Abstract
Fundo
Os eventos cardíacos (CES), estão entre os mais graves efeitos tardios após o tratamento do cancro da infância. Para estabelecer estimativas de risco precisos para a ocorrência de EC, é essencial que eles são classificados de forma válida e consistente, especialmente para estudos internacionais. Por isso, desenvolveu um formulário de extração de dados e um conjunto de fluxogramas de EC grau e testou a validade e consistência desta abordagem de uma série de pacientes.
Métodos
Os Critérios de terminologia comum para Adverso Eventos versão 3.0 e 4.0 foram usados para definir as EC. Quarenta pacientes foram selecionados aleatoriamente a partir de uma coorte de 72 pacientes com EC conhecidos que haviam sido classificados por um médico para um estudo anterior. Para determinar se o novo método era válido para a classificação adequada, um não-médico classificou os CEs usando o novo método. Para avaliar a consistência da classificação, os mesmos gráficos foram classificadas novamente por dois outros não-médicos, um com o recebimento de breve introdução e um com o recebimento de treinamento extensivo sobre o novo método. Foram calculadas estatísticas Kappa ponderado para quantificar acordo inter-observador.
Resultados
O acordo inter-observador foi de 0,92 (95% CI 0,80-1,00) para a validade e 0,88 (0,79-0,98) e 0,99 (0,96-1,00) para a consistência com os avaliadores de resultados que tiveram a breve introdução e o treinamento extensivo, respectivamente.
Conclusões
o método padronizado recentemente desenvolvido para CEs grau usando dados de médicos registros mostrou excelente validade e consistência. O estudo mostrou que o método pode ser correctamente aplicado pelos pesquisadores sem formação médica, desde que recebam formação adequada
Citation:. Feijen E (AM, van der Pal HJ, van Dalen CE, Mulder RL, Bardi . e, Kuehni C, et al (2014) um novo método para Facilitar válidos e consistentes Eventos Grading cardíacas na infância Os sobreviventes do cancro Usando registros médicos PLoS ONE 9 (7):.. e100432 doi: 10.1371 /journal.pone.0100432
editor: Robert S. Phillips, da Universidade de York, Reino Unido
Recebido: 29 Janeiro, 2014; aceito: 27 de maio de 2014; Publicação: 09 de julho de 2014
Direitos de autor :. © 2014 Feijen et al Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
.
Financiamento: apoio financeiro para este estudo foi fornecido em parte por uma: subvenção do PanCare Infância e do sobrevivente do cancro do Adolescente cuidados e estudos de acompanhamento Consortium (acordo de Grant UE número 257.505) e cancro da Liga suíça (KLS-02783-02 -2011). O acordo de financiamento assegurada a independência dos autores na elaboração do estudo, interpretação dos dados, redação e publicação do relatório
Conflito de interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
Devido à melhoria nos protocolos de tratamento e novas modalidades de tratamento sobrevivência de câncer infantil é actualmente de cerca de 80% [1]. Inerente a esta melhoria na sobrevivência do cancro da infância é a crescente população de sobreviventes de câncer infantil (CCS). No entanto, cerca de 75% dos sobreviventes vai ter, pelo menos, um efeito adverso tarde (por exemplo endócrina, neurológica ou efeitos adversos tardios psicossociais) induzida pelo tratamento do cancro [2]. Conhecimento da incidência e fatores de risco para efeitos adversos tardios específicos é essencial, uma vez que contribui para a melhor cuidados de acompanhamento para os sobreviventes e recomendações de tratamentos menos tóxicos para os futuros pacientes de câncer infantil. efeitos tardios frequentes dentro CCS são eventos cardíacos (CE), tal como insuficiência cardíaca, isquemia, pericardite, doença valvular e arritmia, todos os quais causam morbidez de longo prazo e mortalidade precoce [3], [4]. Depois de um tempo médio de follow-up de mais de treze anos, a incidência cumulativa de insuficiência cardíaca sintomática é 1,7-2%, isquemia 0,44-0,7%, pericardite 0,14-1,3%, doença valvular 0,44-1,6% e arritmia 0,66% [3 ], [5].
Uma das principais limitações nos estudos atuais de EC é a falta de definições de resultados uniformes para os eventos em questão. As definições variam entre grupos de pesquisa; mesmo aqueles dentro do mesmo país. Além disso, as CEs são muitas vezes classificadas por vários médicos (de diferentes especialidades), com base na opinião de especialistas, e sem um protocolo de classificação clara [3], [5] – [8]. Por exemplo, em um estudo prévio de van der Pal et al. [3] dois autores (ambos médicos) EC classificadas de acordo com os critérios de Eventos Adversos (CTCAE) versão 3.0 (insuficiência cardíaca, isquemia, pericardite, doença valvular e arritmia de grau 3-5) consultar um cardiologista quando incerto [3]. Por outro lado, Mulrooney et ai. [5] usado EC auto-relatados. Os sobreviventes foram perguntou se eles nunca tinha sido dito por um médico ou outro profissional de saúde, que têm, ou tiveram, uma (insuficiência cardíaca ou seja, infarto do miocárdio, anormalidades valvares ou doença pericárdio) CE. Dentro deste estudo não foi possível estabelecer a gravidade da EC. Portanto, a falta de definições de resultados uniformes para a CES torna impossível comparar os resultados dos estudos existentes e para resumir as provas, tornando assim difícil fazer recomendações para a prática clínica. Além disso, Atkinson et ai. [9] mostrou que o acordo entre diferentes médicos ao relatar eventos adversos é “moderado” na melhor das hipóteses, mesmo quando definições de resultados claros (ou seja, o CTCAE) são utilizados. Este estudo mostra que mesmo as definições de resultados uniformes para CEs não são suficientes e que há uma necessidade de um protocolo de classificação clara
Neste momento, um grande estudo pan-europeu está a ser conduzida.; PanCareSurFup (PanCare Infância e do sobrevivente do cancro do Adolescente cuidados e estudos de follow-up (PCSF)). Um dos principais objectivos da PCSF é identificar CCS que tenham desenvolvido um CE sintomática. Sete países europeus (Reino Unido, França, Itália, Suíça, Eslovénia, Hungria e Países Baixos) irá contribuir com dados cardíacos a este estudo ea incidência e risco absoluto de doença cardíaca entre CCS 5 anos será determinado. Além disso, um estudo de controlo de caso aninhados será realizado para investigar a natureza da relação dose-resposta entre a dose cumulativa de fármacos anti-cancro específicos, dose cumulativa de irradiação, e o risco de um CE. avaliadores de resultados terá especialidades diferentes, ou seja, médicos e não-médicos (por exemplo gestores de dados ou enfermeiras de pesquisa). Para analisar adequadamente os dados dos diferentes países as CEs precisam ser classificados e validado de maneira uniforme em toda a Europa.
O objetivo deste estudo foi testar a validade ea consistência de um formulário-extração de dados recém-desenvolvido em combinação com um fluxograma para CEs grau em um grupo de CCS com um CE conhecido.
Métodos
população do estudo
Foram incluídos CCS com a CE sintomática previamente definido a partir do coorte descrito em van der Pal et al. 2012 [3]. Esta coorte consistiu de 1362 CCS 5 anos que foram diagnosticadas com cancro da infância na Children Hospital /Academic Medical Center da Emma entre janeiro de 1966 e Janeiro de 1996. Setenta e dois sobreviventes eram suspeitos de uma CE sintomática durante o follow-up. Após uma revisão cuidadosa quarenta e dois pacientes foram codificados como um CE sintomática (grau CTCAEv3.0 ≥3) e 30 pacientes foram codificados como um CE assintomática (CTCAEv3.0 grau ≤2). Nosso ambulatório para acompanhamento após o tratamento para o cancro da infância foi revisto pelo Conselho de Revisão Institucional do Centro Médico Universitário em Amsterdã e o estudo foi considerado como o atendimento ao paciente e, portanto, isentos da necessidade de aprovação ética. Durante todo o atendimento ao paciente, os resultados adquiridos são usados para a pesquisa científica para avaliar cuidado. Além disso, CCS deu o consentimento para a coleta de dados dos prontuários médicos. registros de pacientes foram anónimos e de-identificados antes da análise
O novo método:. forma-extração de dados método /fluxograma para CEs
Nós desenvolvemos um formulário de extração de dados padronizado (ver SI 1) , um conjunto de fluxogramas (um para cada CE, ou seja, insuficiência cardíaca, isquemia, pericardite, doença valvular e arritmias; veja SI 1), um manual com informações de fundo e uma apresentação de treinamento. O método é desenvolvido para distinguir entre um CE de grau ≤2 e grau 3, 4 e 5. Grade ≤2 é predominantemente assintomática. O método consiste em dois passos; 1) extracção de todas as informações relevantes a partir dos registros médicos disponíveis, questionário (paciente ou do médico) ou entrevista através do formulário de extração de dados padronizado e 2) atribuição de um grau para as CEs usando o fluxograma apropriado. Na Figura 1 o fluxograma da insuficiência cardíaca é apresentado como um exemplo. Cada fluxograma é construído da mesma maneira; um diagrama etapa e que clarificam blocos de texto. Usamos uma combinação da CTCAEv3.0 e CTCAEv4.0 para as definições da EC (ver Tabela 1). Além do formulário de extração de dados e fluxogramas que escreveu um manual, incluindo informações sobre os diferentes EC, e uma extensa explicação sobre o uso do método (ver arquivo S1, Tabela S1, Figura S1-S5). Finalmente avaliadores de resultados assistiu a uma apresentação (ver Apresentação S1) para explicar o método mais detalhadamente com o uso de exemplos.
1a. A primeira questão é
“Sintomas
1?”
, “Número 1” refere-se a bloquear 1 sob o diagrama etapa, neste sintomas bloco de insuficiência cardíaca são mostrados, de modo que o usuário sabe que os sintomas podem ocorrer ; Quando a resposta é “não”. 1-B. É o
“EF 15%; 40% -20% ou o FS Quando a resposta é “NÃO” insuficiência cardíaca grau 4. Quando a resposta é “sim” insuficiência cardíaca grau 3. Quando é “desconhecido” vá para a pergunta “
Dispositivo
3, ameaçando a vida consequências
4 ou transplante de coração?”
. 3. Pergunta “Dispositivo
3, ameaçando a vida consequências
4 ou transplante de coração?”, Bloco 3 sob o diagrama passo, nesse dispositivos de bloco usados como tratamento para a insuficiência cardíaca são mostrados. No bloco 4 a vida ameaçando consequências associadas com insuficiência cardíaca são demonstrados; Quando a resposta é “NÃO” insuficiência cardíaca grau 3. Quando a resposta é “sim” insuficiência cardíaca grau 4. Ref. [10], [11]. Classificação Internacional ICD-10 = da versão doença 10. EF = fração de ejeção. SF = fração de encurtamento. CRT-P ou D = ressincronização cardíaca terapia de pacemaker ou desfibrilhador. ICD = desfibrilhador implantável cardioverse. LVAD = dispositivo de assistência ventricular esquerda.
Validade e consistência do método de formulário-extração de dados /fluxograma para CEs
Na Figura 2 a metodologia para testar a validade e consistência está representado esquematicamente.
a validade do nosso novo método foi testada comparando o resultado de classificação CE do médico dos quarenta selecionados aleatoriamente pacientes dos setenta e dois CCS de um estudo anterior [3], com o novo resultado de classificação usando o método de formulário /fluxograma de extracção de dados, conforme classificada por um não-médico. Esta não-médico tinha sido envolvido no desenvolvimento do novo método, mas poderia ser considerado como um não-médico que tinha recebido uma extensa formação.
A coerência do novo método foi testado comparando a classificação de o não-médico envolvido no desenvolvimento do novo método, com a classificação de dois outros não-médicos, dos quais um que havia recebido uma breve introdução ao método, baseado no texto abaixo dos fluxogramas, e um segundo tinha recebido treinamento extensivo no novo método por meio do manual completo e uma apresentação com um exemplo de estudo de caso. No primeiro teste de consistência comparamos a classificação do não-médico envolvido no desenvolvimento do método com a classificação do não-médico que recebeu apenas uma breve introdução. No segundo teste de consistência comparamos a classificação do não-médico envolvido no desenvolvimento do método com a classificação do não-médico que recebeu um treinamento extensivo. Desta forma, fomos capazes de testar a robustez do novo método, bem como o valor adicional do treinamento extensivo. O primeiro teste de consistência mostra se o método por si só é suficiente para a classificação consistente de eventos cardíacos. Ao comparar os resultados do primeiro teste de consistência com os do segundo teste de consistência, podemos determinar o valor adicional da formação extensa. Os não-médicos estavam cegos para os resultados do médico e os outros não-médicos.
Os dados de extração
A informação necessária foi tirado de prontuários. Os prontuários foram prontamente disponíveis, uma vez que já foram coletados para o estudo de van de Pal et al. [3]. Para adequadamente grau a informação CE era necessária nos sintomas, testes de diagnóstico, medicação e cirurgia. O objetivo era obter dados completos sobre todos os assuntos para cada CE.
A análise estatística
Para determinar a concordância entre os diferentes avaliadores de resultados calculamos um Kappa ponderada [12], [13] . O Kappa ponderada é utilizado quando existem vários graus encomendadas e é calculado com a seguinte fórmula: (probabilidade de partidas observados – probabilidade de jogos esperados) /(1 – probabilidade de jogos esperados). As divergências são ponderadas de acordo com sua distância ao quadrado de ser perfeito acordo. R foi utilizada para calcular o Kappa ponderado e intervalos de confiança de 95% [14]. Os valores de Kappa entre 0,40 e 0,59 são considerados para refletir um acordo justo, entre 0,60 e 0,74 para refletir um bom acordo e 0,75 ou mais para refletir um acordo excelente [15].
Resultados
população do estudo
a idade média das pessoas quarenta (18 fêmeas), foi de 9,9 anos (intervalo 0,6-17,2) no momento do diagnóstico de câncer e de 31,1 anos (variando de 13,5-46,4) no momento de acompanhamento -se, com um tempo médio de follow-up de 21,6 anos (intervalo 5,1-36,1) desde o diagnóstico. Quinze indivíduos (37,5%) tinha recebido antraciclinas sozinho, dez indivíduos (25%) a radioterapia envolvendo a região do coração e onze indivíduos (27,5%) antraciclinas e radioterapia envolvendo a região do coração. Quatro indivíduos (10%) não tinham recebido qualquer tratamento cardiotóxico conhecido. Dezanove sujeitos (47,5%) tinham sido diagnosticados com insuficiência cardíaca (≤2 N = 6, o grau de grau de grau 3 n = 8, grau 4 n = 2, 5 n = 3) como o primeiro ocorrendo CE, três participantes (7,5%) com isquemia (grau 3 n = 2, grau 4 n = 1), um sujeito (2,5%) com pericardite (grau 4 n = 1), catorze indivíduos (35%) com doença valvular (grau ≤2 n = 11, de grau 3 n = 2, grau 4 n = 1) e três sujeitos (7,5%), com arritmia (grau ≤2 n = 1, grau 3 n = 2).
Validade e consistência da forma de extração de dados /método fluxograma para CEs
os resultados do teste de validade são apresentados na Tabela 2. o acordo inter-observador para a comparação entre a classificação do principal não-médico e da classificação do médico no estudo anterior [ ,,,0],3] foi de 0,92 (0,80-1,00). Três CEs foram classificados de forma diferente: dois deles foram classificados como grau 3, pelo não-médico e como grau ≤2 no estudo anterior [3]. A terceira CE foi classificado de forma diferente devido a registros médicos incompletos.
Os resultados das duas avaliações de consistência são apresentados na Tabela 3 e 4. O acordo inter-observador para a comparação entre o não-médico envolvido no desenvolvimento do novo método e os resultados de um não-médico que receberam apenas uma breve introdução do método foi de 0,88 (0,79-0,98). Oito CEs foram classificados de forma diferente (Quadro 2b), mas sempre em uma categoria de gravidade adjacente.
O acordo inter-observador para a comparação entre o não-médico envolvido no desenvolvimento do novo método e os resultados de um não-médico que receberam formação extensa sobre o novo método por meio do manual acima mencionado e apresentação foi de 0,99 (0,96-1,00). Apenas um CE foi classificado de forma diferente (Tabela 2c).
Discussão
Este estudo demonstra que o nosso novo método padronizado de classificação EC no CCS através de um formulário-extração de dados e um conjunto de fluxogramas é válido e consistente. A selecção aleatória dos casos conhecidos resultou em uma variação do EC incluindo diagnósticos diferentes e diferentes níveis de gravidade; Por conseguinte, todos os cinco fluxogramas foram testados neste estudo. Com este método não-médicos pode marcar EC de forma precisa. No entanto, os melhores resultados de não-médicos foram obtidos quando o treinamento extensivo foi dado. Nem todos os dados relevantes foi extraído pelo não-médico que recebeu apenas uma breve introdução do método, resultando em um acordo inter-observador inferior. O não-médico que recebeu apenas uma breve introdução do método também tinha um conhecimento limitado da EC. Nenhum dos estudos anteriores centradas na EC após o tratamento do câncer tinha usado um método padronizado para a definição dos resultados, conforme descrito neste documento. O formulário de extração descreve muito especificamente a informação que é essencial, a fim de classificar a CE. Esta informação pode muitas vezes ser extraída a partir dos resultados de teste ou letras, que são fáceis de interpretar. Por conseguinte, uma força de nosso método é que o tempo investido para recuperar a informação necessária para a classificação EC é mínima.
Uma limitação deste estudo é que, embora o método de extracção de dados de /fluxograma que pode ser usado com várias tipos de dados (por exemplo, questionários, entrevistas ou informações de médicos), o presente estudo só validou o método através do uso de prontuários. Com este estudo nós quisemos confirmar, em princípio, que o método de formulário /fluxograma-extração de dados é um método válido e consistente de classificação a CE. A completude em tabelas médicas, em comparação com outras fontes de dados, pode ser considerado uma vantagem para este fim. A validade externa dos resultados deste estudo ainda não foi testada em outros institutos.
PanCareSurFup é um grande estudo pan-europeu, de que um dos objectivos principais é recolher EC sintomáticos. Com base em nossos resultados, acreditamos que o método de formulário /fluxograma-extração de dados pode ser usado com segurança para consistentemente grau CES, nos diferentes países europeus. O método atual é desenvolvido para CEs, mas o CTCAE está disponível para eventos adversos de diversos sistemas orgânicos. Um método semelhante poderia ser desenvolvido para diferentes sistemas de outros órgãos, que poderiam então ser aplicados em pesquisa colaborativa.
Nós concluímos que o nosso método recém-desenvolvido é uma forma válida e consistente para CEs grau. Este método pode ser utilizado por avaliadores com diferentes antecedentes médicos, desde que eles recebem instrução adequada sobre o método, para o qual o manual ea apresentação de treinamento estão disponíveis.
Informações de Suporte
Figura S1. .
Fluxograma Insuficiência cardíaca
doi: 10.1371 /journal.pone.0100432.s001
(TIF)
Figura S2.
Fluxograma Isquemia
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s002
(TIF)
Figura S3.
Fluxograma Pericarditis
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s003
(TIF)
Figura S4. .
Fluxograma valvular doença
doi: 10.1371 /journal.pone.0100432.s004
(TIF)
Figura S5.
Fluxograma Arritmia
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s005
(TIF)
Tabela S1. forma
Extraction. Todos estes dados devem ser utilizados para a classificação do evento cardíaco, com a ajuda do fluxograma
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s006
(DOC)
S1 arquivo.
texto manual incluindo informações sobre os diferentes EC, e uma extensa explicação sobre o uso do método
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s007
(DOC)
Apresentação S1.
Formação apresentação
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s008
(PPS)
Reconhecimentos
Os autores agradecem os outros não-médicos (NPE e NPB); I. Lange en B.G.K. Niemeijer (Hospital de Emma Crianças /Academic Medical Center Amsterdam, Holanda) para obter ajuda na classificação do CES. Os autores também agradecem M. Brown para editar o artigo. Finalmente, os autores agradecem o Consórcio PanCare Infância e do sobrevivente do cancro do Adolescente cuidados e estudos de acompanhamento.