscópio ultra-som através do brônquio e esôfago. Foram amostrados o mesmo nó de linfa usando EUS-FNA-B /E se EBUS-TBNA não foi capaz de adquirir tecido suficiente. Isso pode ocorrer porque o nó de linfa foi localizado em uma estação profunda que não foi facilmente visível utilizando a sonda de ultra-som ou porque não havia tecido insuficiente da aspiração devido ao mau alinhamento. Apenas 71% de todos os gânglios linfáticos estavam acessíveis amostrados e amostrado por EBUS-TBNA sozinho, mas a proporção de gânglios linfáticos acessíveis aumentada com a adição da abordagem transbrônquica usando um único broncoscopia de ultra-som. Neste estudo, 19 estações nodais (2 na estação de 1R, 11 na estação de 4L e 6 na estação 7) foram examinados por ambos EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E a critério do broncoscopista, como parecia que o tecido suficiente não foi obtido por EBUS-TBNA sozinho. Material de aspirado de três estações nodais usando EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E produziu resultados diferentes. Estas três estações nodais foram diagnosticados como metástase por EUS-FNA-B /E apesar de ser negativo sobre o EBUS-TBNA. As sensibilidades de diagnóstico de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E foram 75% (9/12) e 100% (12/12) para essas 19 estações nodais, respectivamente.
As vantagens do combinado procedimento usando um único broncoscópio de ultra-sons têm sido relatados em dois estudos. Bo
et al
. avaliaram o uso de combinados EBUS-B-FNA e EBUS-TBNA em 150 pacientes e reivindicou uma precisão diagnóstica de 97% para detecção de metástases no mediastino [20]. Herth
et al
. também usou uma abordagem transbrônquica seguido por aspiração com agulha transesofágico empregando um broncoscópio de ultra-som e relatou uma sensibilidade de 96% de detecção de câncer e uma VPN de 96% no exame de 619 nós de 139 pacientes com câncer de pulmão suspeita [21]. Descobrimos também que a precisão do estadiamento mediastinal foi melhorada após a adição de EUS-FNA-B /E na prática clínica. O procedimento combinado produziram resultados mais precisos do que as oferecidas pelo PET-CT ou EBUS-TBNA sozinho.
O uso de EUS-FNA supera as limitações de EBUS-TBNA para estadiamento nodal mediastinal do câncer de pulmão. No entanto, a combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA aumenta os custos médicos e retarda o diagnóstico, como EUS-FNA teria de ser realizada por peritos endoscopists durante uma sessão diferente. A combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E utilizando um broncoscópio de ultra-sons único é um método alternativo útil porque EUS-FNA-B /E por uma broncoscopista não aumenta o custo médico e pode ser realizada imediatamente após EBUS- TBNA. A mediana EBUS-TBNA tempo de procedimento foi de 20 min em nossa instituição, e que do combinado EBUS-TBNA e EUS-FNA foi de 40 min. Portanto, o procedimento combinado aumentou o tempo de procedimento por apenas 20 min em comparação apenas com EBUS-TBNA.
Nosso estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, todos os participantes foram recrutados de forma retrospectiva e nossa amostra foi pequena. Assim, a possibilidade de viés de seleção existe; que pode ter superestimado a utilidade do procedimento combinado. Por conseguinte, os nossos dados devem ser interpretados de forma conservadora como apenas 44 (7,3%) dos 605 pacientes foram arrolados e 13% em 44 pacientes relegar representa apenas 1% de 605 pacientes. Em segundo lugar, com 15 pacientes que tiveram N2 negativo ou nós N3 após EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /E, apenas 8 foram submetidos a confirmação cirúrgica usando mediastinoscopy ou dissecção de linfonodos do mediastino. Isso pode contribuir para a superestimação do desempenho diagnóstico do procedimento combinado. Se os sete pacientes que não se submeteram a confirmação cirúrgica são considerados falso-negativos, a sensibilidade, NPV e precisão do mediastino N-encenação de EBUS-TBNA eo procedimento combinado seria 64% (23/36), 38% (21/08), e 70% (31/44); e 81% (29/36), 53% (15/08), e 84% (37/44), respectivamente. No entanto, diferenças significativas permaneceria tanto em termos de sensibilidade (
P
= 0,016) e precisão (
P
= 0,008) do mediastino N-encenação realizada utilizando o EBUS-TBNA e procedimento combinado .
Em conclusão, o uso de uma combinação de EBUS-TBNA e EUS-FNA-B /e concedida maior sensibilidade diagnóstica ea precisão do mediastino N-encenação do que EBUS-TBNA sozinho. O procedimento combinado pode ser usado para estadiamento mediastinal mais preciso das lesões de difícil acesso usando apenas EBUS-TBNA.