Abstract

Fundo

abandono do tratamento (TxA) é reconhecida como uma das principais causas de falha do tratamento de crianças com câncer em low-e- países de renda média (LMC). No entanto, a sua frequência global e carga permaneceram indescritíveis devido à falta de dados globais. Este estudo teve como objetivo obter uma estimativa utilizando dados da pesquisa e da população.

Métodos

clínicos de câncer Infância (médicos oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas), enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos envolvidos nos cuidados das crianças com câncer foram abordados através de uma pesquisa on-line de fevereiro a maio de 2012. Os dados de incidência e da população foram obtidos a partir de fontes públicas. Foram realizadas análises descritivas, univariáveis ​​e multivariados.

Resultados

602 respostas de 101 países foram obtidos a partir de médicos (84%), praticando pediátrica hematologia /oncologia (83%), em geral, ou crianças hospitais (79%). Os resultados sugerem, 23.854 (15%) de 155,088 crianças 15 anos de idade recém-diagnosticado com câncer por ano nos países analisados, abandonam a terapia. É importante ressaltar que 83% dos novos casos de câncer infantil e 99% dos TxA eram atribuíveis a LMC. O número anual de casos de TxA esperados na LMC em todo o mundo (26.166) era quase equivalente ao número anual de casos de câncer em crianças 15 anos esperados na HIC (26.368). Aproximadamente dois terços dos LMC teve mediana TxA≥6%, mas TxA ≥6% foi relatada em alta (9%), média alta (41%), média baixa (80%), e os países de baixa renda (90%, p 0,001). A maioria dos centros de LMC relatórios TxA 6% estavam fora da capital. Menor categoria de renda nacional, maior dependência dos pagamentos out-of-pocket, e alta prevalência de dificuldades económicas no centro foram preditores contextuais independentes para TxA ≥6% (p 0,001). dados de sobrevivência global disponível para as regiões mais desenvolvidas e menos desenvolvidos sugere TxA pode ser responsável por pelo menos um terço da diferença entre a sobrevivência HIC e LMC.

Conclusão

Os resultados mostram TxA é predominante (comprometer o cancro sobrevivência para 1 em cada 7 crianças a nível mundial), confirmam a elevada carga suspeitos de TxA na LMC, e ilustrar o impacto negativo da pobreza sobre a sua ocorrência. As actuais estimativas pode parecer pequeno em comparação com o peso global da mortalidade infantil por desnutrição e infecção (medido em milhões). No entanto, os números absolutos sugerem a carga de TxA na LMC é quase equivalente a perder anualmente todas as crianças diagnosticadas com câncer em HIC apenas para TxA, sem sequer considerar as mortes por progressão da doença, recidiva ou de toxicidade de as principais causas de mortalidade por câncer de infância em HIC. Resultados documentar a importância do monitoramento e abordar TxA como parte de resultados do cancro da infância em ambientes de risco

Citação:. Friedrich P, Lam CG, Itriago E, Perez R, Ribeiro RC, Arora RS (2015) Magnitude de abandono do tratamento no cancro da infância. PLoS ONE 10 (9): e0135230. doi: 10.1371 /journal.pone.0135230

editor: Ji-Hyun Lee, Universidade do Novo México Cancer Center, United States |

Recebido: 24 Abril 2015; Aceito: 20 de julho de 2015; Publicação: 30 de setembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Friedrich et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Dados Disponibilidade: Todos os agregados pertinentes os dados estão dentro do papel e sua informações de apoio. Devido a restrições éticas, dados individuais estão disponíveis mediante pedido e pedidos de dados podem ser enviados para o autor correspondente ([email protected])

Financiamento:. Esforço do primeiro autor foi apoiado pelo Programa em Câncer Training Research resultados (R25 CA092203); uma bolsa de formação dos Institutos Nacionais de Saúde. esforços Research Hospital St. Jude Children são suportados pelas instituições de caridade americanas Sírio Libanês associados (Alsac). As fontes de financiamento não teve nenhum papel no desenho do estudo, recolha e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Competir interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

recusa de tratamento ou abandono (TxA), definida como a incapacidade de iniciar ou terapia curativa completa em câncer pediátrico, é um fenômeno raro em países de alta renda (HIC), geralmente caso a caso estudado para a análise ética e penal por vezes considerada [1-4] em contraste, em baixa e média renda países (LMC), TxA tem sido consistentemente relatado como um importante contribuinte para o fracasso do tratamento e da morte. [4, 5] no entanto. , a maioria dos estudos de LMC em relação TxA há avaliações retrospectivas [3, 5, 6] ou relatórios em uma única instituição. [7-18] Assim, a estimativa da carga global de TxA não foi possível devido à falta de dados comparáveis. [4, 5] Apesar de documentação e interpretação de sua própria taxa TxA de cada centro é mais importante para entender e tratar TxA em cada centro, obtenção e análise de dados agregados é importante documentar prevalência (isto é, fardo), sensibilizar e promover a medição de nível de centro entre diferentes cenários de risco.

Este estudo teve como objetivo estimar a frequência e carga de TxA globalmente e interpretar os resultados, considerando contextos geográficos e socioeconômicos. Dados para avaliar exaustivamente determinantes da TxA serão relatadas separadamente.

Materiais e Métodos

Estratégia

Uma pesquisa baseada na Internet foi realizado para obter up-to-date informações de centros globalmente. Cure4Kids (www.cure4kids.org) foi seleccionado como o website com a representação mais lato para alcançar uma tal amostra. Cure4Kids é uma educação e colaboração recurso on-line gratuito dedicado a apoiar os cuidados de crianças com câncer e outras doenças catastróficas em todo o mundo. [19] Devido a limitações conhecidas de dados de pesquisa incluindo a falta de uma fonte de confirmação, validade e confiabilidade de resposta foram cuidadosamente avaliados.

pesquisa

Uma on-line, foi utilizada pesquisa auto-administrados (ver S1 texto. levantamento ferramenta para analisar todas as questões como incluídos na pesquisa). A pesquisa foi avaliado para validade de conteúdo por membros da Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP) Comissão dos Países em Desenvolvimento (PODC) Grupo de Trabalho sobre Tratamento de abandono e pilotado para facilidade de uso em um segundo Grupo de Trabalho SIOP PODC. A pesquisa incluiu bolina e open-ended perguntas, foi administrado em Inglês, e exigiu cerca de 10-15 minutos para a conclusão.

População

Clínicos (incluindo médicos oncologistas, cirurgiões e oncologistas radiação ), enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos envolvidos no cuidado das crianças com câncer foram abordados. Os endereços de email foram obtidos a partir do diretório Cure4Kids membro após aprovação ética. No entanto, os autores nunca teve acesso directo à lista de distribuição mestre. Elegibilidade foi confirmada através de duas perguntas de triagem. Foram excluídos os estudantes, gestores de dados, pais e pacientes.

Realizar o levantamento

Os indivíduos receberam uma ligação individualizada específicos de e-mail, quatro lembretes, e detalhes sobre a actividade de investigação e propósito. A pesquisa online permaneceu aberta de 10 fevereiro – 10 maio de 2012. dados em nível de paciente não foi coletado ou analisado.

Definições

a) Magnitude de TxA (query quantitativo).

Os indivíduos foram solicitado a uma definição de consenso [20], que definiu TxA como “falha para iniciar” (recusa) ou “falta de preenchimento” tratamento curativo. Em seguida, eles foram convidados a apresentar um relatório sobre a proporção de crianças recém-diagnosticadas com câncer que abandonam a terapia em seu centro, selecionando entre as seis categorias distintas (0-5%, 6-15%, 16-25%, 26-50%, 51 -75% e . 75%)

b) probabilidade de TxA (consulta qualitativa)

os indivíduos foram solicitados a relatar sobre a probabilidade de TxA no seu centro por 10 diagnósticos de câncer individuais. utilizando a escala: “Nunca /quase nunca”, “raramente”, “às vezes”, “frequentemente”, e “sempre /quase sempre”. A categoria “não sei” estava disponível (ver S1 texto. Survey Tool para mais detalhes).

c) Probabilidade pontuação.

Embora a pesquisa capturou ordem dos TxA usando um numérica discreta gama, esse escore ajudou a avaliar a confiabilidade intra-avaliador. O valor foi obtido a partir da soma ponderada-un de respostas à probabilidade de TxA por 10 diagnósticos individuais.

d) As dificuldades económicas.

Os indivíduos foram solicitados a relatar sobre a proporção de famílias indigentes no o centro (abaixo da linha da pobreza ou com desafios financeiros significativos). O intervalo aceito foi de 0-100% (sem texto) e agregados em quartis para relatórios. Na ausência de dados em nível de paciente, o objetivo era capturar a prevalência da pobreza no centro.

Análise de Dados

Os dados foram analisados ​​usando o Excel e SAS 9.3 e mapas foram criados usando SmartDraw e Inkscape. Os países foram classificados por Banco Mundial Método Atlas [21] por um relatório da renda nacional bruta per capita em 2010 para baixo (LIC), média baixa (LMIC), média alta (UMIC) e de alta-renda (HIC ) país. De nota, alguns países apresentados na Fig 1 (como Chile e Federação Russa) tem um grupo maior renda e alguns países (como a Líbia) têm menor classificação de grupo de renda a partir de 2015. Porque as economias e as suas classificações mudar ao longo do tempo, para o questão de coerência, todos os países foram classificados de acordo com o valor de 2010, independentemente dos valores de anos anteriores ou posteriores. Um valor de p . 0,05 foi considerado significativo

País nomes listados são como eles aparecem no Banco Mundial. HIC, países de alta renda; UMIC, países de rendimento médio-superior; LMIC, os países de médio rendimento inferiores; LIC, os países de baixa renda. Alguns países (como Chile e Federação Russa) tem um grupo maior renda e alguns países (como a Líbia) têm menor classificação de grupo de renda a partir de 2015, mas são ilustrados e foram mantidos na faixa econômica atribuído através de dados de 2010 em todas as análises.

a) Estimates.

incidência esperada de câncer infantil e magnitude de TxA foram calculados pelo país, usando a população de 0-14 anos de idade em 2010, [22] o câncer relataram incidência para crianças de 0-14 anos de idade [23], e do ponto médio da magnitude mediana TxA relatado para cada país (S1 Tabela). Para os países sem dados de incidência em Parkin et al. [23], a mediana das incidências relatadas por milhão para o grupo de renda foi calculado e usado (HIC 135, UMIC 108, LMIC 101, e LIC 78). Parkin et al. continua a ser a principal fonte de dados sobre a incidência internacional dos cânceres infantis, mas dados são de 1990 e poucos LMC foram incluídos no volume. Como uma segunda fonte, usamos Globocan 2012, que estima as taxas de incidência e mortalidade para a maioria dos países que utilizam dados de países vizinhos e de outras fontes de dados. [24] Nós questionaram as taxas de incidência de câncer específicas por idade para cada país incluído e obteve a incidência estimada de “todos os cânceres” para crianças de 0-14 anos. Todos os valores foram convertidos em casos por milhão. Também consultado casos de incidência e mortalidade para as regiões “mais desenvolvidos” e “menos desenvolvidos” para obter taxas de sobrevida global. A única estimativa TxA para HIC vem da Alemanha (0,5%). [25] Portanto, para evitar superestimar o peso global TxA por superestimar TxA em HIC e UMIC, uma abordagem conservadora foi tomada em um segundo ( “ajustada”) conjunto de análises . Nestes, TxA magnitude foi transferido para 0,5% para HIC, de 1,5% para UMIC, 2,5% para LMIC e 3,5% para o LIC. Um último conjunto de análises extrapolado resultados mundiais (S2 tabela).

b) univariada e multivariada análise.

variáveis ​​binárias foram analisados ​​com o teste exato de Fisher, variáveis ​​categóricas com o teste do qui-quadrado, e variáveis ​​ordinais com Mantel-Haenszel teste do qui-quadrado. As análises multivariadas foram realizadas para TxA≥6% por meio de regressão logística. selecção frente automatizada com nível de entrada de 0,1 foi utilizado para identificar preditores independentes.

c) confiabilidade e validade.

A confiabilidade intra-avaliador foi avaliada utilizando a correlação de Spearman para medidas contínuas e estatística kappa para específica cut-offs [26] Spearman de correlação (

r

) foi considerado forte se

r

≥0.7, moderada, se 0.5≤

r

. 0,7, e fraco, se

r Art 0,5. A estatística kappa (

k

) foi considerada leve se

k Art 0,2, justo se 0,21

k Art 0,4, moderada se 0,41

k Art 0,6, substancial se 0,61

k Art 0,8, e quase perfeito se

k Art 0,81. Validade e confiabilidade entre avaliadores foram avaliados analisando as seguintes respostas: (1) HICs com relataram TxA ≥6% e (2) LMC com respostas que abrangem várias categorias, e (3) LMC com respostas individuais, que ignorados ≥1 categoria (outliers ). Então, se as informações do centro estava disponível, a resposta foi mapeada e as respostas do entrevistado revistos manualmente procurando explicações para a categoria TxA escolhido com base na geografia (capital versus outro), a força da resposta, e comentários de texto livre. Isto permitiu-nos para ver se a escolha do entrevistado para a categoria de TxA foi consistente com o seu relatório de probabilidade de TxA, TxA pela fase do tratamento, e os comentários de texto livre para a fase de tratamento, determinantes da TxA, estratégias para abordar TxA, e comentários finais (ver S1 texto. Survey Tool para ver levantamento completo). Da melhor forma possível, queríamos a confirmação de que no país (entre avaliadores) variabilidade não foi devido a descuido durante o processo de atendimento. A resposta foi considerada “forte” apenas se o fornecedor (1) relataram estimativa veio de um banco de dados, (2) não tem um banco de dados, mas sentiu-se confiante sobre a estimativa e outras respostas foram consistentes, ou (3) forneceu uma explicação explícita. Finalmente, os indicadores socioeconômicos estabelecidos têm sido usados ​​como indicadores substitutos nos resultados pediátricos de câncer e pesquisas TxA. [27, 28] A validação externa foi perseguido através da correlação de Spearman entre relatados Txa e estabelecidos indicadores do Banco Mundial [22] e das Nações Unidas [29].

Declaração de Ética

aprovação Institutional Review Board foi obtido no Hospital Research St. Jude Children e Instituto de Câncer Dana-Farber.

resultados

a taxa de resposta

O inquérito foi enviado para 3.242 endereços de e-mail. De 829 (26%) respostas obtidas, 729 (88%) indivíduos preenchiam os critérios de elegibilidade, 667 (81%) forneceram informações demográficas, e 602 (73%) desde que concluiu as seções de interesse para este estudo. Não houve grandes diferenças entre respondentes e não-respondentes por país, ocupação (taxa de não-médicos 16% vs. 26%), ou idioma preferido (Inglês para vs. 73% a 70%).

Representatividade

As respostas foram obtidas a partir de 101 países, incluindo todos os continentes e grupos de renda, mas a África, Oceania e LIC eram um pouco sub-representados (Fig 1; 36 HIC, 29 UMIC, 26 LMIC, e 10 LIC). Acreditamos que os números de resposta da África, Oceania, e LIC foram afetados por: 1) plataforma em idioma Inglês com base na Internet, 2) relativa escassez de prestadores destes contextos elegíveis para participar (por exemplo, apenas 14 LIC foram representados entre os entrevistados e não respondentes, portanto, apenas 55 fornecedores foram contactados, dos quais 19 (34%) responderam) e 3) baixa proporção de economias PBR globalmente (apenas 34 países foram classificados como LIC em 2010). No entanto, em última análise, os 101 países incluídos neste estudo representam 85,7% da população mundial 0-14 anos de idade ou 1,58 bilhão de 1,85 mil milhões (ver Tabela S1 e S2 Tabela).

Os entrevistados

Os indivíduos eram predominantemente médicos; pediátricos hematologistas-oncologistas em particular (Fig 2A e S3 tabela). Houve predominância ligeira do sexo feminino (58%) em geral e maior proporção de médicos com ≤ 10 anos de experiência em países de baixa renda. A maioria dos provedores senti confiante sobre sua estimativa TxA (51%) ou relatados a estimativa veio de um banco de dados (32%)

Econ, econômico..; HIC, países de alta renda; H /O, hematologia /oncologia; LIC, os países de baixa renda; LMIC, os países de médio rendimento inferiores; ONG, organização não-governamental; UMIC, países de rendimento médio-superior. Percentagens e mais detalhes sobre outras características do provedor e centro são fornecidos na Tabela S3

Os Centros

A maioria dos provedores trabalhou em centros turísticos . 50 novos casos por ano e apenas alguns prestadores trabalhou em clínicas privadas (Fig 2B). Enquanto o financiamento do governo foi a principal fonte de financiamento global, a confiança em despesas out-of-pocket foi maior em países de baixa renda. Finalmente, a prevalência de dificuldades económicas 5% só foi relatada por 4% dos indivíduos. Portanto, mesmo os provedores em HIC relataram uma freqüência notável de dificuldades econômicas entre seus pacientes de câncer infantil

Frequência de TxA por País

A análise geográfica revelou mediana TxA≥6% a ser predominante em todo o mundo.; exceto na América do Norte, Europa e Austrália (Fig 3). A frequência média de TxA foi ≥6% em 44 de 101 países analisados: 9% de HIC, 41% da UMIC, 80% dos LMIC, e 90% da LIC (p 0,001)

Vários países mostraram significativa variabilidade no país na taxa de TxA. No esforço para entender essa variabilidade, respostas de onze LMC foram revistos manualmente (ver métodos para critérios de selecção). Esta revisão manual por entrevistado, permitiu avaliar a resposta do entrevistado a uma série de questões da pesquisa e obter uma sensação de validade e consideração do entrevistado na escolha de uma categoria TxA (ver métodos para detalhes). Respostas de Filipinas, Índia, China, México, Colômbia e Venezuela estendeu os maiores gamas, e como pode ser visto na Figura 4, em alguns países, geografia parecia desempenhar um papel. Respostas do Paquistão, Egito, Marrocos, Brasil e Turquia também se reuniu critérios e foram revistos manualmente. De 211 respostas que satisfaçam os critérios para a revisão manual, 110 relataram TxA≥6%. Destes, a maioria (76%) mostrou boa consistência interna, desde uma explicação explícita para a seleção ou relataram ter uma base de dados de referência para a seleção. A maioria (77%) também eram de centros fora da capital. Centros de relatórios ≥75% TxA apesar de sua localização na capital frequentemente descrito servindo principalmente as populações rurais indigentes ou referidos. Nós não foram capazes de identificar as razões explícitas além da geografia para o (inter-avaliador) variabilidade observada no país. Fatores adicionais serão considerados durante a análise de outros setores da pesquisa e apresentadas separadamente.

magnitude estimada de TxA

Com base em dados populacionais existentes e os dados recolhidos, 155,088 novos casos de câncer foram estimados para ocorrer anualmente entre crianças de 0-14 anos de idade nos 101 países analisados ​​(S1 Tabela; Fig 5A-5C). Usando uma abordagem conservadora ( “ajustados”), uma estimativa de 23854 (15%) destas crianças abandonar a terapia. Portanto, 83% dos novos casos esperados de câncer infantil e 99% dos casos globais de TxA eram atribuíveis a LMC. Usando a abordagem menos conservadora ( “não ajustado”) aumentou o número estimado de casos de TxA para 24.491 (16%) e reduziu a carga atribuível a LMC a 97%. Análises com Globocan 2012 foram semelhantes quanto ao peso da incidência de câncer (81%) e TxA atribuível a LMC (99% ajustados, 96% não ajustado). Extrapolar os resultados para incluir todos os países do mundo, aumentou a incidência de cancros da infância para 189.804, total de casos de TxA para 26.298 (14%) e total de casos de TxA na LMC para 26.116 (14%) (S2 Tabela). No entanto, a carga de incidência de câncer e TxA não ajustados atribuíveis a LMC permaneceu semelhante (86% e 98%, respectivamente). Portanto, a cada ano TxA compromete a sobrevivência ao câncer durante cerca de uma em cada sete crianças a nível mundial. De nota, o número em todo o mundo estima ajustada das crianças afectadas pela TxA na LMC (26.116) é quase equivalente ao número esperado de casos de câncer infantil diagnosticados anualmente em HIC (26.368, S2 Tabela). observou-se a maior carga de TxA em LMIC (Fig 5C), o grupo de países com o maior número de crianças de 0-14 anos (S2 tabela).

População com menos de 15 anos de idade (A), fardo de casos de câncer infantil (B), a carga de TxA (C), mediana relatada TxA por grupo de renda do país (D), e um resumo das disparidades identificadas (e). TxA, Tratamento de abandono; LMC, os países de baixa e média renda; HIC, países de alta renda; UMIC, países de rendimento médio-superior; LMIC, os países de médio rendimento inferiores; LIC, os países de baixa renda.

Txa e global do câncer infantil resultados

Cerca de dois terços dos LMC teve mediana TxA≥6% (Fig 5D). Além disso, por categoria de renda, a frequência identificada de TxA (15%) se divide em 1% na HIC e 18% em LMC (S1 Tabela). GLOBOCAN 2012 estimativas sugeriu a sobrevivência do cancro da infância nas regiões mais desenvolvidas em 82% e as regiões menos desenvolvidas a 44% (Tabela 1). Portanto, TxA explicado mais do que um terço da lacuna sobrevivência corrente. Fig 5E resume as disparidades de câncer identificados.

univariada e multivariada Análise

A avaliação do fornecedor e centro características disponíveis mostrou várias associações significativas (Tabela 2). Por exemplo, maiores chances de relatar TxA ≥6% foi notado por prestadores que praticam em: a) centros localizados em países de baixa renda (em comparação com HIC), b) centros com grande volume de pacientes ( 200 novos pacientes por ano, em comparação para centros com 25 novos pacientes por ano), c) centros de tratamento do câncer adulto ou serviços gerais de saúde (em comparação com os fornecedores que praticam em hospitais infantis), d) centros onde a principal fonte de financiamento foi out-of-pocket pagamentos por a família ou dependentes de organizações não governamentais (ONG), e) centros eram 25% dos pacientes experimentaram dificuldades económicas significativas. menor chance de comunicação de TxA ≥6% foi notada entre os fornecedores mais velhos, os provedores fornecendo uma estimativa com base na sua opinião pessoal (em comparação com os prestadores com acesso a um banco de dados), e fornecedores que trabalham em centros onde a principal fonte de financiamento foi seguros privados . Destes, categoria de renda única do país, a dependência do centro sobre os pagamentos out-of-pocket como principal fonte de financiamento para o tratamento e, em menor grau, maior prevalência de dificuldades econômicas, foram identificados como preditores independentes de TxA ≥6% ( Mesa 2). a experiência do provedor foi a única característica prestador independentemente associados com a magnitude do TxA; provedores mais jovens relataram taxas mais elevadas de TxA.

respostas de Data Quality

Provedor mostraram forte confiabilidade intra-avaliador entre TxA ea pontuação de verossimilhança (

r

= 0,721, p 0,001,

r

= Spearman estatística), mas a confiabilidade moderada entre TxA e dificuldades económicas (

r

= 0,424, p 0,001). Acordo foi melhor entre TxA≥6% (que incluía todas as respostas de TxA 6-15%, 16-25%, 26-50%, 51-75% e 75%) e uma probabilidade de marcar 2 (que significava o provedor relatada principalmente TxA para ocorrer tanto “às vezes”, “frequentemente” ou “sempre /quase sempre” por diagnóstico) (

k

= 0,691,

k

= Kappa estatística, 95% IC: 0,631-0,752). No cut-offs superiores a confiabilidade intra-avaliador diminuiu. Este foi um achado esperado (porque as variáveis ​​de origem foram ordinal em vez de intervalo) e uso de TxA≥6% suportado como o ponto de corte para análise univariável /multivariada. Além disso, a partir de um ponto de vista conceptual, TxA≥6% pode ser considerado clinicamente significativo e utilizar este, em vez de um limite superior que permita uma análise mais abrangente de factores associados. confiabilidade intra-avaliador foi melhor para os prestadores baseando respostas em um banco de dados (

k

= 0,750; 95% CI: ,656-0,843) em comparação com aquelas que indicam estimativas pessoais com confiança (

k

= 0,667 ; 95% CI: 0,420-0,764), ou com experiência limitada (

k

= 0,592; 95% CI: ,42-,764). Embora a diferença entre os dois grupos não era estatisticamente significativa (IC 95% sobrepõe), a magnitude de

K

designação para cada subgrupo suportada dos dois primeiros grupos como respostas “fortes”. Finalmente, 14 médicos de seis HICs relatou máxima TxA ≥6%. A maioria das respostas não tinham boa consistência interna; no entanto, o risco de abandono de pacientes imigrantes era uma explicação articulada. Todos os indicadores explorados para validação externa correlação significativa com TxA magnitude na direção esperada (S4 Table)

Discussão

Os dados globais sobre TxA tem sido limitada.; Até agora, a quantificação da carga global de TxA não tinha sido possível devido à escassez de registros de câncer em LMC [27], a documentação inconsistente de TxA na literatura publicada, [5] e falta de uma definição de consenso até 2011. [20] A única meta-análise atualizada incluiu 20 países e mostrou apenas 40% dos estudos de resultados de LMC relatou diretamente as taxas de TXA. [4] neste contexto, o presente estudo apresenta um acréscimo robusto para o gap de dados através da sua representação geográfica e económica bem como a coerência interna e externa. Além disso, nosso estudo complementa outros esforços para estudar TxA localmente e internacionalmente como um passo vital para resolver as disparidades e melhorar os resultados para crianças com câncer.

Nossos resultados sugerem TxA é prevalente e ocorre em todos os continentes e os níveis de renda do país, confirmam a elevada carga suspeitos de TxA na LMC, e ilustrar o impacto negativo da pobreza sobre a sua ocorrência. Nós reconhecemos as limitações do uso de dados de pesquisa e dados de nível de centro para obter estimativas ao nível do país. No entanto, as estimativas analisadas eram susceptíveis de subestimar, em vez de sobre-estimar a carga de TxA globalmente e, portanto, documentar uma notável prevalência e os resultados disparidade. Além disso, embora as estimativas obtidas pode parecer pequeno em comparação com o peso global de morte por desnutrição e infecção (medido em milhões), o número absoluto é quase equivalente a perder anualmente todas as crianças diagnosticadas com câncer em HIC apenas para TxA (mesmo sem considerar mortes da progressão da doença, recidiva ou de toxicidade de as principais causas de mortalidade por câncer de infância em HIC).

A influência da pobreza sobre TxA era onipresente nos resultados. preditores significativos de TxA eram quase exclusivamente socio-económico, sugerindo que, além da privação de nível paciente relatou em estudos de instituição única, centro-e-nível do país privação pode também importam. No entanto, os jovens médicos relataram maiores taxas de TXA. Se isto resultou de mais conhecimento e disposição para informar sobre TxA permanece obscuro. Mais detalhes sobre a avaliação de fornecedor de determinantes Txa serão relatadas separadamente, e estudos futuros podem ajudar a esclarecer o potencial valor independente das percepções provedor compreensão de específico do centro TxA, não apenas como um reflexo da magnitude local TxA, mas como um possível fornecedor fator que afeta cuidar práticas de entrega.

significativa no país variação foi observada em magnitude informou que “alguns países da TxA, semelhante ao recente meta-análise [4]. em nosso estudo, em profundidade de avaliação dessas respostas apoiou a potencial papel da geografia. Curiosamente, a variabilidade mais amplo ocorreu em países com desigualdades de renda de largura, como Filipinas, Índia, México e China (coeficiente de Gini 34-47 [22]). Portanto, a heterogeneidade no resultado parece refletir as disparidades no país e aponta para a importância de documentar e abordar TxA em todos os cenários de risco.

Finalmente, nossos resultados destacam a importância do monitoramento e abordar TxA no avanço da infância cancer resultados globalmente. O desafio global do câncer pediátrico é bem reconhecido, mas, do ponto de vista de sobrevivência, mal quantificado. [30, 31] Com base na diferença de sobrevivência identificados através Globocan (que totalizou 38%) e sabendo que o resultado mais provável após TxA é a morte de doença progressiva, [15, 32-34] TxA a magnitude de 15% mostrado no nosso estudo sugere que TxA sozinho pode ser responsável por pelo menos um terço da diferença entre a sobrevivência de HIC e LMC. Portanto, a fim de reduzir as disparidades de sobrevivência de câncer pediátricos entre as configurações de alta e baixa de recursos, as mortes relacionadas ao câncer deve ser não diminuiu apenas através da promoção do diagnóstico precoce, prestação de cuidados eficazes e redução da mortalidade relacionada com o tratamento, mas também através da redução TxA ( Figura 5E). Nossa demonstração da realidade do TxA globalmente, particularmente para pacientes que vivem em LMC e os doentes pobres em geral, apoia a necessidade de uma maior consciência e da pesquisa.

Concluímos, abordando limitações metodológicas do nosso estudo. Usando uma plataforma de idioma Inglês on-line, que pode ter reduzido as chances de coleta de informações de LIC (10 países, 19 respostas) e algumas áreas geográficas (África, Oceania). No entanto, quando este estudo foi realizado, os Cure4Kids associação on-line oferecido o maior e mais diverso coorte disponíveis para realizar este estudo. Também reconhecemos as limitações inerentes à metodologia de pesquisa de opinião, incluindo a necessidade de contar com a normalização, a possível viés de memória, ea falta de uma fonte de confirmação em particular. Ciente destas limitações metodológicas, fazendo este estudo, no entanto, nos permitiu explorar com êxito a magnitude do abandono do tratamento globalmente, obter uma estimativa e documentar uma disparidade impressionante.

Informações de Apoio

Tabela S1. casos anuais estimados de câncer infantil e magnitude de abandono de tratamento para os países analisados ​​

doi:. 10.1371 /journal.pone.0135230.s001

(PDF)

S2 Table. casos anuais estimados de câncer infantil e magnitude de abandono de tratamento em todo o mundo

doi: 10.1371. /journal.pone.0135230.s002

(PDF)

S3 Tabela. Fornecedor e centro demografia

doi: 10.1371. /Journal.pone.0135230.s003

(PDF)

S4 Table. validação externa:. Correlação entre indicadores socioeconômicos em nível de país e frequência relatada de abandono do tratamento

doi: 10.1371 /journal.pone.0135230.s004

(PDF)

S1 texto. Levantamento Tool.

Os dados apresentados neste manuscrito pertence principalmente às perguntas 1-15 do instrumento de pesquisa utilizado para a coleta de dados. Resultados para outras secções serão resumidos em manuscritos adicionais

doi:. 10.1371 /journal.pone.0135230.s005

(PDF)

Reconhecimentos

Os autores agradecem o apoio da Dana-Farber /Cancer infantil de Boston e doenças do sangue Centro de Iniciativa global de Saúde, Programa de Extensão Internacional Research Hospital St. Jude Children, e os membros do SIOP (Sociedade Internacional de Oncologia pediátrica) PODC (Oncologia pediátrica em países em desenvolvimento) Grupo de Trabalho sobre Tratamento abandono e da assistência prestada pelo Dr. Yuri Quintana e Jay Knight, St. Jude Cure4Kids, na implementação da pesquisa.