Abstract

Purpose

Para comparar os méritos relativos entre a cirurgia robótica, a laparoscopia, e laparotomia para pacientes com cancro do endométrio através da realização de uma meta-análise.

Métodos

O MEDLINE, Embase, PubMed, web of Science, e da Biblioteca Cochrane bases de dados foram pesquisados. Foram selecionados estudos que documentam claramente uma comparação entre a cirurgia robótica e laparoscopia ou entre a cirurgia robótica e laparotomia para câncer endometrial. As medidas de desfecho incluíram o tempo operacional (OT), número de complicações, tempo de permanência hospitalar (LOHS), perda de sangue estimada (EBL), número de transfusões, gânglios linfáticos total colhida (TLNH), e número de conversões. odds ratio reunidas e diferença de média ponderada com intervalos de confiança de 95% foram calculados usando um modelo de efeitos fixos ou de efeitos aleatórios.

Resultados

Vinte e dois estudos foram incluídos na meta-análise . Estes estudos envolveram um total de 4420 doentes, 3403 dos quais foram submetidos a cirurgia robótica e laparoscopia e 1017 dos quais foram submetidos a cirurgia robótica e laparotomia. O EBL (p = 0,01) e o número de conversões (p = 0,0008) foi significativamente mais baixo e o número de complicações (p 0,0001) foi significativamente mais elevada do que na cirurgia robótico em laparoscopia. O OT, LOHS, número de transfusões e TLNH não apresentaram diferenças significativas entre cirurgia robótica e laparoscopia. O número de complicações (p 0,00001), LOHS (p 0,00001), EBL (p 0,00001), e o número de transfusões (p = 0,03) foram significativamente menores e OT (p 0,00001) era significativamente mais longa na cirurgia robótico do que em laparotomia. O TLNH não apresentaram diferença significativa entre a cirurgia robótica e laparotomia.

Conclusões

A cirurgia robótica é geralmente mais seguro e mais confiável do que a laparoscopia e laparotomia para pacientes com câncer endometrial. A cirurgia robótica é associado com significativamente menor do que ambos EBL laparoscopia e laparotomia; menos conversões, mas mais complicações do que a laparoscopia; e LOHS mais curtos, menos complicações e menos transfusões, mas uma OT mais tempo do que a laparoscopia. Mais estudos são necessários

Citation:. Ran L, Jin J, Xu Y, Bu Y, Song F (2014) Comparação de Cirurgia Robótica com laparoscopia e laparotomia para tratamento de cancro do endométrio: uma meta-análise. PLoS ONE 9 (9): e108361. doi: 10.1371 /journal.pone.0108361

editor: Shannon M. Hawkins, Baylor College of Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 13 de maio de 2014; Aceito: 22 de agosto de 2014; Publicação: 26 de setembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Ran et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado por subsídios da National Science Foundation Natural da China (nºs 81101994 e 81072125.). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

carcinoma endometrial é a malignidade do trato genital feminino mais comum nos países ocidentais [1]. É também o câncer ginecológico mais comum global; 1 em cada 40 mulheres em todo o mundo irá desenvolver câncer endometrial. A cirurgia é um componente importante do diagnóstico e tratamento de cancro do endométrio. O câncer endometrial é cada vez mais sendo tratada com mais abordagens minimamente invasivas, incluindo laparoscopia [2]. No entanto, estas abordagens minimamente invasivas para o tratamento de cancro do endométrio tem sido limitada devido aos tempos de operação longos (OTS), considerações de segurança, e outros fatores de [3] – [5]. Assim, a cirurgia robótica, a técnica minimamente invasiva mais novo, foi desenvolvido para ajudar a superar as limitações técnicas de laparoscopia e laparotomia. Esta técnica permite que os cirurgiões para realizar mais facilmente procedimentos complexos através de uma melhor visualização, controle de instrumentos mais precisos e maior facilidade de utilização de instrumentos [3]. Reza

et al.

[4] descobriu que a histerectomia assistida por robô foi associado com uma OT mais tempo, mas menor tempo de permanência hospitalar (LOHS), estimada inferior a perda de sangue (EBL), e menos transfusões e complicações do que era cirurgia aberta. O’Neill

et al.

[5] mostrou que robô-assistida histerectomia oferece benefícios em relação a um LOHS mais curtos e menos transfusões de sangue do que o observado com a cirurgia aberta.

No entanto, a abordagem laparoscópica é declaradamente uma alternativa viável para o tratamento cirúrgico convencional em pacientes com carcinoma endometrial [6]. Se a cirurgia robótica é superior à laparoscopia ou laparotomia permanece obscuro. Portanto, a presente meta-análise comparou os resultados das três abordagens cirúrgicas atualmente utilizadas em pacientes com câncer de endométrio:. A cirurgia robótica, a laparoscopia e laparotomia

Materiais e Métodos

Pesquisa Literatura

as bases de dados eletrônicas do PubMed, MEDLINE, EMBASE, web of Science, e da Biblioteca Cochrane foram pesquisados ​​para identificar elegíveis publicações em língua Inglês (de janeiro de 1990 a setembro de 2013). As seguintes palavras de texto e chave foram utilizados na pesquisa: “laparoscopia e laparotomia”, “robótica assistida com laparotomia”, “robótico contra aberta”, “robótico contra laparoscópica”, “robótica contra laparoscopia”, “robótica ou laparoscopia,” “robótica e laparotomia”, “robóticos contra laparotomia”, e “laparoscopia robótica assistida, laparoscopia e laparotomia” em combinação com “cancro do endométrio.” combinações lógica destas e termos relacionados foram usadas para maximizar a sensibilidade. Finalmente, artigos relevantes adicionais foram identificados por busca as referências dos artigos elegíveis

Os critérios de seleção

Os critérios de inclusão para esta meta-análise foram a análise de qualquer um de coorte retrospectivo ou prospectivo.; comparação de cirurgia robótica, laparoscopia ou laparotomia para tratamento de câncer endometrial; avaliação dos seis resultados seguintes: OT, número de complicações, LOHS, EBL, número de transfusões, gânglios linfáticos total colhida (TLNH) e número de conversões; e documentação clara das técnicas cirúrgicas estão sendo comparados (ou “robótico” e “laparoscopia” ou “robótico” e “laparotomia”). . Quando a mesma instituição reportou mais de um estudo, ou a qualidade mais alta ou mais recente publicação foi incluído na análise para evitar a inclusão dos mesmos pacientes

Os critérios de exclusão para esta meta-análise foram as seguintes: a resultados acima mencionados de interesse não foram relatados para as duas técnicas ou que era impossível calcular estes resultados a partir dos resultados publicados, era impossível extrair os dados apropriados a partir dos resultados publicados, nem os resultados cirúrgicos, nem os parâmetros do paciente foram claramente relatado, e pacientes com câncer endometrial não foram avaliados.

extração de dados e avaliação da qualidade

extração de dados foi realizada por dois revisores (LR e JJ), e avaliação da qualidade foi realizada por mais dois colaboradores ( YX e FS). Quaisquer divergências foram resolvidas por discussão entre os colaboradores. Para as variáveis ​​contínuas, o tamanho da amostra, média e desvio padrão (SD) foram calculados. Para as variáveis ​​dicotômicas, foram calculados o número total de pacientes em cada grupo e o número de pacientes com cada resultado de interesse. Alguns estudos relataram a mediana em vez de valores médios e gama ou intervalo interquartil em vez de SD; Em tais casos, a média e SD foram estimados [7]. Estudos que deram nenhuma informação sobre a SD ou intervalo foram excluídos da meta-análise. A qualidade do estudo foi avaliada usando os critérios desenvolvidos pela Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para a avaliação da qualidade [8].

A análise estatística

A meta-análise foi realizada utilizando Review Manager (versão 5.1.4; Copenhaga: O Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008) e Stata (versão 11.2; StataCorp LP; College Station, TX, EUA) software. Todos os resultados de teste foram considerados como sendo estatisticamente significativa a p 0,05. Foram analisadas variáveis ​​dicotômicas por estimar odds ratio com seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e as variáveis ​​contínuas usando a diferença da média ponderada (WMD) com o IC de 95%. O efeito combinado foi calculada usando uma de efeitos aleatórios ou modelo de efeitos fixos. A heterogeneidade foi avaliada χ

2 e i

2 valores. Nós considerada significativa heterogeneidade de estar presentes quando χ

2 foi dentro do nível de 10% de significância (p 0,10) e do I

2 estatística foi 50%. Se a estatística I

2 foi 50%, indicando uma heterogeneidade significativa, foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios. Caso contrário, foi utilizado o modelo de efeitos fixos. viés de publicação possível foi avaliada por parcelas funil de Begg e testes de regressão de Egger.

Resultados

No total, foram identificados e selecionados para recuperação usando a estratégia acima descrita 540 estudos. Após triagem título ou no resumo, 475 estudos foram excluídos e 79 foram recuperados e avaliados em detalhe. Cinquenta e sete destes estudos preencheram os critérios de exclusão, e 22 satisfizeram os critérios de seleção e foram incluídos nesta meta-análise (Fig. 1).

características demográficas e clínicas dos pacientes estão representados na tabela 1. a maioria dos estudos (16/22, 72%) foram realizados nos Estados Unidos; houve um estudo cada a partir de Suíça, Coréia, Turquia, Espanha, França e Itália. De todos os 22 estudos, 8 em comparação cirurgia robótica e laparoscopia [9] – [16], 6 cirurgia, em comparação robótico e laparotomia [17] – [22], e 8 em comparação robótico cirurgia, laparoscopia, e laparotomia [2], [19] , [21], [23] – [27]. Os 8 estudos que compararam a cirurgia robótica e laparoscopia incluídos 3403 participantes (1.822 submetidos a cirurgia robótica e 1581 que foram submetidos a laparoscopia). Os 6 estudos que compararam a cirurgia robótica e laparotomia incluídos 1017 participantes (445 que se submeteram a cirurgia robótica e 572 que foram submetidos à laparotomia).

Quality avaliação

A presente revisão avaliou há ensaios clínicos randomizados ; todos os estudos incluídos foram estudos retrospectivos ou prospectivos. As características do estudo e características dos participantes são apresentados na Tabela 1. As principais características dos 22 estudos foram avaliados utilizando a NOS. Todos os estudos teve moderadamente bem sobre a NOS. Uma pontuação de 7 foi atingido por oito estudos [11], [13], [18], [19], [25] – [27], uma pontuação de 8 foi atingido por sete estudos [10], [12], [14] – [16], [20], [22], e uma pontuação de 9, foi atingido por sete estudos [2], [9], [17], [21], [23], [24], [28].

o viés de publicação

análise de gráfico de funil foi realizada para os estudos que compararam o número de complicações gerais, conversões e transfusões entre cirurgia robótica e laparoscopia. Nenhum dos estudos estava fora dos limites da CEI de 95%, e não havia nenhuma evidência de viés de publicação entre os estudos (Fig. 2). O gráfico de funil para a cirurgia robótica contra laparotomia mostrou nenhum viés de publicação, porque não havia estudos com uma diferença menor média (0-50) ou maior variabilidade (SE 16-20).

(A) de viés de publicação sobre complicações (teste de Begg: Z = 0,48, p = 0,63; teste de Egger: t = 1,03, p = 0,032). bias (B) Publicação sobre conversões (teste de Begg: Z = 1,22, p = 0,022; teste de Egger: t = -1,64, p = 0,20). (C) O viés de publicação sobre as transfusões (teste de Begg: Z = 0,62, p = 0,54; teste de Egger: t = 1,55, p = 0,17).

resultados operatório de cirurgia robótica contra laparoscopia

OT.

Treze estudos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas no OT entre cirurgia robótica e laparoscopia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que os dois tipos de cirurgia não diferiram significativamente a este respeito (WMD, 10,19; 95% CI, -12.30-32.68; p = 0,37). (Fig. 3A)

OR: odds ratio; WMD: ponderadas diferença média

Complicações

Doze estudos mostraram um número significativamente maior de complicações em cirurgia robótica do que em laparoscopia… A análise dos resultados agrupados também mostrou que o número de complicações foi significativamente menor do que na cirurgia robótico em laparoscopia (OR, 0,62; IC de 95%, 0,50-0,77; p 0,0001). (Fig. 3B)

LOHS.

Doze estudos não mostraram nenhuma diferença significativa na LOHS entre a cirurgia robótica e laparoscopia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que os dois tipos de cirurgia não diferiram significativamente a este respeito (WMD, -0,23; IC de 95%, -0.47-0.02; p = 0,07) (Fig. 3C).

EBL.

Dez estudos mostraram significativamente menor EBL em cirurgia robótica do que em laparoscopia. A análise dos resultados agrupados também mostraram significativamente menor EBL em cirurgia robótica do que em laparoscopia (WMD, -59,67; 95% CI, -107.41-11.94; p = 0,01) (Fig. 3D)..

Transfusion

Nove estudos não mostraram nenhuma diferença significativa no número de transfusões entre cirurgia robótica e laparoscopia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que os dois tipos de cirurgia não diferiram significativamente a este respeito (OR, 0,60; IC 95%, 0,34-1,08; p = 0,09). (Fig. 3E)

TLNH .

Sete estudos não mostraram nenhuma diferença significativa na TLNH entre a cirurgia robótica e laparoscopia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que os dois tipos de cirurgia não diferiram significativamente a este respeito (WMD, -1,71; IC de 95%, -6.61-3.19; p = 0,49). (Fig. 3F)

conversões.

Sete estudos mostraram significativamente menos conversões em cirurgia robótica do que em laparoscopia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que o número de conversões foi significativamente menor do que na cirurgia robótico em laparoscopia (OR, 0,38; IC de 95%, 0,21-0,67; p = 0,0008). (Fig. 3G)

os desfechos operatórios da cirurgia robótica contra

laparotomia

OT.

Treze estudos mostraram que a OT foi significativamente maior em cirurgia robótica do que na laparotomia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que a OT foi significativamente maior em cirurgia robótica do que em laparotomia (WMD, 53,69; IC de 95%, 32,7-74,68; p 0,00001)

OR (Fig 4A.).: odds ratio; WMD: ponderadas diferença média

Complicações

Quatorze estudos mostraram significativamente menos complicações em cirurgia robótica do que em laparotomia… A análise dos resultados agrupados também mostraram significativamente menos complicações em cirurgia robótica do que em laparotomia (WMD, 0,26; IC 95%, 0,17-0,41; p 0,00001).. (Fig. 4B)

LOHS

estudos Doze mostrou que a LOHS foi significativamente menor em cirurgia robótica do que na laparotomia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que a LOHS foi significativamente menor em cirurgia robótica do que em laparotomia (WMD, -2,78; IC de 95%, -3,28 a -2,29; p 0,00001) (Fig. 4C).

EBL.

Onze estudos mostraram significativamente menor EBL em cirurgia robótica do que na laparotomia. A análise dos resultados agrupados também mostraram significativamente menor EBL em cirurgia robótica do que em laparotomia (WMD, -130,41; 95% CI, -168,87 para -91,95; p 0,00001). (Fig. 4D)

Transfusion.

Nove estudos mostraram significativamente menos transfusões em cirurgia robótica do que na laparotomia. A análise dos resultados agrupados também mostraram significativamente menos transfusões em cirurgia robótica do que em laparotomia (ADM, 0,39; IC 95%, 0,17-0,93; p = 0,03) (Fig. 4E)..

TLNH

Dez estudos não mostraram nenhuma diferença significativa na TLNH entre a cirurgia robótica e laparotomia. A análise dos resultados agrupados também mostrou que os dois tipos de cirurgia não diferiram a este respeito (WMD, 0,03; 95% CI, -3.66-3.73; p = 0,99). (Fig. 4F)

Discussão

o tratamento cirúrgico tem sido a terapia primária para o câncer endometrial. Várias abordagens cirúrgicas para o cancro endometrial estão disponíveis desde métodos recém-desenvolvidos de cirurgia minimamente invasiva foram introduzidas. A escolha do método cirúrgico mais apropriado é cada vez mais importante com o crescimento nas populações obesos e obesidade mórbida. Para o melhor de nosso conhecimento, esta é a primeira meta-análise abrangente para comparar cirurgia robótica, tanto laparoscopia e laparotomia para tratamento de câncer endometrial. Os resultados deste estudo mostram que a cirurgia robótica é superior à laparotomia em termos do número de complicações, LOHS, EBL, eo número de transfusões, mas é inferior à laparotomia em termos da OT. Além disso, a cirurgia robótica é superior à laparoscopia em termos da EBL e número de conversões, mas é geralmente equivalente a laparoscopia em termos da OT, número de complicações, LOHS, eo número de transfusões.

A cirurgia robótica pode oferecer vantagens sobre laparotomia em termos de redução do número de complicações e transfusões, LOHS mais curtos e menor EBL. Os resultados deste estudo são consistentes com os dos estudos anteriores [4]. Além disso, a OT foi maior em cirurgia robótica do que na laparotomia. No entanto, não houve diferença significativa na TLNH entre a cirurgia de laparoscopia e robótica. O número de conversões à laparotomia e complicações são fundamentais para procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos para o cancro endometrial. Eles são os resultados mais comumente relatados por pacientes que se submeteram a conversão para laparotomia têm taxas de complicação mais elevadas [29]. O número de complicações foi significativamente menor do que na cirurgia robótico em laparoscopia. Este resultado deveu-se tanto a visualização inferior do videoscope laparoscópica ea capacidade superior da plataforma cirúrgico robótico tridimensional, o que melhora a visualização operatório [11]. Jung

et al.

[25] descobriu que a elevada taxa de complicações operatórias nos pacientes submetidos à laparotomia foi causada por ferida operatória associada com o procedimento.

No presente estudo, a cirurgia robótica geralmente resultou em menos conversões e EBL menor do que a laparoscopia. Estes resultados podem ser explicados pela plataforma robótica, que oferece uma maior precisão e destreza, e são consistentes com os resultados de estudos anteriores [2], [23], [25], [29]. Não houve diferenças significativas no OT ou LOHS entre cirurgia robótica e laparoscopia. Boggess

et al.

[2] e Jung

et al.

[25], no entanto, descobriu que a cirurgia robótica foi associado com um LOHS mais curtos e OT do que era laparoscopia. Seamon

et al.

[30] observou que a OT não está definido de forma consistente, o que torna difícil comparar este parâmetro entre a cirurgia robótica e laparoscopia em face de dados heterogêneos envolvendo tanto a falta da definição de OT em uma determinada publicação ou da presença de viés de coleta de dados (retrospectivamente em função dos dados coletados prospectivamente). Em outro estudo [15], o OT incluído o tempo necessário para colocar as portas laparoscópicas e manipulador uterino com anel colpotomia, bem como o tempo de acoplamento robótico. No entanto, outros estudos não incluem esses fatores na definição de OT. Uma possível explicação para as conclusões discrepantes entre os vários estudos é a curva de aprendizado para cirurgia robótica no tratamento de câncer de endométrio. Diferenças na LOHS podem ser explicadas pelas diferenças nos sistemas de seguros médicos e culturas dos diversos países em que cada estudo foi realizado. No presente meta-análise, o número de complicações foi significativamente maior em laparoscopia que na cirurgia de autómato; isso pode ser associado com o OT e LOHS, nenhuma das quais mostrou uma diferença significativa entre a cirurgia robótica e laparoscopia.

A nossa meta-análise indica que a cirurgia robótica está associada com menos complicações do que é laparotomia. Isto é similar aos achados de outros investigadores. Frigerio

et al.

[31] laparoscopia comparados e laparotomia e encontrou menos complicações pós-operatórias entre os pacientes que se submeteram a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia. . Gil-Moreno

et al

[32] comparou laparoscopia e laparotomia e descobriu que a quantidade de perda de sangue, número de transfusões de sangue necessário, e LOHS foram significativamente menores no grupo laparoscópico; No entanto, o VT foi significativamente mais longa. Por outro lado, verificou-se significativamente mais complicações em cirurgia robótica do que em laparoscopia. Isto não é completamente diferente a partir dos resultados de outras investigações [17], [30]. Nossos dados também mostraram uma EBL significativamente menor, LOHS mais curtos e menos transfusões em cirurgia robótica do que na laparotomia. Estes resultados também não são diferentes das de outras investigações. Sino

et al.

[23] mostraram que a taxa de transfusão não foi estatisticamente diferente entre cirurgia robótica e laparotomia. Finalmente, o nosso estudo demonstrou que a cirurgia robótica foi associado com mais complicações do que em laparoscopia, mas menos complicações do que na laparotomia.

Mais estudos prospectivos são necessários para comparar completamente a eficácia da cirurgia robótica com a de laparoscopia e laparotomia. Os resultados deste estudo devem ser interpretados, tendo suas limitações em conta. Em primeiro lugar, os dados utilizados para a análise estatística WMD foram mediana e amplitude ao invés de média e SD. A média e o SD deve ser calculado a partir da mediana e gama, o que pode resultar em erro ou imprecisão. Em segundo lugar, a curva de aprendizagem é muito importante, especialmente para cirurgiões inexperientes, e afeta a curva de treinamento para cirurgia robótica. Como a experiência com sistemas aumenta robóticos, a expectativa natural é que a OT, LOHS, e taxa de transfusão tenderá a diminuir [24]. Finalmente, esta meta-análise foi caracterizado pela heterogeneidade na OT, LOHS, EBL, TLNH, e taxa de conversão, porque era impossível para corresponder às características dos pacientes entre todos os estudos. Além disso, o modelo de efeitos aleatórios teve variação entre estudo em consideração, o que pode ter tido uma influência limitada sobre os resultados.

Em resumo, esta é a primeira meta-análise para comparar três abordagens cirúrgicas convencionais para endometrial câncer (robótico cirurgia, laparoscopia e laparotomia) em relação a OT, complicações LOHS, EBL, transfusões, TLNH e conversões. No geral, o presente estudo mostrou que a cirurgia robótico é um método viável e promissora para o tratamento de cancro do endométrio em comparação tanto com a laparoscopia e laparotomia. Alguns artigos [13], [18], [19], [26] relataram que os custos associados com a cirurgia robótica são mais elevados do que aqueles associados com a cirurgia laparoscópica; No entanto, nós acreditamos que a cirurgia robótico pode ser uma técnica alternativa viável quando os custos são reduzidos robóticos. Não há ensaios clínicos randomizados estavam disponíveis para inclusão neste estudo, o que pode ter influenciado a interpretação dos resultados. ensaios clínicos randomizados devem ser incluídas em futuros estudos para avaliar os seus resultados a longo prazo desta nova tecnologia na área de câncer endometrial.

Informações de Apoio

Checklist S1.

PRISMA Checklist

doi:. 10.1371 /journal.pone.0108361.s001

(DOC)